Enteral nutrition på Mag-tarmmedicinska kliniken

Transkript

1 Innehåll: Vad är enteral nutrition? Snabbguide för enteral nutrition Kalkylera patientens energi- och vätskebehov Olika typer av sondnäringar Att tänka på vid start av sondnäring Förskrivning av sondnäring Åtgärder vid komplikationer Hygienrekommendationer för enteral nutrition Olika typer av sonder Postoperativ skötsel av gastrostomi: Komplikationer vid gastrostomi/jejunostomi: 1

2 Vad är enteral nutrition? Enteral nutrition innebär att näring ges via en sond till magsäck eller tunntarm till patienter som inte kan tillgodose sitt energibehov genom mat och kosttillägg. Alla patienter med en fungerande mag-tarmkanal kan tillgodogöra sig enteral nutrition. Den kan ges enbart eller tillsammans med mat och/eller parenteral nutrition. När näringen ges i magsäck eller tarm istället för intravenöst bibehålls en normal tarmfunktion. Enteral nutrition förhindrar atrofi av tarmvilli i tunntarmsslemhinnan, minskar bakterietillväxten och translokation till blodbanan samt ger positiva effekter på immunsystemet. Snabbguide för enteral nutrition: Enteral nutrition ordineras till patienter som inte tillgodoser energibehovet via mat och kosttillägg. Alla patienter med en fungerande mag-tarmkanal kan tillgodogöra sig enteral nutrition. Den kan ges enbart eller i kombination med mat, kosttillägg och/eller parenteral nutrition. 1. Läkaren beslutar, i samråd med t ex sjuksköterska och dietist, om enteral nutrition ska startas, bedömer vilken tillfartsväg som passar patienten, när start ska ske och planerad tidsperiod med sondnäring. 2. Nasogastrisk sond ska läggas ned av sjuksköterska.(länk till Nasogastrisk sond och sondtillförsel). 3. Remiss för röntgenkontroll skrivs enligt följande mall: Undersökning: Buköversikt. Remisstext: Denna pat har erhållit en nasogastrisk sond på grund av nutritionssvårigheter. Tacksam kontroll av sondens läge, placering i antrum-corpusövergång och sedan dragning av ledare. Frågeställning: Sondläge? Preliminärsvar: Ja Akut: Ja 4. Kontakta dietisten som räknar ut patientens energi-, protein- och vätskebehov, samt ordinerar typ av sondnäring och lämplig upptrappning. Om dietisten inte är i tjänst räknas energi- och vätskebehov ut av ansvarig sjuksköterska (Länk till Kalkylera patientens energioch vätskebehov) och läkare ordinerar sondnäring. 2

3 5. Ordinerad mängd sondnäring dokumenteras på Ordinationslista sondmat samt vätskelista. Dokumentera vilken sort av sondnäring som patienten ska ha i Cosmic. Hänvisa till Ordinationslista sondmat i patientpärmen. 6. Kontrollera att sondnäring, aggregat, sondsprutor och eventuella kopplingsslangar till knappar finns på avdelningen. Finns att beställa i köket. Om behandlingsstart sker polikliniskt förskrivs det av dietist. 7. Informera patient och anhöriga om sondmatning muntligt och skriftligt. Dela ut informationsbroschyr Några råd till dig som får näring via Nasogastrisk sond. Om patienten fått en PEG, se Värt att veta om din gastrostomi. 8. Starta sondmatning med hjälp av Upptrappningsschema sondmat. Använd nutritionspump. Pump finns i avdelningsköket. Extra pumpar lånas ut av MTA tel eller Utförlig instruktionsbok till pumpen finns i kartongen som tillhör pumpen. DVD-skiva om pumpen finns på avd 18 i arbetsrummet i bokhyllan, dokumentsamlaren märkt Nutrition och på magtarmmottagningen. Interaktiv utbildning om sondmatning med pump finns på Tänk på att det är individuellt hur stor mängd sondnäring och hur hög matningshastighet en person tolererar. 9. Låt patienten sitta eller halvsitta (minst 45 vinkel) såväl under matningen, som minuter efter matningen. 10. Var uppmärksam på eventuella problem i samband med sondmatningen. (Länk till Förslag på åtgärder vid komplikationer"). Kontakta dietist vid behov. 11. Om patienten ska fortsätta med sondnäringen efter utskrivning: Kontakta dietist i god tid innan hemgång för förskrivning och uppföljning. Sjuksköterska/undersköterska informerar och instruerar patient och anhöriga om sondmatningen, pumpen mm. Ev ska BUL skrivas till dagvården för byte av sond. Rapportera i aktuella fall över till annan vårdgivare inom primärvård eller kommun. Kalkylera patientens energibehov Beräkna patientens energibehov beroende på hur fysiskt aktiv han/hon är. Utgå från nedanstående kalkylerade energibehov per kilo kroppsvikt och dag: Sängbunden = 25 kcal/kg 3

