Studiehandledning specialvecka gastroenterologihepatologi

Transkript

1 Studiehandledning specialvecka gastroenterologihepatologi SS under internmedicinkursen INNEHÅLL En veckas verksamhetsförlagd utbildning Gruppundervisning Auskultation på endoskopienhet och mottagning Principschema (se separat dokument): måndag introduktionsföreläsningar för hela gruppen, presentation av avdelningen, utdelning av arbetsmaterial; tisdag torsdag: gruppvis verksamhetsförlagd utbildning på endoskopienhet, mottagning eller avdelning samt ett par seminarier/föreläsningar. Övning på simulerade patientfall. Fredag: genomgång utdelade patientfall/förhör samt undervisningsrond på avdelningen. LÄRANDEMÅL För godkänt skall du som student kunna: Kunskap och förståelse Beskriva och förklara huvuddragen av magtarmkanalens och leverns normala funktion på organism, organ och cellnivå. Beskriva och förklara de vanligaste störningarna i magtarmkanalens och leverns funktion, inklusive förklaringsmodeller (patofysiologi) och behandlingsprinciper. Beskriva och förklara utredningsprinciper och differentialdiagnostik vid oklara buksmärtor, misstanke om gastrointestinal blödning, diarréutredning, avvikelser i leverprover, samt utredning av ascites och icterus. Indikationer för endoskopi. Principer för behandling vid matstrupsinflammation, dyspepsi, ulcussjukdom, celiaki, mikroskopisk kolit samt inflammatorisk tarmsjukdom. Principer för utredning och behandling av leversjukdomar inkluderande autoimmun hepatit, primär biliär cirrhos, primär skleroserande kolangit, hemokromatos, leversteatos/nash Principer för handläggning och behandling av alkoholleversjukdom

2 Kännedom om komplikationer vid portal hypertension och levercirrhos, samt behandling av dessa. Färdighet och förmåga Redogöra för och beskriva/diskutera anamnesuppgifter och statusfynd samt formulera en koncis problembeskrivning (preliminärbedömning) och handlingsplan vid vanligt förekommande typer av gastrointestinal sjukdom och leversjukdom. Utföra fysikalisk undersökning med inriktning mot magtarmkanalens sjukdomar inkluderande bukpalpation med bedömning av ev. ascites. Kunna bedöma allvarlighetsgrad vid nyupptäckt leversjukdom och känna igen de vanligaste indirekta tecknen på kronisk leversjukdom. Ha kännedom om hur buktappning (laparoscentes) och leverbiopsi går till. Värderingsförmåga och förhållningssätt Identifiera och med patient diskutera principerna för handläggning av funktionella magbesvär. Informera och med patient diskutera grunddragen i patogenes och förväntat förlopp vid kroniska magtarmsjukdomar som refluxsjukdom, celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom och kronisk leversjukdom (cirrhos). Litteratur: Obligatorisk litteratur Asplund, Berglund, Lindgren, Lindholm: Internmedicin, avsnittet om Mag tarmkanalens sjukdomar. Referenslitteratur Nyhlin och medförfattare: Medicinsk gastroenterologi Olsson: Praktisk hepatologi

3 Core curriculum, esofagus-magsäck-tarm 1. Nedre esofagussfinktern: reflux utan eller med esofagit Mkt vanligt, typsymptom sura uppstötningar, halsbränna, bröstsmärtor. Svarar alltid på syrahämning. Preparatval beroende på symptomgrad och symptommönster. Vid esofagit eller vid svåra besvär utan esofagit långtidsbehandling med protonpumpshämmare Vid lätta besvär symptomstyrd behandling. Aktuella läkemedel: antacida, histamin H2 blockare, protonpumpshämmare. 2. Magsäcken: ulcussjukdomen Orsakas huvudsakligen av Helicobacter pylori infektion eller NSAID bruk. Såren sitter i antrum/distala corpus eller i duodenalbulben Hp orsakade sår behandlas med Hp eradikering, NSAID orsakade sår med utsättning + syrahämning. Obs! Ofta svårt diagnosticera ulcus utan gastroskopi. Vad gäller ventrikelsår omöjligt utesluta maligna sår, därför endoskopibaserad handläggning och uppföljning till läkning. Vanligaste orsaken till oklara buksmärtor/illamående är funktionella magbesvär (funktionell dyspepsi), inte ulcussjukdom! De flesta patienterna med Hp infektion får aldrig något magsår. Därför olämpligt med blindbehandling utan dokumenterad sårsjukdom. 3. Tunntarmen: celiaki och Mb Crohn Celiaki är en i Sverige mkt vanlig sjukdom (ca 1% av befolkningen). Symptomen ofta ospecifika (hos barn failure to thrive, diarréer, hos vuxna diffusa magbesvär, järnbristanemi, B12 folsyrebrist). Diagnos: duodenalbiopsi Mb Crohn är en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom som angriper hela tarmväggen (transmural inflammation). Engagerar oftast terminala ileum, kan även ge segmentell inflammation i kolon eller engagera andra delar av tunntarmen. Ger systeminflammatoriskt påslag (högt CRP, SR, lågt albumin). Behandlas med antiinflammatoriska läkemedel (steroider under skov, azatioprin). Obehandlad sjukdom ger ofta fibros som kräver operation. Tänk på Mb Crohn vid oklar feber, buksmärtor/diarréer, smärtor hö fossa! 4. Kolon: ulcerös kolit, mikroskopisk kolit Ulcerös kolit relativt vanligt, ca 0.5% av befolkningen

