Hur minimeras Hepatit B- smitta från mor till barn? Ann Söderström Smittskyddsläkare

Transkript

1 Hur minimeras Hepatit B- smitta från mor till barn? Ann Söderström Smittskyddsläkare

2 Risk för överföring av Hepatit B Utan profylax Upp till 90 % risk om mor HBeAg pos < 20 % risk om mor anti-hbeag pos Med standardprofylax 5-10 % risk om mor HBeAg pos < 1 % risk om mor anti-hbe pos Om smitta överförs till barnet 90% kronisk hepatit

3 Postpartumprofylax till fullgångna barn Fullgånget barn fött av moder med kronisk hepatit B skall ha postexpositionsprofylax snarast efter förlossningen. Vaccin och hepatit B-immunglobulin ges intramuskulärt anterolateralt i låret i olika extremiteter. Om modern är HBeAg-positiv Hepatit B-immunglobulin: 1 ml* i.m. samt Vaccin: Engerix 10 µg /0,5 ml i.m. Vaccin ges med ytterligare tre doser efter en, två och tolv månader, alternativt efter två och sex veckor samt tolv månader (Rekommendationsgrad A). Om modern är HBeAg-negativ Vaccin: Engerix 10 µg /0,5 ml i.m. Vaccin ges med ytterligare tre doser efter en, två och tolv månader, alternativt efter två och sex veckor samt tolv månader (Rekommendationsgrad A). Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Hepatit B 2007

4 Uppföljning ser lite olika ut i landet frågor till landets Smittskyddsenheter 2008 Allmän screening sedan 2005 Gravid HBsAg pos kvinna remitteras till infektionsklinik Uppskattningsvis runt 500 graviditeter där moder är HBsAg positiv per år i Sverige Andel HBeAg positiva (10% uppgift bara från Sthlm och Gbg) Barnen kontrolleras vid mån ålder Kontroll sker på infektionsmottagning, barnmottagning eller BVC

5 Hur många smittas trots profylax? Svårt att se samlad statistik på uppföljning antal vaccinerade och smittade trots profylax. Flera olika aktörer inget samlat register över vilka som vaccinerats och kontrollerats Statistik från SMI men då bara anmälda fall. Vet inte hur många vi missar i uppföljning

6 Anmälda fall som mor-barn smitta och smittland Sverige fall 2 ej fått vaccin 7 uppgift om profylax saknas i anmälan Övriga fått profylax Data från Smittskyddsinstitutet

7 Varför sker smittöverföring trots profylax? Höga HBV-DNA nivåer hos modern som inte neutraliseras av givet immunglobulin 30% av barn till mödrar med HBV-DNA > kopior/ml kroniska bärare del Canho et al 14% (3/21) av barn till HBeAg + mammor blev kroniska bärare. Alla HBV-DNA >10 9 kopior/ml - Söderström et al Intrauterin infektion

8 Lamivudine under graviditet små studier 8 gravida HBV-DNA 1.2 x 10 9 kopior/ml Lamivudine 150 mg x1 from vecka 34, 1/8 barn HBsAg+ (12.5%) jämfört med historiska kontroller 7/24 (28%). Van Zonnenweld et al gravida med pågående Lamivudine beh 12 HBeAg + Inget barn HBsAg + vid 12 mån ålder Su et al 2004

9 RCT - Xu et al, J of Viral Hep 2009 Mamma Barn 125 mammor HBV-DNA >10 9 kopior/ml 3 olika grupper I Lamivudine 100 mg from v 32 Vaccin + HBIg HBsAg status vid 12 mån hos barnet II Placebo Vaccin + HBIg III Lamivudine 100 mg from v 32 Vaccin

10 RCT - Xu et al, J of Viral Hep 2009 I (Lam) 18 % (10/56) 6% (3/49) p=0.014 p=0.368 II (placebo) 39 % (23/59) 12% (5/41) Men många drop-outs (13% resp 31%) dessa räknades som failures. Om räknar bort dessa ingen signifikant skillnad

11 Profylax till högviremiska mammor? HBeAg positiva mammor Vid vilken HBV-DNA nivå? När ska man starta under graviditeten? När ska man avsluta behandlingen? Risk för reaktivering efter avslutad behandling? Säkerhetsaspekter? Vilket preparat?

12 Förslag till profylax hur? Om HBV-DNA > 8.2 log IU/mL (> 9 log kopior/ml) överväg profylax HBV-DNA hos HBeAg-positiva mammor ligger stabilt under graviditet) Profylax from vecka 32 hinner sänka HBV-DNA tillräckligt före förlossning, mest använt i studier hittills Sluta vid partus amning, avvakta behandling hos mamman till senare Risk för flare efter avslutad behandling - övervaka ökning av aminotransferaser vanlig post partum även utan antiviral behandling under graviditet. 36% reaktiverade utan och 62% efter behandling under graviditet - sällan några kliniska symtom (Ter Borg et al)

13 Förslag till profylax vad? Lamivudine Kategori B:3 mest prövat hos gravida Resistensutveckling upprepade graviditeter ökad risk? Tenofovir Kategori B:1 Givet till gravida ingen ökad risk (Antiretroviral pregnancy registry website - apregistry.com) Telbivudine Kategori B:1

14 Allmän barnvaccination Bästa sättet att förhindra fortsatt vertikal transmission är att gravida kvinnor inte bär på virus >160 länder vaccinerar inom det allmänna barnvaccinationsprogrammet Sverige fortsätter vaccinera riskgrupper hur många blir vaccinerade?

15 Allmän barnvaccination mot Hepatit B Det börjar bli dags att fatta beslut eller vem är det som tagit alla beslut som fattas?