Levercancer vid kronisk hepatit Övervakning, utredning och behandling

Transkript

1 Infektionsvårmötet 24 maj 2013 Levercancer vid kronisk hepatit Övervakning, utredning och behandling Per Stål, överläkare, hepatolog, Gastrocentrum Medicin, KUS Antti Oksanen, överläkare, hepatolog, Gastrocentrum Medicin, KUS Magnus Rizell, överläkare, kirurg, Transplantationscentrum, SU Ann-Sofi Duberg, överläkare, Infektionskliniken, USÖ

2 Programpunkter Inledning kl Ann-Sofi Duberg Surveillance för HCC kl (20 min) Per Stål Utredning vid misstänkt HCC kl (25 min) Antti Oksanen HCC-behandling, kirurgi, RF kl (20 min) Magnus Rizell HCC-behandling, TACE, Nexavar kl (10 min) Per Stål Nationellt vårdprogram, register kl (15 min) Magnus Rizell Paneldiskussion kl Frågor, fallbeskrivningar

3 Varför HCC på infektionsmöte? Kronisk hepatit B och C orsakar >80% av HCC i världen Sverige 2000-talet: Hepatit C har orsakat c:a 10% av HCC Men c:a 30% av HCC hos patienter <60 år Hepatit B har orsakat c:a 3% av HCC Ökande antal HCC ses på Infektionsklinikerna Nytt vårdprogram Levercancerregister

4 Levercancer i Sverige C:a /år i Sverige (enligt cancerregistret) 19% yngre än 60 år HCV-infekterade med HCC 2000-talet: 50-60/år 57% yngre än 60 år : c:a 100/år HBV-infekterade med HCC 2000-talet: per år 70% yngre än 60 år 12% yngre än 40 år

5 9000 Hepatit C anmälningar, födelseår och kön 8000 men women

6 Diagnostiserad HCV-prevalens år 2006 dvs levande med HCV-diagnos 0,4% av hela befolkningen 0,3% av åringar 0,5% av åringar 1,0% av åringar 0,7% av åringar 0,2% av åringar <0,1% av 70+

7 Relativ risk för levercancer bland HCV-infekterade i Sverige, jämförelse med normalbefolkningen (SIR) Table 2. Standardized incidence ratios (SIR) for primary liver cancer in 36,126 individuals notified with HCV- but no HBV-infection. Duration of HCV-infection Observation time (person years) Observed Expected* SI R 95% CI <10 27, , , , , , Total 246, *The expected number of cases was calculated using age, sex and calendar year specific incidence rates from the Swedish Cancer Registry. Strauss et al. JVH 2008; 15: Ref

8 HCC och HCV-infektion i Sverige 7% risk för levercancer inom 40 år m. HCV Medelålder vid HCC: 60 år Tid HCV smitta cancer c:a 29 år 90% verifierad HCC Strauss et al. JVH 2008; 15: Ref

9 HCV och HCC: Prognos för år 2016 baserat på antal HCV-anmälningar, % dödsfall och cancerincidens* per åldersgrupp år År 2006 (kända siffror) År 2016 (prognos) levande med HCV-diagnos C:a C:a Varav ålder: år 8795 (26%) (30%) Varav ålder: >60 år 3200 (9%) (26%) HCV och levercancer *Cancerincidens enligt cancerregistret

10 6000 Hepatit B anmälningar, födelseår medianår: 1967, >80% födda i högendemiska länder 5000 HBV-anmälda

11 Relativ risk för levercancer bland HBV-infekterade i Sverige, jämförelse med normalbefolkningen (SIR) Davidsdottir L. ScJGastro, 2010; 45:

12 HCC och kronisk HBV-infektion i Sverige 10% risk för levercancer ( lifetime risk ) Medianålder vid HCC: 54 år Tid HBV smitta cancer, median 54 år >90% verifierad HCC Davidsdottir L. ScJGastro, 2010; 45:

13 Programpunkter Surveillance för HCC kl (20 min) Per Stål Utredning vid misstänkt HCC kl (25 min) Antti Oksanen HCC-behandling, kirurgi, RF kl (20 min) Magnus Rizell HCC-behandling, TACE, Nexavar kl (10 min) Per Stål Nationellt vårdprogram, register kl (15 min) Magnus Rizell Paneldiskussion kl Frågor, fallbeskrivningar

14 Fallbeskrivning: 68-årig man med kronisk hepatit C Född i Sverige, alkohol 70- och 80-talet HCV gt 1a, cirros känd sen 1993 IFN beh 1993; IFN+RBV 1999, non-responder Diabetes mellitus typ 2 Surveillance (u-ljud) var 9:e månad under flera år : 3 månaders vårdtid urosepsis+eftervård, förvirring, encefalopati?? ordinarie u-ljudssurveillance: 1,5 cm förändring, Dynamisk CT och kontrastförstärkt u-ljud: misstanke HCC 1,7 cm bedömd hepatologen, leverkonferens, Child A (6) Child B (7) Kirurgi ej aktuell, ev begränsad åtgärd Bl.a. pga annan sjukdom med kognitiv påverkan

15 Funderingar: Vilka gränser för behandling av HCC finns? Tumörens utbredning Ålder? Andra sjukdomar? Missbruk? Compliance? När ska surveillance avbrytas? Förutsättningar för övervakning (surveillance)? Ska upptäckt av HCC leda till kurativ behandling? Bedömning i multidisciplinära team Hur organisera på mindre sjukhus? Vilka patienter? Är det fel att punktera/biopsera för diagnos?

16 Fallbeskrivning: 55-årig kvinna med kronisk hepatit C HCV gt 1a sen ungdomen, beh 2003 och 2008, respons-relaps 2008 fibrosstadium : U-ljud: förändring 2,5 cm susp HCC, utreds hepatologen Väntelista för transplantation Får HCV-behandling men avslutas efter 4v pga transplantation Donator med HCV-infektion Nu, drygt två år senare: Recidivfri avseende HCC HCV-recidiv inflammationsgrad 2-3, fibrosstadium 2-3 Planeras ny HCV-behandling med peg-ifn + RBV

17 Funderingar: HCV-positiv donator till patient med hepatit C? HCV-behandling inför transplantation? HCV-behandling efter transplantation? Nya HCV-läkemedel Finns anledning att vänta med behandling?

18 Fallbeskrivning: 40-årig man med kronisk hepatit B Bakgrund: Född i Mellanöstern, syskon med levercancer HBV-DNA IU/ml (HBsAg+, HBeAg-, anti-hbe+) Cirrhos Baraclude HBV-DNA ej detekterbart Surveillance: U-ljud var 6:e månad ( , , , ) Pat uteblev hösten 2011, ny remiss skrevs : Nytillkommen 19 mm förändring vä leverlob kompletterande us rekommenderades, remiss skrevs, misstolkades som ny remiss för surveillance om 6 månader : Buksmärtor och feber. CT buk: Fyra leverförändringar upp till 23 mm : transplantationsutredning: Progress, 5 HCC förändr, Child B cirros Utanför UCSF kriterierna accepteras ej för levertransplantation

19 Funderingar: Risk vid kronisk HBV-infektion Man Hereditet Cirros Men: Endast c:a 40 år! Låga virusnivåer! Behandling med god effekt! Hur få ett fungerande system för surveillance? Alltid kombinerat med återbesök? Kallelsesystem via röntgen? Andra förslag