Jenny Stenkvist Hepatit A-E. Grundkursen nov Jenny Stenkvist, bitr smittskyddsläkare Smittskydd Stockholm

Transkript

1 Hepatit A-E Grundkursen nov 2015, bitr smittskyddsläkare Smittskydd Stockholm

2 Världshepatitdagen (28/7) 2013: WHO uppmanar regeringar att agera mot hepatit

3 Världshepatitdagen 2014 (WHO) Think again about this silent killer

4 Världshepatitdagen 2015 (WHO) Prevent hepatitis: Act now

5

6 Global burden of disease HIV/AIDS: 1.6 million deaths/year Hepatitis: 1.4 million deaths/year Tuberculosis: 1.3 million deaths/year Malaria: deaths/year Source: WHA resolution 67.6 (24 of May 2014)

7 Hepatit A-E Olika virus, olika inkub-tid och riskgrupper A, E : tarmsmittor (via vatten och mat eller person-person), läker alltid ut B, D och C: blodsmittor, kan bli kroniska Vaccin finns mot hepatit A och B (OBS! Kostnadsfritt för personer som injicerar och MSM). Viktigt HAV-vaccinera barn vid resa till föräldrars hemländer! Behandling kan bota kronisk hepatit C och ibland minska risk för levercirrhos/cancer vid hepatit B remittera till infektion för bedömning!

8 Virala hepatiter - översikt Hep A Hep B Hep C Hep D Hep E virologi Picorna Hepadna Hepaci defekt Calici-likn smittväg riskgrupp fekal-oral (personperson) resenärer (i-v missbr) blod vertikal sex migranter i-v missbr blod (vertikal, sex) i-v missbr blodtrans blod migranter i-v missbr fekal-oral (ffa via vatten) resenärer Inkub-tid 2-6 veckor 2-6 mån 1-3 mån 3-6 veckor 3-9 veckor kronisk nej ja ja ja nej (nja) vaccin ja ja nej nej (Bvaccin!) nej (?) Fall / år i Sverige a: 100 k: a: 100 k: 2000? 0-10

9 Akut hepatit symtom Inledande fas: allmän sjukdomskänsla trötthet illamående, aptitlöshet nässelutslag (ffa hep B) feber (ffa hep A) ledvärk klåda

10 Gul fas vid akut hepatit Gula ögonvitor, gul hud, mörk urin, ljus avföring Hepatit A: 75% blir gula Hepatit B: 50% Hepatit C: 15% Yngre (barn) oftare utan symtom Måste ta prov för att veta vilken det är (A,B,C)! Akutsvar! Ring oss vid misstanke! Kan behövas snar post-expositionsprofylax.

11 Hepatit A Tarmsmitta (via vatten och mat eller personperson) Läker alltid ut Akut hepatit A handläggs inom primärvården Vaccin finns mot hepatit A och B (OBS! Kostnadsfritt för personer som injicerar och MSM). Viktigt hepatit A -vaccinera barn inför resa till föräldrars ursprungsländer!

12 Tolkning av hepatit A-provsvar IgM positiv = akut hepatit A. IgM negativ och IgG positiv: immun (pga genomgången infektion eller vaccination) Beställ både IgM och IgG vid misstanke om akut hepatit A (Vid ev immunitetskontroll: beställ enbart IgG)

13 Smittspårning hepatit A Akut märk proverna! Ring oss! Inhemsk eller utlands-smitta? Själv varit utomlands? Närstående nyligen varit utomlands? Riskyrke (eget/närståendes)? Förskola? (se smittskyddsblad) Hushållskontakter och ev ytterligare närkontakter provtas (akutmärk!) och ges hepatit A vaccin (Vaqta) alt gammaglobulin som postexpositionsprofylax (PEP) utan att provsvar inväntas. Smittsamhet: 2 veckor före till 1 vecka efter icterusdebut

14 Hepatit E Tarmsmitta (via vatten och mat), inkubationstid 3-9 veckor Genotyp miljoner fall/år globalt 1/3 av världens befolkning har serologiska tecken till genomgången infektion Orsakar dödsfall/år (gravida riskgrupp) Sporadiska fall i Europa och USA (genotyp 3) zoonos (grisar, vildsvin, hjortar) Diagnos: HEV-serologi, HEV-RNA

15 Kronisk hepatit B HBsAg pos > 6 månader I världen lever c:a 240 miljoner med hepatit B Orsakar ca dödsfall/år I Sverige: ca personer (<0.5%) Framförallt migranter från länder där hepatit B är vanligt (Asien, Afrika) Smittade som barn, av modern eller av andra barn Oftast en livslång infektion