4 Ej sängbunden = 30 kcal/kg Återuppbyggnad = 35 kcal/kg Korrigera vid behov energibehovet enligt följande: Om BMI < % Om år + 10 % Om > 70 år - 10 % För varje grads temperaturstegring + 10 % Vid övervikt (BMI>25) och fetma (BMI>30) kan den kroppsvikt användas som motsvarar BMI 25, med tillägg av 25 procent av den överskjutande vikten, dvs räkna ut skillnaden mellan patientens vikt och vikten vid BMI 25. Ta 25 % av den vikten och plussa på vikten vid BMI 25, se BMI-sticka. Kalkylera patientens vätskebehov I normala fall beräknas patientens vätskebehov till 30 ml/kg kroppsvikt och dygn. Patienten har ett ökat behov vid extra vätskeförluster tex feber, diarre och kräkningar. Mängden vätska i sondnäring varierar men i genomsnitt motsvarar 1 ml sondnäring 0,8 ml vätska, resten är näring. Alltså är 500 ml sondnäring 400 ml vätska. Olika typer av sondnäringar Sondnäringarna finns i 500 ml Pack/flexibag (plastförpackning) och/eller 1000 ml Pack/flexibag och i 500 ml glasflaskor. Alla sondnäringar är glutenfria och laktosfria eller laktosreducerade (= kliniskt laktosfria). Sondnäringar utan fibrer: Används till patienter med normalt behov av energi och näringsämnen. Använd helst i kombination med fibersondnäring. 1 kcal per ml sondnäring. Ex. Nutrison Sondnäringar med fiber: Används enbart eller i kombination med standardsondnäring och är i de flesta fall förstahandsalternativ. Vissa specialsondnäringar innehåller också fiber. Kan förebygga och behandla förstoppning och diarré. Ex. Nutrison multifiber 4

5 Extra energirika sondnäringar: Kan användas vid högt energibehov och/eller vätskerestriktion. 1,5 kcal per ml sondnäring. Finns med eller utan fiber. Ex. Nutrison energy Proteinrika sondnäringar: Kan användas vid ökat proteinbehov tex vid sårläkning. 1 1,25 kcal per ml sondnäring. Finns med eller utan fiber. Ex. Nutrison protein plus Sondnäringar med lägre energiinnehåll: Kan användas vid lägre energibehov eller vid uppstartning. 0,5 0,75 kcal per ml sondnäring. Finns med eller utan fiber. Ex. Nutrison low energy Specialsondnäringar: Det finns sondnäringar som kan användas vid gallsyra- och fettmalabsorption, nedsatt immunförsvar, diabetes, mjölkproteinallergi o s v. Vissa specialsondnäringar innehåller fiber. Ex. Nutrison advanced peptisorb, Diason, Nutrison soya Kontakta gärna dietist vid tveksamhet om vilken sondnäring patienten ska ha. Upptrappningsschema sondmat med gastrostomi eller nasogastrisk sond Tänk på att det här är ett förslag till startschema. Det kan behöva justeras bla beroende på om patienten ätit vanlig mat eller inte närmaste tiden osv. 5

