Levercirros. David Andersson Gastroenheten Danderyds sjukhus

Transkript

1 Levercirros David Andersson Gastroenheten Danderyds sjukhus

2 Vad är cirros? Fibrosomvandling av leverparenkymet till följd av kronisk cellskada. Cytokiner aktiverar stellatceller som transformeras till myofibroblaster och bildar kollagen, vilket balanseras av en samtidig nedbrytning av det normala parenkymet. Fibros indelas i stadium I IV, där stadium IV är cirros. Vid behandlingsbara sjukdomar kan fibrosomvandlingen till stor del vara reversibel.

3 Vad är cirros? I takt med fibrosomvandlingen förlorar levern mer och mer av sin funktion, vilket slutligen leder till leversvikt.

4 Orsaker till cirros Kronisk toxisk leverpåverkan Alkoholinducerad leversjukdom, ofta alkohol steatohepatit (ASH) Vissa läkemedel Kronisk viral hepatit Kronisk hepatit B Kronisk hepatit C Autoimmun leversjukdom Autoimmun hepatit Primär biliär cirros Primär skleroserande kolangit Metabol leversjukdom Non alkohol steato hepatit (NASH) Hereditär hemokromatos Alfa 1 antitrypsinbrist Wilsons sjukdom Cirkulatorisk påverkan Budd Chiaris syndrom (levervenstrombos) Kronisk högersidig hjärtsvikt Okänd Kryptogen

5 Viktigt att särskilja Etyllevercirros Alkoholhepatit Kronisk sjukdom med episoder av försämring = symptom, dekompensation Akut tillstånd med ikterus i en frisk eller cirrotisk lever

6 Viktigt att särskilja II Akut leversvikt (ALF, FHF), akut sviktande leverfunktion hos en tidigare leverfrisk person Acute on chronic liver failure: när en redan sjuk lever akut försämras

7 Alkoholmissbruk i Sverige 3 % av kvinnor, 6 % av män alkoholberoende Dubbelt så många riskkonsumtion Ingen säker gräns Gram etyl/dag > 50 g ökar risk levercirros lägre nivå kvinnor >20 g Långvarig konsumtion > 8 år % utvecklar cirros

8 Alkoholnyckel Stor stark 20 g Glas vin 15 g Drink 15 g Flaska vin 70 g Flaska sprit 250 g Man < 250 g/vecka Kvinna < 175 g /vecka Standard units Volym x % pint = 2 units Stort glas vin 2 units Man < 4 units Kvinna < 3 units

9 Riskfaktorer Kvinnligt kön Kontinental konsumtion Metabolt syndrom Malnutrition Kronisk hep B+C

10 Symtom Kompenserad: Inga symtom, trötthet Ev spiders, palmarerytem Dekompenserad (dvs symptomgivande) Ascites Encefalopati Ikterus Blödningar (ffa GI)

11 Ascites

12 Ikterus Bi >50 g/l

13 Spiders, palmarerytem

14 Målet med cirrosvård Alkoholmissbruk skall upphöra Minska dödlighet i komplikation Minska dödlighet i HCC (alla cirrotiker skall ingå i surveillanceprogram så länge de är lämpliga för någon form av HCC behandling) Selektera för transplantation

15 Utredning Noggrann anamnes, spec alkohol Leverutredningspaket och PEth Status Radiologi ULJ, DT buk Gastroskopi

16 Utredning ULJ fokalitet, portavenstrombos, cirrosbild, ascites Gastroskopi Varicer, hypertensiv gastropati Har man en tydlig bild med klinisk dekompensation, cirrosbild på UL/CT, gastroskopiska tecken till portahypertension och överensstämmande lab behövs ingen leverbiopsi

17 Portal hypertension Fibrosomvandling leder så småningom till ökat tryck i portakretsloppet, vilket i sin tur leder till Esofagusvaricer/PHG Ascites (se nedan) Bidrar till encefalopati (kväverikt blod shuntas förbi levern) Mjältförstoring och sekundär trombocytopeni

18 Koagulopati Vid manifest cirros har man i stort sett alltid ett spontant förhöjt PK <1,5, vilket avspeglar sviktande syntesförmåga = nedsatt leverfunktion Kan ibland vara det enda labmässiga fyndet ( utbränd lever )

19 Koagulopati Obs att förhöjt PK vid levercirros inte nödvändigtvis innebär en ökad blödningsrisk, då ett stort antal andra koagulationsparametrar samtidigt är upp eller nedreglerade Sannolikt är cirrotiker snarare mer trombosbenägna än leverfriska patienter Blödande esofagusvaricer beror i första hand på portal hypertension snarare än blödningsbenägenhet

20 Dekompensation Utlösande faktor? Infektion Pågående missbruk Olämpligt läkemedel

21 Infektion skall alltid uteslutas vid dekompensation Pneumoni SBP Sepsis status, lungrtg, odling tappning, odling blododling UVI urinodling OBS att infektioner vid cirros ofta är ganska symptomfattiga

22 Dekompensation Encefalopati Koagulopati Portal hypertension Varicer Ascites

23 Encefalopati Grad 0 4 Grad 1 koncentrationssvårigheter, trötthet, sömnsvårigheter Grad 2 slöhet, förvirring, flapping Grad 3 somnolens, smärtreaktion Grad 4 komatös

24 Encefalopati I normala fall metaboliseras 80 90% av kväveinnehållande föreningar från tarmen i levern Vid encefalopati har levern nedsatt förmåga att metabolisera dessa föreningar, alt attde shuntas förbi levern pga portal hypertension Leder till ökade ammoniumnivåer i blodbanan > t ex ökade glutaminnivåer, hjärnödem mm. Exakt mekanism fortarande okänd, och ammoniumnivåer i blod korrelerar inte alltid med encefalopati

25 Utlösande faktor Förstoppning Blod i tarmarna Infektion Elektrolytrubbning kaliumbrist, zinkbrist Intorkning Olämpligt läkemedel OBS var alltid mycket restriktiv med bensodiazepiner och andra sedativa till cirrotiker!!!

26 Behandling Laktulos 30 ml var annan timme till avföring Lavemang om ej vaken pat, alt via v sond om intuberad pat Flagyl om dålig effekt i akuta skedet Ev BCAA, Rifaximin (Xifaxan) Mål 2 avföringar per dag Rita 5 uddig stjärna, namnteckning

27 Blödande varicer Hematemes eller melena med cirkulationspåverkan, oftast IVA fall Stabilisering med vätska måltryck 100, blodtrf mål Hb , Glypressin iv 2 mg x 6 Alltid antibiotika 7 dagar Claforan/ciproxin Gastroskopi akut efter initial stabilisering

28 Gastroskopi Ligering i första hand, alt stent el Sengstakensond om det inte går att åtgärda endoskopiskt Fundusvaricer Histoacryl Glypressin trappas ut inom 5 dygn Kontroll 2 3 veckor om stabilt Blödningsprofylax Inderal i lugnt skede

29

30 Varicer Små varicer endast propranolol och kontroll 1/år Stora varicer blödning ligaturprogram och propranolol TIPSS om ej minskning efter ligaturprogram ej blödning propranolol och kontroll 6 mån

31 Ascites

32 Ascites Förstagångsascites: Diagnostisk tappning med lpk albumin, cytologi och TB SAAG (serum ascites albumin gradient) S Alb Asc Alb > 11 transudat (vanligtvis cirros, men kan också vara t ex högerkammarsvikt), kan lite slarvigt uttryckas som en passiv diffusion ut i bukhålan < 11 exsudat (t ex peritoneal carcinos, ovarialcancer, TB), av en aktiv utsöndring, och därför också högre i proteinhalt

33 Ascites vid cirros Oftast sekundärt till portal hypertension, vilket leder till frisättning av vasodilatatorer, bl a NO (kväveoxid) som ger arteriell vasodilatation i splanknikusartärerna och systemkretsloppet Detta leder till en kompensatorisk frisättning av vasokonstriktorer från renin angiotensinsystemet och det sympatiska nervsystemet samt ökade nivåer av antidiuretiskt hormon (ADH). Resultatet blir retention av salt och vatten som bidrar till ascitesutveckling och i slutstadiet utspädnings hyponatremi och hepatorenalt syndrom Försök aldrig substituera lågt Na hos en cirrotiker! Det leder bara till ännu mer ascites.

34 Ascites Spironolakton mg per dygn Furix mg per dygn Avlastande laparocentes om spänd, symptomgivande ascites trots diuretika Vätskekarens om Na < 130 (utspädningshyponatremi) Refraktär ascites med täta tappningar TIPSS gynnsam effekt 70%

35 Spontan Bakteriell Peritonit Skall alltid misstänkas vid oklar infektion hos cirrotiker Ger inte symptom som vid akut buk Är anledningen till att man inte vill låta ascitesdrän sitta kvar mer än absolut max ett dygn, helst kortare. Def: Ascites poly > 0,25 x 10*9 E coli, Klebsiella, A streptococc Förstahandsbehandling Ciproxin 500 mg x 2 i en vecka

36 Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPSS) Skapar en förbindelse mellan portavenen och levervenen, och avlastar portatrycket Används framförallt vid varixblödning och refraktär ascites Nackdel: görs endast på ett fåtal ställen och ökar risken för encefalopati

37 Hepatorenalt syndrom Vid avancerad cirros, ALF, alkoholhepatit Mycket dålig prognos Tros bero på dilaterade splanchnicuskärlvilket i sin tur leder till en kompensatorisk vasokonstriktion i njurcirkulationen Är en rent hypoxisk njurpåverkan, och skall definitionsmässigt inte ha någon primär njurpåverkan som proteinuri, histologiska förändringar etc

38 Hepatorenalt syndrom HRS typ 1 snabbt progredierande HRS typ 2 utvecklas mer långsamt Förstahandsbehandling är Glypressin + Albumin, dock bör man se det som en överbryggande behandling till t ex levertransplantation, om man inte haren potentiellt botbar åkomma

39 Child Pugh MELD