16 WHOs HBV guidelines 2015

17 Hepatit B serologi-svar Markörer Tolkning HBsAg pos, Anti-HBc IgM pos HBsAg pos, Anti-HBc IgG pos Anti-HBc IgG pos, anti-hbs pos HBsAg neg, anti-hbs pos Anti-HBs pos Akut infektion Kronisk infektion Utläkt/genomgången infektion (har inte hepatit B) Antingen genomgången infektion eller vaccinerad. (har inte hepatit B, behöver inte vaccineras) Vaccinerad

18 Hepatit B - vad är problemet? Enstaka kan få en allvarlig akut hepatit B! Risk utveckla kronisk infektion (> 6 månader): Nyfödda: 90%, Vuxna: <5% Oftast inga symtom av kronisk infektion men ändå mycket smittsamma (barn, tonåringar, unga vuxna) Risk för skrumplever, leversvikt och levercancer på lång sikt (ca 20-30% utvecklar detta) Finns behandling som kan kontrollera infektionen men inte bota Obs kan reaktiveras vid immunosuppression

19 Långtidskomplikationer till hepatit B (och C) Vätska i buken (ascites) Blodiga kräkningar från åderbråck i matstrupen (esofagusvaricier) Förvirring (encephalopati) Infektioner Levercancer (hepatocellulär cancer: HCC)

20 Hur visar sig skrumplever (cirrhos)? Ofta inga symtom alls Trötthet Kan ha tecken såsom: Spiders, palmarerythem Kemlab: omvänd kvot ASAT>ALAT Trombocyter sjunker (<150) Lågt albumin, stigande INR och bilirubin-ökning (gulsot) : sena tecken För att veta - måste göra en undersökning! Fibroscan bra

21 Kronisk hepatit B behöver regelbundna kontroller (ca 1 gång /år) Vid varje besök: förnyad smittskyddsinfo och vid behov ny smittspårning Mäter: HBV-DNA, anti-hbe, HBsAg kvantifiering. Kollar hur levern mår (transar, INR, tpk, alb + ev Fibroscan). Allt fler behandlas (livslång tabl-beh och/eller 1 år interferon) Behandling botar inte, men kan minska risken för skrumplever/levercancer Remittera till infektion för bedömning (även om tidigare känd)

22 Hepatit B barn och ungdom From 1 januari 2013 erbjuds alla spädbarn hepatit B vaccination i barnvaccinationsprogrammet i Stockholm Barn (födda 2005 eller senare) till föräldrar från medel- och hög-endemiska länder rekommenderas hepatit B- vaccination Inför förskoleplacering (barn < 6 år) vaccination av barn och personal. Informera ungdomar med hepatit B om smittsamhet och vaccination av partners inför sexdebut

23 Smittspårning hepatit B Provta nuvarande familj (partner + barn) samt om möjligt ursprungsfamilj (mor, far, syskon) : HBs-Ag, anti-hbc/hbc- Ak och anti-hbs/hbs-ak. Familjemedlemmar/partners som är negativa i alla dessa prover ska vaccineras mot hepatit B kostnadsfritt (vaccin beställes hos GSK vaccin tel , kundnr: ) Om pos anti-hbs och anti-hbc = genomgången hepatit B, behöver inte vaccineras (har EJ sjukdomen) Om enbart anti-hbs positiv= är redan vaccinerad Om HBsAg positiv: har också hepatit B!

24 Smittskyddsblad ett för läkaren, ett för patienten. Flera språk.

25 Hepatit D Defekt virus, kan bara förekomma tillsammans med hepatit B (HBsAg) Co-infektion: ökad risk för leversvikt i det akuta stadiet Super-infektion: de flesta blir kroniska. Ökad risk för leverkomplikationer. Diagnos: anti-hdv (på infektionskliniken: HDV-RNA) Alla med kronisk hepatit B bör provtas för hepatit D!