6 Att tänka på vid start av sondnäring: Kontrollera alltid bäst-före-datum innan användning Kontrollera den nasogastriska sondens läge innan varje matning genom att spruta in lite luft genom sonden och lyssna med stetoskop efter "kurrljud". Starta sondmatningen långsamt för att förebygga komplikationer. Använd nutritionspump, läs under rubriken Snabbguide för enteral nutrition punkt 7. Sonden ska spolas med ml vatten före och efter och gastrostomi enbart efter matning för att inte bli tilltäppta. Sondnäringen ska vara rumstempererad. Det är viktigt att sondnäringen och tillbehören hanteras på ett hygieniskt sätt. Se "Hygienrekommendationer vid enteral nutrition". Hängtid pack/flexibag: 24 tim. Läkemedel som tillförs via sond bör helst vara i form av mixtur. Spola sonden med ml vatten efteråt och mellan varje läkemedel om flera läkemedel administreras efter varandra. Om patienten inte har fått näring via mag-tarmkanalen de senaste 5 dygnen kan man behöva starta långsammare än enligt startschemat. Patienter som tidigare ätit vanlig mat kan ofta starta i en snabbare takt. Vid problem med illamående, diarréer, buksmärta eller andra obehag från buken, reduceras matningshastigheten, för att åter ökas när besvären upphört. Sondnäring med fibrer används som 1:a-handsalternativ. När sondmatningen ska avslutas tänk på att trappa ner samtidigt som patienten börjar äta vanlig mat. Förskrivning av sondnäring 1. Sondnäring, aggregat, ev. kopplingsslangar och sondsprutor förskrivs av dietist (alt läkare). 2. Kostnaden är 800 kr per månad om patienten också äter annan mat, 1600 kr per månad om energibehovet tillgodoses helt med sondnäringen. Patienten får en faktura till hemadressen. 3. Skall patienten ha droppställning? Kontakta respektive vårdcentral. Det finns även möjlighet att låna ryggsäck via dietist. 4. Skall patienten ha nutritionspump? Kontakta MTA, tel eller om patienten ska fortsätta att tillhöra Landstinget. Fyll i låneformulär. Ge en kopia till patienten. Lämnas till dietist. 6

7 Om patienten ska vårdas i kommunen ska personal på boendet/sjukhemmet beställa lånepump från Nordic Service Group, NSG. Tel alternativt maila uppgifter på adress, kontaktperson och telefonnummer till infose@nordicservicegroup.se. OBS att de inte vill ha personuppgifter på patienter. När pumpen ska returneras skickas den till NSG, Storsätragränd 24, 4 tr, Skärholmen. Behöver boendet/sjukhemmet hjälp med hur man sköter pumpen får de kontakta Nutricia, Ninni Wärenstan tel alternativt maila till ninni.warenstam.lofgren@nutricia.se. 5. Tänk på att planera vem som har ansvaret för uppföljning när patienten ska skrivas ut. Förslag på åtgärder vid komplikationer 1. Diarré: Minska tillförselhastigheten - använd gärna pump. Ge rumstempererad sondnäring. Byt eventuellt sondnäring, se "Olika typer av sondnäringar". Följ "Hygienrekommendationer vid enteral nutrition". Gastroenterit kan också ge diarré. Se över medicineringen Brist på fibrer? Antibiotikaanvändning? 2. Illamående: Minska tillförselhastigheten och ev mängden sondnäring. Höj sängens huvudända, minst 45 vinkel. 3. Kräkning: Är allvarligt p g a aspirationsrisken. Minska tillförselhastigheten, alt. gör ett uppehåll. Höj sängens huvudända, minst 45 vinkel. Kontrollera sondens läge, se ovan. 4. Aspiration: Är en allvarlig men ovanlig komplikation. Vid tecken på andnöd avslutas omedelbart matningen och läkare kontaktas. 7

