Nutritionens betydelse och hur ska vi få det att fungera?

Transkript

1 Nutritionens betydelse och hur ska vi få det att fungera? Emma Lundmark, leg. Dietist Sara Eklöf, specialistsjuksköterska Margareta Knowles, undersköterska Kirurgkliniken Gävle Sjukhus

2 Hippokrates (440 år f.kr) A slender and restricted diet is always dangerous in chronic diseases, and also in acute diseases

3 Hiram Studley JAMA 1936;106: Procentuell viktnedgång är en indikation på kirurgisk risk. > 20 % viktförlust 33 % mortalitet < 20 % viktförlust 4 % mortalitet

4

5 Vad händer med för liten energitillförsel?

6 Patienten ska fasta tills vidare Lagret av glykogen räcker i ca 2 dygn.

7 Sjukdomsrelaterad undernäring

8 Hur lång tid klarar man av att svälta?

9 Nutritionsaspekter inneliggande patienter Ofta gamla patienter Smärta Infektion Malignitet Fasteperioder Bukoperationer - paralys Låg lean-body mass Minskad insulinkänslighet Katabolism Brist på kunskap och rutiner För lite energitillförsel

10 Nutrition och sårläkning

11

12

13 Glukoneogenes = sockerbildning Hur mycket energi ger nedbrytning av 1 kg muskler? 1300 kcal? 2400 kcal? 4000 kcal?

14 Glukoneogenes = sockerbildning Rätt svar: 1300 kcal

15 Medicinska vinster? Sämre sårläkning - bensår, trycksår Nedsatt tolerans mot läkemedel Nedsatt svar på terapi Fler sårrupturer Fler anastomosinsufficienser Ökad infektionskänslighet Fler postoperativa infektioner Ökad fallrisk Minskad muskelkraft Försvårad mobilisering Nedsatt kognitiv funktion Nedsatt mental kraft gnista Försämrad livskvalitet Förkortad överlevnad

16 Nutritionens betydelse förbättrar sårläkning minskar komplikationer vid tex. kirurgi ökar möjligheten till rehabilitering bättre andningskapacitet minskar morbiditet och mortalitet förkortar vårdtiden ökar allmänt välbefinnande m.m., m.m.

17 Europarådet 2003 Riktlinjer för nutritionsbehandling på sjukhus 1. Alla som läggs in på sjukhus SKA screenas med avseende på malnutrition 2. Tecken på malnutrition SKA innebära ytterligare utredning 3. Näringsbehov SKA beräknas 4. Individuell nutritionsplan 5. Dokumentation och rapportering vidare i vårdkedjan

18 Svensk sjukvård hög kvalitet? Ekonomiska resurser Utbyggd läkemedelsförsörjning God teknisk utrustning Kunniga dietister

19 Verkligheten % är undernärda vid intag på sjukhus 2/3 (!) tappar ytterligare vikt under sjukhusvistelsen SoS 2011: Svensk sjukvård lever inte upp till dessa rekommendationer Brister i riktlinjer och i organisation. OBS! Undernäring kostar samhället lika mycket som övervikt och fetma!

20 Verkligheten Låg kunskapsnivå om fördelarna med nutritionsbehandling Oklart VEM som har ansvaret bedöma behov, räkna ut, ordinera, följa upp Stort glapp mellan vad som finns/görs och vad som borde finnas/göras.

21 Icke vetenskaplig ögonblicksbild på kirurgavdelning på Hudiksvalls sjukhus 1 dygn, 30 patienter En patient (3%) fick sitt kaloribehov tillgodosett Underskott på mellan kcal Ofta bara blanka dropp Kritik från narkosen inför operationer

22 Kostnader En UVI på sjukhus kostar $ Malnutrition kostar svensk sjukvård 1 miljard kronor extra Kostnader för undernäring enligt SKL: 15,4-55,4 miljarder kronor för slutenvården i Region Gävleborg.

23 Förebyggande av och behandling vid undernäring (SOSFS 2014:10) 5 Vårdgivaren ska fastställa rutiner för 1. när en patients näringstillstånd ska utredas 2. hur en utredning av näringstillståndet ska göras 6 Vårdgivaren ska vidare fastställa rutiner för 1. hur undernäring ska förebyggas, och 2. hur undernäring ska behandlas

24 Basalbehov (i vila) Vatten 30 ml/kg/d 2000 ml Energi kcal/kg/d 2000 kcal Glukos (minimum) 2 g/kg/d 150 g Kväve 0,1-0,15 g/kg 10 g Natrium 1,2 mmol/kg/d 100 Na Kalium 0,8 mmol/kg/d 60 K

25 Energi Osm Glc(g/L) Kcal/L NaCl/ Ringer Acetat Glucos 2,5% Glucos 5 % Glucos 10% Glucos 20% Trekammarpåse, perifer 1206 ml Trekammarpåse, perifer 1448 ml Trekammarpåse, perifer 1904 ml

26 Energi Osm Glc(g/L) Kcal/L NaCl/ Ringer Acetat Glucos 2,5% Glucos 5 % Glucos 10% Coca Cola Glucos 20% Trekammarpåse, perifer 1206 ml Trekammarpåse, perifer 1448 ml Trekammarpåse, perifer 1904 ml

27 Hur täcker vi patientens energibehov? 1. Vanlig mat, individanpassad 2. Kosttillägg 3. Enteral nutrition (sondnäring) 4. Parenteral nutrition (näringsdropp)

28 Bibehållen energitillförsel

29

30 Nutritionsaspekter inneliggande patienter Ofta gamla patienter Smärta Infektion Malignitet Fasteperioder Bukoperationer - paralys Låg lean-body mass Minskad insulinkänslighet Katabolism Brist på kunskap och rutiner För lite energitillförsel

31 Nutritionsprojektet

32 Projektets olika delar Införa rutiner för att utred nutritionsstatus Rutiner för att behandla och förebygga undernäring Följa nationella riktlinjer och rekommendationer

33 Projektets olika delar forts Nutritionsteam på avdelning Representanter från nutritionsteamen bildar ett länsövergripande nutritionsråd. Information och utbildning av all berörd personal Tydliggöra roller och ansvar Utvärdering av projektet

34 Förr Vikt? Patienten vägde 80 kg när han mönstrade för 70 år sedan. Vi screenar ju i Senior Alert?! Dokumentation: Äter bra/dåligt, normalkost, fastar, får äta. Rond: Påtalar problem, läkaren vill avvakta.

35 Nytt arbetssätt Alla patienter riskbedöms (SKL) inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset som bedöms ha risk för undernäring utreds ska ges förebyggande och behandlande åtgärder ska få sin situation och insatta åtgärder dokumenterade

36 Nytt arbetssätt ansvarsförskjutning från läkare till dietist och sjuksköterska åtgärder följs upp kontinuerligt nutritionsepikris dvs. 30 kcal + 30 ml vätska/kg/dygn Kontinuerliga nutritionsutbildningar

37 Nutritionskortet För inneliggande vuxna patienter Vätske- samt nutritionsbehov Dag 1, 2 och 3+ 3st viktkategorier (40-60kg, 60-80kg, >80kg) Välnärd/något undernärd/uppenbart undernärd Enteral nutrition/parenteral nutrition

38 Nutritionskortet rutinen i fickan

39

40

41

42

43 Sjuksköterskan Utför nutritionsstatusbedömning vid inskrivning av patient. (inom 24h från ankomst till sjukhus) Identifierar risk för undernäring. Följer nutritionskortet Ansvarar för uppstart och genomförande av nutritionsbehandling. Följer upp kalori och vätskeregistrering

44 Nutritionsbedömning vid inskrivning 1. Ofrivillig viktförlust? 2. Kan du äta som vanligt? Tex. aptitlöshet, tugg- och sväljproblem, motoriska funktionsnedsättningar. 3. Längd, vikt, BMI. BMI <20 (under 70år). BMI < 22 (över 70år). Risk(!) för undernäring föreligger om patienten har en eller flera av dessa riskfaktorer.

45 Sjuksköterskan Kontaktar dietist direkt angående patienter bedömda som undernärda eller med risk för undernäring. Kan själv ordinera parenteral nutrition. Detta för att inte förlora tid i väntan på nästa rond. Parenteral nutrition insatt av sjuksköterska signeras av läkare i samband med rond. Tar standardprover (lab) vid TPN utan läkares ordination.

46 Sjuksköterskan Sätter clinifeedingsond efter eget beslut alternativt efter ordination från läkare eller dietist. Skriver röntgenremiss för kontroll av clinifeedingsond-läget innan sonden börjar användas. Kan starta enteral nutrition utifrån generella uppstartningsscheman

47 Undersköterskan Vikt, längd och BMI på alla patienter vid inskrivning. Vätske- och kaloriregistrering på alla riskpatienter (allas ansvar). Optimerar måltidssituationen för varje enskild patient. Ansvarar efter delegering för fortsatt tillförsel av enteral nutrition via pump, bolusspruta eller gravitationsaggregat. Överrapporterar från skift till skift hur patienten ligger till nutritionsmässigt.