4 Går i skov med mellanliggande remissioner. Engagerar alltid åtminstone rektum men hos vissa patienter även vänstersidig kolit eller totalkolit. Typiska symptom med blodiga diarréer, inte så mkt systempåverkan vid lokaliserad kolit. Svåra skov av totalkolit kan kräva akutoperation! Behandlas med immunsupprimerande behandling (cortison för att stoppa skov, 5 ASA/azatioprin för att förhindra recidiv, i svåra fall biologiska läkemedel. Patienter som ej svarar på läkemedelsbehandling får ofta genomgå kolektomi. I normalfallet en snäll och behandlingsbar sjukdom med normal förväntad livslängd. Cancerrisk efter ca ett decennium, därför kontrollprogram för totalkoliterna. Mikroskopiska koliter relativt vanlig och behandlingsbar orsak till kroniska svåra diarrébesvär. Mekanismen okänd. Kollagen kolit svarar på budesonid (entocort). I många fall associerat med gallsaltmalabsorption. Drabbar oftast äldre kvinnor. 5. Funktionella magtarmbesvär: Mkt vanligt, upp till 20% av befolkningen Vid dominerande övre magbesvär kallar man det funktionell dyspepsi, vid nedre magbesvär irritabel tarm. Mekanismen oklar, troligen någon typ av visceral hyperalgesi som påverkar centrala projektioner av sensoriska signaler från magtarmkanalen. I typiska fall kan man ställa diagnos på anamnesen. Vid diarrébesvär krävs koloskopi för att utesluta diarrésjukdom. Vid övre buksmärtor ofta gastroskopi/hp test för att utesluta ulcussjukdom. Debuterar ytterst sällan hos äldre dessa skall i normalfallet utredas Godartat tillstånd som behandlas symptomatiskt och med livsstilsförändringar. Svåra fall remitteras med fördel till specialist för fyllig patientinformation (trygghetsskapande).

5 Core curriculum, lever Levern är ett tyst organ, och kan därför debutera med sjukdom efter lång asymtomatisk period, ibland många år. Detta innebär att utredning av patologiska leverprover är en vanlig problematik. Vanligaste leversymtomen är initialt bukobehag, illamående, klåda, trötthet och hepatomegali, och följs allteftersom av ikterus, ascites, leverencefalopati. Svår leversjukdom kännetecknas av encefalopati, ikterus, sepsis, njursvikt och blödande esofagusvaricer. Indelning av leversjukdom kan ofta göras enligt om bilden är hepatocellulär eller kolestatisk, ibland blandbild där inget av systemen överväger helt. Bland de leversjukdomar som vanligen ger en hepatocellulär skada återfinns Alkoholleverskada ASAT>ALAT Leversteatos, NAFLD/ NASH ALAT>ASAT nu vanligaste orsaken i världen till förhöjda leverprover, stark association med metabola syndromet Autoimmun hepatit kvinnor>män, alla åldrar, behandlas med immundämpande medel under lång tid Virushepatiter Celiaki Hemokromatos Hereditär autosom reccessiv, Järninlagring i lever, pancreas, hjärta Läkemedelsskada Vanligt! Dålig prognos om ej paracetamol, där antidot finns. Cirrhos Kan gå asymptomatiskt länge, med diskreta labfynd, men kan senare ge komplikationer och leder då obehandlat till döden inom 1 4 år. Andra medicinska sjukdomar som cirkulationssvikt, thyreoidearubbningar, Addison, jättecellsarterit Ovanligt men viktigt: Wilsons sjukdom, genmutation som gör att Cu ansamlas i lever o CNS. levercirrhos Kolestatisk bild ses ofta vid Koledokuskonkrement, insjuknande med smärtor, ikterus, Malignitet i lever, gallvägar Primär biliär cirrhos, autoimmun sjukdom med övervikt för kvinnor Primär scleroserande kolangit med övervikt för patienter med inflammatorisk tarmsjukdom En del läkemedelsskador som tex. flukloxacillin, Hyperthyreos, diabetes och blandbild kännetecknar ffa Läkemedelsskada, även vissa örtpreparat och hälskostmedel, men här ses också de ovanstående diagnoserna ibland. Kronisk leversjukdom med levercirrhos kompliceras av

6 leverencefalopati (ammoniumjon, EEG) esofagusvaricer, primärprofylax vid ej blödning: oselektiv betablockad, vid blödning ligering ascites Tappa vid spänd ascites, annars diuretikabehandling, spironolakton hepatorenalt syndrom, förr ofta det terminala, kan nu behandlas med vasopressinanalog hepatocellulär cancer, en del leverdiagnoser övervakas därför regelbundet med ultraljud lever för tidig upptäckt.