8 Förebygg genom att kontrollera sondens läge, se ovan, samt minska tillförselhastigheten och höj sängens huvudända, minst 45 vinkel. 5. Förstoppning: Byt till mer fiberrik sondnäring och ge mer vätska. Hygienrekommendationer för enteral nutrition Var noga med handdesinfektion/handhygien när sondnäring och aggregat hanteras. Orsak till diarré kan vara dålig handhygien. Sondnäring i pack/flexibag kan ges under 24 timmar vid kontinuerligt flöde. Om uppehåll ska göras i matningen, stäng av pumpen och låt aggregatet hänga kvar i packen/flexibagen. När det är dags att börja efter uppehållet, tryck på Fill Set -knappen på pumpen så fyller den aggregatet med ny näring och den gamla näringen hälls ut. Du kan då ha ett aggregat per pack/flexibag. Det här är ett hygieniskt förfarande enligt tillverkaren eftersom aggregatet hänger där med en luftspalt i droppkammaren och näringen i påsen är inte kontaminerad med bakterier. Skölj igenom sonden med ml kroppsvarmt vatten efter varje matningstillfälle. Återanvänd inte den nasogastriska sonden om den åkt ut. Sonder av polyurethan som vi använder Magtarmmedicinska kliniken kan användas i 6 veckor enligt tillverkarens anvisningar. Sondspruta som används till att ge vatten med sköljs ur efter varje användningstillfälle och lufttorkas på rent underlag. Kopplingslang till knapp sköljs ur med kallt vatten och därefter med varmt vatten efter varje matningstillfälle. Förvaras i ren namnförsedd plastpåse i kylskåp. Byts var eller varannan dag enligt tillverkaren beroende på hur infektionskänslig patienten är och hur ofta de används. Förebygg komplikationer genom att följa dessa anvisningar. Läs mer under rubriken "Förslag på åtgärder vid komplikationer. 8

9 Olika typer av sonder: Nasogastrisk sond (ex. clinifeedingsond) Sätts via näsan ner i magsäcken med hjälp av ledare. Sätts av sjuksköterska eller läkare. Rutiner för nedläggning av sond Länk till Nasogastrisk sond och sondtillförsel. Kontrollera alltid sondläget innan varje matning genom att spruta ner 20 ml luft i sonden. Lyssna samtidigt med stetoskop över magsäcken och det ska då höras ett tydligt kurrljud. Vid tveksamhet om sondläget ska röntgenkontroll utföras. I de fall då patienten matar sig själv via en nasogastrisk sond i hemmet, ska patienten själv lära sig att kontrollera sondläget med stetoskop innan matning. Bör bytas var 4-6:e vecka. Nutritiv gastrostomi Samlingsbegrepp för infarter till magsäcken via bukväggen. PEG, perkutan endoskopisk gastrostomi ( -%20patientinformation% pdf) Witzelfistel, operativt anlagd gastrostomi vid laparatomi. Båda gastrostomierna anläggs av en kirurg Knapp har låg profil som ligger an mot huden och är ett alternativ till gastrostomikateter. Nutritiv jejunostomi Tunn sond som anläggs operativt genom laparatomi via bukväggen in i jejunum. Anläggs vid hinder i distala delen av magsäcken, i övre delen av tunntarmen eller när patienten inte har någon magsäck kvar och behöver enteral nutrition. Katetern är suturerad mot huden för att undvika lägesändring. Om katetern fastnar i något och ev. rubbas så ska sondläget röntgenkontrolleras. 9

10 Jejunostomi som inte används bör spolas dagligen med 50 ml vatten. Referenser: Handbok för hälso- och sjukvård DRF:s referensgrupp i enteral nutrition. Metodbok i enteral nutrition, Nilsson Balknäs U; Bosaeus I; Ellegård L; Rothenburg E. Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg,