Läkemedelsupptag vid mag-tarmsjukdom och efter gastric bypass operation. Jäv. Steg i absorptionen. 1) Läkemedlet sönderdelas

Transkript

1 Läkemedelsupptag vid mag-tarmsjukdom och efter gastric bypass operation Eva Wikström Jonsson överläkare, docent Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset Jäv Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset tillhandahåller plasmakoncentrationsmätningar av läkemedel Steg i absorptionen 1) Läkemedlet sönderdelas Blandning i magsäcken 2) Läkemedlet löser sig Baser är laddade i sur omgivning Syror är laddade i basisk omgivning Läkemedlet löser sig lättare enligt ovan, men Oladdade molekyler diffunderar lättare pka = det ph vid vilken andelen syra som avgivit H + är lika stor som andelen som behållit H + 3) Magsäcken tömmer sig 1

2 Effekter av sjukdom i magtarmkanalen Vanliga tillstånd kanske ger den största påverkan! Kräkning Diarré Aklorhydri Kan påverka absorptionshastigheten Påverkar sannolikt inte absorptionsgraden Svagt basiska läkemedel löses bäst i sur miljö Ex. ketokonazol Svagt sura läkemedel löses bättre vid högre ph Påverkad joniseringsgrad Större andel ojoniserad ökad permeabilitet Syra-instabila läkemedel Ex. erytromycin, digoxin Enteric coating belagda med polymerer som har ph-beroende löslighet (löses t.ex. vid ph >5) Celiaki Snabbare magsäckstömning Ökat intraluminalt ph Minskad absorptionsyta Minskad enterohepatisk cirkulation Ökad tarmväggspermeabilitet Minskad läkemedelsmetabolism i tarmen 2

3 Inflammatorisk tarmsjukdom Lägre ph i inflammerade tarmavsnitt? Malabsorption? Minskad absorptionsyta Ökad absorption? Skadad slemhinna kan ge ökad permeabilitet Fler tillstånd Kort tarm Status post obesitaskirurgi Fetmakirurgi i Sverige ca operationer Ca 6000 patienter årligen 2016 Operationsmetoder: Gastric bypass (vanligast) Sleeve resection (gastric sleeve) snabbast ökande Duodenal switch 3

4 Förändringar i magsäcken Olika effekter på olika läkemedel. ph i magsäcken stiger vanligen från 1-3 till ca 5 Basiska läkemedel blir i lägre grad joniserade Blandningen i magsäcken kan minska Mixtur/krossning kan fungera bättre Magsäckstömning Sleeve snabb > duodenal switch ~normal > RYGB Tarmen Frisk tunntarm i genomsnitt 575 cm Hög reservkapacitet Duodenum, terminala ileum påverkar mest Intestinal adaptation? Hypertrofi ger viss ökning av absorptionsyta på sikt? Ileum övertar lättare jejunumfunktion än tvärtom Ileum-resektion ökar passagehastigheten pga ileum normalt långsammare än jejunum Ändrad tarmflora Förändringar i tarmen Minskad absorptionsyta initialt Minskade CYP-enzymer och transportörer CYP 3A4, CYP 2C19, P-gp, UGT, Förändrad enterohepatisk cirkulation Minskad transittid 4

5 Hur påverkas läkemedlet i tarmen? Läkemedelsspecifika effekter Beredningar med långsam absorption kan påverkas mer Undvik helst läkemedel med modifierad frisättning Enteric coating, sustained release, depotberedningar Lipofila läkemedel kan påverkas mer ex. tyroxin Mer beroende av gallsalter för absorption Enterohepatisk recirkulation kan påverkas Atorvastatin Snabb effekt 3-8 v CYP 3 A4 metabolism Långsiktigt 2 år Intestinal adaptation Effekter av viktnedgång? Jakobsen GS et al. Surg Endosc 2013; 27(6): NSAID Svaga syror Ökad jonisering och upplösning i mer basisk miljö Ökad risk för ulcerationer (direkt) ffa i anastomosen Dessutom verkningsmekanism som bidrar till ulcusutv. 5

6 När mäta plasmakoncentration? Vedertaget terapeutiskt koncentrationsintervall Smalt terapeutiskt fönster Kliniska metoder för utvärdering av biverkningar/effekt saknas Terapisvikt kan inte tolereras ex. immunosuppression hos transplanterade Tag provet vid koncentrationsjämvikt och som dalvärde Sammanfattning Uppföljning viktigt! Olika effekt av olika sjukdomar/kirurgiska metoder Olika effekt på olika läkemedel Undvik lm med modifierad frisättning efter obesitaskirurgi Monitorera effekter och biverkningar Plasmakoncentrationsmätningar om tillämpligt 6