48 Undersköterskan Ansvarar för mellanmål E-kost som standard (vid behov A- eller SNR-kost) E-kost A-kost SNR E-kost A-kost SNR Vid nedsatt aptit Allmän kost för sjuka För friska sjuka

49 Dokumentation Längd och vikt Hur mycket har de ätit? Näringsdryck? Huvudmål, mellanmål?

50 Ny kalori och vätskelista

51 Undersköterskan Ansvarar för mellanmål. Tänk på att det finns olika alternativ!

52 Läkarens uppgift på akuten Tar ställning till om patienten behöver fasta eller ej. Beslutar om patienten kan följa klinikens nutritionsrutiner (Nutritionskortet Dag 1-3). Saknas beslut följs klinikens riktlinjer Om inte - gör en individuell ordination av vätska och energi.

53 Läkarens uppgift på ronden Avläser gårdagens vätske- och energibalans. Signerar gårdagsdygnets vätske- och nutritionsprodukter. Beslutar om patienten kan följa klinikens nutritionsrutiner.

54 Dietisten Då: Vem? Nu: 0,75 tjänst på avdelningen, en i teamet.

55 Dietisten Nutritionsbedömer riskpatienter inom 3 dagar på avdelning. Icke riskpatienter längre vårdtider? Nutritionsdiagnos och nutritionsordination Hur ska pat. få i sig det han/hon behöver? Upprättar nutritionsplan i samråd med patient och ev. närstående. Ordinerar kosttillägg samt byte av kost vid behov.

56 Dietisten Ordinerar enteral nutrition (sort och mängd). Rekommenderar parenteral nutrition (ordineras av läkare). Följer upp viktutveckling och kaloriintag. Nutritionsronder

57 Dietisten Kontaktar vid behov annan yrkeskompetens angående nutritionsfrågor, t.ex. logoped, arbetsterapeut, tandhygienist. Skriver nutritionsepikris vid behov av vidare nutritionsbehandling efter utskrivning eller där betydande nutritionsinsatser genomförts. Förskriver sondnäring och näringsdryck i samband med hemgång.

58 Finns det tillfällen vi inte behöver/bör följa riktlinjerna? Små tunna damer som aldrig äter mer än 2 rån med ost till lunch på sitt eget boende Kraftigt överviktiga patienter har väl en del att ta utav När vi tror att patienten endast har kort tid kvar i livet

59 Terminal vård Läkaranteckning i patientjournalen 4 sökord: Beslutat av, beslut giltigt till, brytpunktssamtal, samråd patient/anhörig.

60 Verktyg Nya kalori- och vätskelistor Nutritionskort Rutin för nutritionsrond Lathund för kalori- och vätskeregistrering Kalorimeter för att beräkna energibehov BCM-mätare för att beräkna kroppsammansättning

61 Refeeding syndrom Gravt undernärda patienter Snabb viktuppgång Takykardi, förhöjd temperatur Låga nivåer av magnesium, kalium och fosfat

62 Tidigare: Aktuellt: Patientfall: Kvinna, -41 Hypertoni. Ledbesvär. Obesitas. Buksmärtor och nedsatt AT sen 1 månad Kräks dagligen, Diarré 4-5 ggr/dag Ej kunnat äta sista tiden, Albumin 27 In akut med BT 105/88, puls 90, Krea 400 Subfebril, Trött, Slut Normalvikt 96 kg Längd 165 cm Idealvikt = Längd cm 105 = 60 kg Energibehov 30 kcal x 60 kg = 1800 kcal

63 Patientfall: Kvinna, -41 Vätskebalans

64 ml Patientfall: Kvinna, -41 Vätskebalans Väska in Basalbehov Vätskebalans Dag

65 Patientfall: Kvinna, -41 Energibalans

66 kcal Patientfall: Kvinna, -41 Energibalans Energibalans reellt Energi Behov Balans Dag

67 Patientfall: Kvinna, -41 Önskvärd energibalans

68 Patientfall: Kvinna, -41 Önskvärd energibalans Energibalans reellt Energibalans idealt

69 Utvärdering av projektet Journalgranskning 1gång/månad (sedan september 2014) Kontrollerar om nutritionsbedömning är gjord vid inskrivning samt om åtgärder satts in vid risk för malnutrition. Delrapport: maj 2015 och januari 2016 Slutrapport i Augusti 2016.

70 Mål: Att väga patienter vid inskrivning 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Gävle Hudik

71 Mål: Att screena alla patienter 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Gävle Hudik

72 Andel i riskzon för undernäring 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Gävle Hudik

73 Mål: Alla riskpatienter ska ha en nutritionsplan 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Gävle Hudik

74 Mål: Alla ska få sina energi- och näringsbehov tillgodosedda 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Gävle Hudik 30% 20% 10% 0%

75 Framtiden? Parallellpilotavdelningar Andra avdelningar har anammat arbetssättet men vi har inte råd med ökade dietistresurser Även en liten förbättring är en vinst!

76 Teamarbete Kom ihåg att detta är ett teamarbete! För att nå ända upp behövs vi alla!