TPK

Transkript

1 Anemi 13/3/10 Gunnar Birgegård

2 TPK

3 G-CSF TPO TPK EPO

4 Erythropoetiska öar

5 Erythropoetiska öar

6 Blodutstryk

7 Färgat benmärgsutstryk. Förstoring 25 ggr. Var ska man börja??

8 Hematopoes i levern under fostertiden Växlar till benmärgen i sen graviditet Viss hematopoes i levern även hos vuxna

9 Om vi börjar räkna nu.

10

11 så har Du just tillverkat 2 miljoner röda blodkroppar

12 Det är njurarna som känner av syretillståndet och producerar Epo O 2 EPO

13

14 Epo produceras i juxtaglomerulära celler. Hur får dessa signal att producera Epo?

15 The oxygen sensor Normalt Active HIF hydroxylases y HIF-1a unstable, no stable binding To HIF-1 β HIF-1β HIF-1α HIF-1α HIF-1β Nedbrytning Controlled Epo transcription

16 The oxygen sensor Hypoxia Inactive HIF hydroxylases HIF-1β HIF-1α Stable binding Epo transcription VEGF transcription

17 Var verkar Epo? Epo Apoptos BFU-E CFU-E retic (proliferation)

18 3x10 11 nya röda blodkroppar produceras dagligen Åldrande blodkroppar bryts ned och återanvänds livstid 120 dagar Mjält h l b t Mjälte och lever bryter ned 3x10 11 RBC dagligen

19 Tarmen 1-2 mg/dag Användn Användn Benmärg 300 mg ca 300 mg Plasma, ca 3 mg Rbk: 1800 mg Lever mg Avstötta celler mm 1-2 mg/dag Makrofager, 600 mg

20 Kontroll av upptaget Den intestinala ti ferrostaten t avstötning Tarm- absorption villus Enterocyter programmering

21 1. Gårdagens intag mucosa-blocket 2. Förrådens storlek Feabs förråd programmering 3. Erytropoesens behov effektiv e-poes

22 Fe3+ Fe2+ reductase DMT1 Fe2+ Fe2+ Ferroportin Transferrin Fe2+

23 Endocytos Tf-Fe Receptor Endocytic vesicle Coated pit Surgörning löser bindning

24 Benmärgen Blodet Normalt Järnbrist Tf-receptorer

25 Järnproteinerna Ferritin: lagringsmolekyl, innesluter Fe Ferritin AB T f i t t l k l k bi d Transferrin: transportmolekyl, kan binda högst 2 Fe

26 Ferritinmolekylens struktur Lager Ihålighet för järn (Fe 3+ )

27 Ihålighet h för järn Fe3+ Blod Järnet lockas ut av chelerande substanser Exporteras ut ur cellen med hjälp av Ferroportin Fe2+ Fe2+

28 Transferrin: upp till 2 Fe Transport Transferrinmättnaden (Tsat) är ett mått på den funktionella järnpoolen Sänkt Tsat leder till järnsvält hos erythroblasterna Förhöjd Tsat (>50%) leder till järnackumulation. Efter lång tid hemokromatos.

29 Vi repeterar Tarm Blod Celler Blod Absorption Transport via via Enterocyter transferrin DMT1 Export till blod: Ferroportin Cellupptag via Transferrin- receptorn Lagring i ferritin Frigörelse via chelering Transport via transferrin

30 Heme-grupp

31 Järn är nyckeln till framgångsrik erythrocytproduktion

32 Järnproteinmoraset Dcytb Ferritin Hemojuvelin DMT1 Heme carrier protein Transferrinreceptor 1 Hemeoxygenase-1 Transferrinreceptor 2 Hemosiderin Ferroportin Transferrin HFE NTBI Hephaestin Β2-microglobulin ZIP 14 Hepcidin

33 Transferrin receptor 1 Systemreglering DMT1 Transferrin receptor 2 Tarmabsorption Benmärgsupptag Lagring Återanvändning Ferritin Transferrin Hemojuvelin Hemeoxygenase-1 Hephaestin Ferroportin NTBI Transferrinreceptor 1 Transferrinreceptor 2 Hemosiderin Heme carrier protein HFE DMT1 Β2-microglobulin ZIP 14 Dcytb Hepcidin Transferrin Transferrin Ferroportin Hemoxygenas-1

34 Och över alltihopa regerar......hepcidin

35 E t Mucosa-block Erytropoes Järnförråd Hepcidin Ferroportin IRP 1 IRP 2 Hephaestin Ferritin Transferrin DMT-1

36 E t Mucosa-block Erytropoes Järnförråd Hepcidin Kan mätas i serum och urin Ferroportin IRP 1 IRP 2 Hephaestin Ferritin Transferrin DMT-1

37 Vad menas med anemi=blodbrist? Egentligen: - ett lägre blodvärde (Hb) än individen brukar ha Om tidigare Hb är okänt: - Hb under viss gräns (olika för män och kvinnor)

38

39 Blodförluster Hur uppstår anemi? Minskad produktion AB Benmärg Blodkroppssönderfall

40 Klassificering av anemier Anemi Mikrocytär Normocytär Makrocytär Järnbrist Thalassemi Sekundär Hemolytisk B12-brist Folatbrist MDS Hypothyreos Hemolys

41 Hur fastställer man järnbristanemi? MCV lågt S-ferritin lågt Vid tveksamhet: Transferrinmättnad Benmärgsfärgning för järn

42 I prov taget här blir MCV normalt trots Fe-brist senaste 2-3 veckorna Normocyter, r, ordinär Fe-tillgång vid bildningen Hypokroma mikrocyter, Fe-brist vid bildningen

43 I prov taget här blir MCV lågt pga Fe-brist senaste ca 6 veckorna Normocyter, ordinär Fe-tillgång vid bildningen Hypokroma mikrocyter, Fe-brist vid bildningeni

44 Hb Fe stores S-ferritin Tf satur MCV TfR

45 S-Ferritin is the most effective test for iron status Skiljer bäst mellan järnbristanemi och annan anemi Mäter järnförrådens storlek

46 Järnbrist Järnbrist utan blodbrist Blodbrist pga järnbrist Järnförråd Hb

47 Kroniska anemier Benmärgssjukdomar Kronisk hemolys Sekundäranemier Kronisk blödning Malignitet

48 Anemi vid kronisk k sjukdom

49 Hur uppstår ACD? ACD= Anaemia of chronic disease Cytokineffekt Förkortad livslängd lä hos rbk Rubbad järnomsättning

50 ACD Epo- produktion IL6 IL1 TNF-α IF-γ Erythroblastproliferation Störd Fe-omsättning

51 Duodenum 1-2 mg/dag Användn Användn Benmärg 300 mg ca 300 mg Plasma, Tf, ca 3 mg Rbk: 1800 mg Förrådsjärn Leverparenkym mg Avstötta celler mm 1-2 mg/dag Makrofager, RES 600 mg

52 Järnet recirkulerar!! Benmärg 300 mg Plasma, 3 mg Rbk: 30 mg/dag ~2000 mg Makrofager

53 Plasma, Tf-Fe Benmärg 300 mg 30 mg/dag g Makrofager, RES i lever,mjälte, mm 600 mg Rbk: 2000 mg

54 Plasma, Tf-Fe Benmärg 300 mg 30 mg/dag Makrofager, RES 600 mg Rbk: 2000 mg

55 Plasma, Tf-Fe Benmärg 300 mg 30 mg/dag Makrofager Rbk: 2000 mg

56 Transferrin Ferroportin Kroppens enda exportör av intracellulärt järn Makrofager

57 Transferrin Hepcidin Ferroportin - (inflammation) Makrofager

58 Funktionell järnbrist, mekanism Inflammatoriska cytokiner Hepcidin, Ferroportin Fe låses i makrofager Tf-mättn sjunker Erythronet får inget Fe Funktionell järnbrist

59 Funktionell järnbrist Definition: brist på Fe i erythronet trots förekomst av Fe i förråden

60 Diagnos av funktionell järnbrist Låg transferrinmättnad (<20%) Normalt eller högt S-ferritin Ret-B, Ret-He lågt MCV lågt eller normalt Tf-receptor förhöjd Andel hypokroma erythrocyter y förhöjd CHr lågt

61 Diagnos av funktionell järnbrist Låg transferrinmättnad (<20%) Normalt eller högt S-ferritin MCV lågt eller normalt Tf-receptor förhöjd Andel hypokroma erythrocyter förhöjd CHr lågt

62 Endocytos Tf-Fe Receptor Endocytic vesicle Coated pit Surgörning löser bindning

63 Den järn-svältande erythroblasten fångar järn genom att öka uttrycket av transferrinreceptorer på sin yta TfR TfR TfR

64 Löslig Tf-receptor, problem Ca-patienter har nedsatt förmåga att öka produktionen??

65 Diagnos av hemolytisk anemi Hemolyserar patienten? Haptoglobin LD Bilirubin

66 Diagnos av hemolytisk anemi Hemolyserar patienten? Haptoglobin LD Bilirubin Sjunker vid hemolys. Går i botten redan vid måttlig hemolys. Hög sensitivitet, men olämpligt för att avgöra olämpligt för att avgöra hemolysens grad

67 Diagnos av hemolytisk anemi Hemolyserar patienten? Haptoglobin LD Bilirubin Retikulocyter Stiger vid hemolys. Felkällor: annat cellsönderfall Lägre sensitivitet än hapto, men lämpligt för att avgöra hemolysens grad

68 Diagnos av hemolytisk anemi Hemolyserar patienten? Haptoglobin LD Bilirubin Retikulocyter Stiger vid hemolys. Kommer ofta senare än övriga. Nyckfullt

69 Diagnos av hemolytisk anemi Hemolyserar patienten? Haptoglobin LD Bilirubin Retikulocyter Stiger vid hemolys om benmärgen kan svara. Vid hypoproliferativa anemier begränsat värde

70 Diagnos av hemolytisk anemi Vad vill vi ha akut? Haptoglobin LD Bilirubin Retikulocyter Diagnosen ofta ett pussel, därför behövs alla dessa akut

71 Diagnos av hemolytisk anemi DAT Immunhemolytisk Nedsatt osmotisk resistens Annan Mekanisk Hereditär sfärocytos

72 Uppföljning/monitorering av hemolytisk anemi LD Retikulocyter Hb

73 Renal anemi Anemia of chronic disease Cytokineffekt Förkortad rbc-överlevnad Rubbad Fe-omsättning Nedsatt Epo-svar Blodförluster

74 Epo produceras i juxtaglomerulära celler. Hur får dessa signal att producera Epo?

75 Renal anemi Epo-behandlingen en revolution i njursjukvården Tidigare alla transfusionsberoende vid svår njursvikt Ca 90% svarar på Epo

76 Renal anemi Funktionell järnbrist mycket vanlig Moderna vårdprogram innefattar kontinuerlig tillförsel av IV järn Mål-Hb

77 Kombinationen njursvikt-hjärtsvikt mycket vanlig Kombination hjärtsvikt-anemi dubblerar dödligheten Kombination njursvikt hjärtsvikt anemi dubblerar Kombination njursvikt-hjärtsvikt-anemi dubblerar ytterligare en gång

78 Vilka nya analyser kan vi vänta? Andel hypokroma ery CHR Dessa analyser måste bli tillgängliga g g på alla svenska sjukhus snarast!!

79 Vilka nya analyser kan vi vänta? Andel hypokroma ery CHR P-Hepcidin P-ferroportin? P-ceruloplasmin? Genetiskt test för hereditär sfärocytos

80 Tack kför uppmärksamheten!