Del sidor. 26 poäng

Transkript

1 11 sidor. 26 poäng 62-årig kvinna, tidigare väsentligen frisk, kommer in till akuten med lågt sittande vänstersidiga buksmärtor. Hon har en anamnes på colon irritable men i övrigt mag-tarmfrisk. Hon har feber på 38,5 och ömmar ganska distinkt i vänster fossa. 1.1 Vad kan det vara för diagnos patienten har och vilka differentialdiagnostiska funderingar har du? ( 3 p) Sida 1 av 12

2 vänster fossa. Diagnostiska övervägande är gynekologiska sjukdomar, problem från urinvägarna men du tolkar att detta är divertikulit och du baserar din tolkning på det status patenten har. 2.1 Vilka prover vill du ta? Ange bara det/de prov du kan ha nytta av omedelbart (1p) Sida 2 av 12

3 vänster fossa, som du tolkar vara en divertikulit. Patienten har ett CRP på 153 vilket styrker din diagnos. 3.1 Sannolikheten att patienten har en divertikulit förutsätter att patienten har divertiklar. Hur stor sannolikhet är det att just en 62 årig patient har divertiklar? (1p) 3.2 Kan du konfirmera din misstanke om divertikulit på något bättre sätt? (1 p) Sida 3 av 12

4 vänster fossa, som du tolkar vara en divertikulit. CRP 153. Ungefär 60 % av alla i 60-års ålder har divertiklar. För att skärpa diagnosen gjordes en datortomografi (CT) som visade en klar divertikulit utan perforation. 4.1 Patienten har således en divertikulit som inte har perforerat och hon har ett status och har 38,5 i feber. Vad är behandlingsrutin idag avseende sjukhusvård och antibiotika? Motivera ditt svar! (3p) Sida 4 av 12

5 vänster fossa, som du tolkar vara en divertikulit, CRP 153 och en akut CT konfirmerar detta. Ingen perforation kunde påvisas. Inläggning och fasta ±antibiotika beroende på motivering för detta eftersom rutinerna skiljer mellan olika sjukhus. Mycket talar dock för att det räcker med att fasta patienten ett dygn och det kan man lika gärna göra hemma som på sjukhus. Tillägget av antibiotika även vid poliklinisk behandling ifrågasätts och just nu görs vid vissa sjukhus en studie där patienter randomiseras till antibiotika eller inte vid lindrig till måttlig divertikulit och poliklinisk behandling, som denna patient har. 5.1 Patienten lades in och vårdades ett dygn på sjukhus. Fick inte någon antibiotika. Kunde skrivas ut feberfri och mådde bra. Finns det skäl till att göra någon ytterligare utredning? (1p) Sida 5 av 12

6 vänster fossa, som du tolkar vara en divertikulit, CRP 153 och en akut CT konfirmerar detta. Ingen perforation kunde påvisas. Patienten fick ingen antibiotika. Åkte hem efter en dags sjukhusvård. Patienten blev rektoskoperad och man gjorde en colonröntgen/ct-kolon (coloskopi är också tänkbart) och man fann en normal colon men ett flertal divertiklar. 6.1 Patienten släpptes därefter men kommer tillbaka vid 70-års ålder och har ånyo likartade symptom. Akut gör du nu samma utredning och finner på en CT att det ser ut som en divertikulit men tarmen är litet förtjockad precis i övergången mellan descendens och sigma. Vad blir din slutsats av detta CT fynd? (1p) Sida 6 av 12

7 vänster fossa, som du tolkar vara en divertikulit, CRP 153 och en akut CT konfirmerar detta. Ingen perforation kunde påvisas. Patienten randomiserades fick ingen antibiotika. Åkte hem efter en dags sjukhusvård. Efter genomgången divertikulit måste alla patienter kolonutredas, vilket gjordes även här och visade enbart ett flertal divertiklar i sigmoideum. Patienten släpptes därefter men kommer tillbaka vid 70-års ålder och har ånyo likartade symptom. Akut gör du nu samma utredning och finner på en CT att det ser ut som en divertikulit men tarmen är litet förtjockad precis i övergången mellan descendens och sigma. På misstanke om malignitet gjordes en coloskopi och vi fann en cancer i vänster colon precis på den plats som angavs av CT, dvs vid övergången descendens- sigmoideum. 7.1 Patienten kommer åter till mottagningen efter detta skopifynd och vad blir din planering inför en operation? Vad behöver göras mer? Hur skall patienten opereras?(3 p) Sida 7 av 12

8 vänster fossa, som du tolkar vara en divertikulit, CRP 153 och en akut CT konfirmerar detta. Ingen perforation kunde påvisas. Patienten fick ingen antibiotika. Åkte hem efter en dags sjukhusvård. Efter genomgången divertikulit måste alla patienter kolonutredas, vilket gjordes även här och visade enbart ett flertal divertiklar i sigmoideum. Patienten kommer åter i 70-års ålder och har likartad symptombild. Akut gör du nu samma utredning och finner på en CT en divertikulit men tarmen är mer förtjockad denna gång precis i övergången mellan descendens, och vid en efterföljande koloskopi vi fann en cancer i vänster precis där CT angav, dvs vid övergången descendens sigmoideum. Patienten informeras om att vi planerar vänstersidig hemicolektomi. Hon metastasutreds preoperativt med CT thorax och buk och dessa ser fina ut. Efter 2 v kommer svaret från patologen 8.1 En viktig del för den fortsatta handläggningen av en patient med coloncancer är svaret från den histopatologiska undersökningen. Vad skall ingå i ett sådant svar? (3p) 8.2 Ett adenocarcinom, som det här rör sig om har olika beståndsdelar. Vilka olika delar ingår i en sådan tumör? (2p) 8.3 Onkologerna överväger att insätta behandling med anti-egfr Vilken molekylärpatologisk undersökning skall göras innan en sådan behandling påbörjas och vilken teknik kan användas. (2p) Sida 8 av 12

9 Patienten kommer åter i 70-års ålder och har likartad symptombild. Akut gör du nu samma utredning och finner på en CT en divertikulit men tarmen är mer förtjockad denna gång precis i övergången mellan descendens, och vid en efterföljande koloskopi vi fann en cancer i vänster precis där CT angav, dvs vid övergången descendens sigmoideum. Preoperativ metastasutredning u.a. Vänstersidig hemicolektomi görs. Postoperativt glatt förlopp. Det som ska ingå i den histopatologiska bedömningen: minimum är Grad (grading), stadium (staging) enligt TNM och radikalitetsbedömning. (som det görs här också kärl och nervinväxt - behövs inte för full poäng) Ett adenocarcinom innehåller tumörceller, stroma, nybildade kärl (angiogenes), och inflammatoriska celler. Man gör undersökning av mutationer i K-Ras - genen. PCR - används - (även sekvensering kan användas) PAD visar en tumör i stadium T3N2M Vad gör du nu? (1p) Sida 9 av 12

10 Patienten kommer åter i 70-års ålder och har likartad symptombild. Akut gör du nu samma utredning och finner på en CT en divertikulit men tarmen är mer förtjockad denna gång precis i övergången mellan descendens, och vid en efterföljande koloskopi vi fann en cancer i vänster precis där CT angav, dvs vid övergången descendens sigmoideum. Preoperativ metastasutredning u.a. Vänstersidig hemicolektomi görs. Postoperativt glatt förlopp. PAD visar en tumör i stadium T3N2M0. Du informerar patienten om att vi rekommenderar adjuvant cytostatika och skriver remiss till onkologen Hur länge får patienten adjuvant cytostatika? (1 p) Sida 10 av 12

11 Patienten kommer åter i 70-års ålder och har likartad symptombild. Akut gör du nu samma utredning och finner på en CT en divertikulit men tarmen är mer förtjockad denna gång precis i övergången mellan descendens, och vid en efterföljande koloskopi vi fann en cancer i vänster precis där CT angav, dvs vid övergången descendens sigmoideum. Preoperativ metastasutredning u.a. Vänstersidig hemicolektomi görs. Postoperativt glatt förlopp. PAD visar en tumör i stadium T3N2M0, dvs, Stadium III varför patienten erbjöds cytostatika som hon tackade ja till. Behandlingen ges under 6 månader Hur ofta skall vi följa denna patent och vad skall vi göra vid varje kontroll? Motivera ditt svar. (3 p) Sida 11 av 12

12 Patienten kommer åter i 70-års ålder och har likartad symptombild. Akut gör du nu samma utredning och finner på en CT en divertikulit men tarmen är mer förtjockad denna gång precis i övergången mellan descendens, och vid en efterföljande koloskopi vi fann en cancer i vänster precis där CT angav, dvs vid övergången descendens sigmoideum. Preoperativ metastasutredning u.a. Vänstersidig hemicolektomi görs. Postoperativt glatt förlopp. PAD visar en tumör i stadium T3N2M0, dvs, Stadium III varför patienten erbjöds cytostatika som hon tackade ja till. Hon fick 6 månaders Xelox -behandling, (Xeloda + oxaliplatin) och överstod detta väl. Risken för denna dam är ju metastasering till lever och lunga. Dessa kan man ofta operera med god chans till bot. Därför bör vi kontrollera dessa två lokaler postoperativt. Det finns ingen riktig koncensus om hur ofta dessa patienter skall följas. Praxis i Sverige har varit att kontrollera lever och lunga efter 1 år och 3 år. Det finns propåer om att man kanske skall följa dem oftare. Därför randomiserades denna patient i en studie (COLOFOL) där hon hamnade i den intensiva armen med kontroll av lunga och lever var 6:te månad upp till tre år. I den andra armen följs dom enligt svensk praxis. Dessutom finns det en risk för denna dam att få en ny cancer i colon. Därför planeras en koloskopi om 5 år. Tack för ditt svar. Lycka till i forsättningen. Jocke Sida 12 av 12