26 Kronisk hepatit C miljoner infekterade globalt (ca 2.8% prevalens) dödsfall årligen C:a personer i Sverige ( %) De flesta är födda på 50- och 60-talet Missbruk (delade nålar) vanligaste smittvägen (minst 70%) Även blodtransfusion före 1992 i Sverige I låginkomstländer är det fortfarande vanligt med smitta via sjukvård

27 Hepatit C global prevalens 2010 (Lavanchy, CMI 2011)

28 Överväg hepatit C-test för: Personer som injicerar Personer som tidigare injicerat, även enstaka gånger Personer intagna i kriminalvården Personer som kan ha fått blodtransfusion (t.ex. hjärtoperation eller neonatal-vård som barn, cancervård, trauma, gyn-operationer, förlossningar med blodförlust) Sexpartner till personer med hepatit C, barn till kvinnor med hepatit C Personer som har en annan blodsmitta (hepatit B, HIV) Personer som har förhöjda transaminaser (ASAT/ALAT) Personer med gulsot (icterus), skrumplever eller levercancer

29 Hur testar man för hepatit C? Anti-HCV (= antikroppar mot hepatit C) Visar bara att personen har träffat på viruset någon gång. Kan vara nuvarande eller en tidigare infektion som nu är borta. HCV-RNA eller HCV antigen/ag (= själva viruset) Visar att någon bär på viruset nu. Betyder oftast att man har en kronisk infektion. (Viruslab går numera vidare med en analys av HCV-RNA om anti- HCV är positivt)

30 Tolkning av hepatit C-provsvar Hepatit C: anti-hcv pos, HCV-RNA positiv: personen har hepatit C Hepatit C: anti-hcv pos, HCV-RNA negativ: genomgången hepatit C, personen har INTE en aktuell infektion. Vid misstanke om nylig (senaste året) hepatit C- infektion eller förhöjda transaminaser upprepa prov för HCV-RNA efter 6 månader för att vara helt säker på att den är genomgången/utläkt

31 Hepatit C vad är problemet? Akut hepatit C oftast utan symtom (bara 15% blir gula) De flesta får en kronisk infektion (> 6 mån) Oftast symtomfria även vid kronisk infektion Risk för skrumplever, leversvikt och levercancer efter års infektion Finns inget vaccin, men en behandling som kan bota infektionen!

32 Naturalförlopp av hepatit C virus (HCV) infektion (från WHO hepatitis C guidelines 2014)

33 Dagens Medicin

34 Hepatit C går att behandla bort!

35 Ny hepatit C behandling Tidigare behandling: 50-80% utläkning på 6-12 månader 2014: bättre behandling bättre svar (>90% läker ut), kortare behandlingstid (3 månader), färre biverkningar, enbart tabletter 2015: patienter med viss påverkan på levern eller skrumplever (F2-4) rekommenderas behandling Remittera ALLA till infektionskliniken för att ta reda på hur levern mår (Fibroscan, oftast ej biopsi)

36 Vad gör jag om min patient har hepatit C? Informera om sjukdomen, smittvägar och att det finns behandling Ge förhållningsregler. Använd gärna smittskyddsbladen Smittskyddsanmälan smittväg, att fått förhållningsregler, om remitterats Smittspåra (se separat bild)

37 Vad gör jag om min patient har hepatit C? Ge råd om/hjälp till att dra ned på/sluta med alkohol och cannabis Provta för hepatit A, B och HIV Vaccinera mot hepatit A och B Leverskada? Kontroll 1 gång/ år (klinik, kemlab: ALAT/ASAT, INR, alb, tpk ). Cirrhos? Dekompenserad? Remiss till infektionskliniken för att ta reda på hur levern mår och ta ställning till behandling Vid allvarliga långtidskomplikationer (dekompenserad levercirrhos) : remiss till gastromedicinsk klinik Om cirrhos: HCC screening med ultraljud, gastroskopi

38 Smittspårning hepatit C Erbjud aktuell partner provtagning (anti-hcv) Om kvinnlig patient med hepatit C som har fött barn: provta barnen för hepatit C (anti- HCV) Efterhör möjlig smittkälla och tidpunkt för smitta (t.ex. blodtransfusion, delade nålar etc) Om akut hepatit C provta kontakter 1-3 månader före symtomdebut

39 Repetition: testa mer + gör följade vid aktuell hepatit-infektion Informera patienten Ge förhållningsregler (smittskyddsblad: patientblad för respektive sjukdom) Smittskyddsanmäl i SmiNet (vid akut hepatit: ring!) Smittspåra (provta + ev vaccinera kontakter) Remittera (ej hepatit A) Ev: anmäl till smittskyddsläkaren om patienten inte har gått att nå för information om diagnos eller utsätter andra för smittrisk, eller om kontakt inte kommer för provtagning

40 Anmälan av person som ska lämna prov eller utsätter andra för risk

41 Incident/tillbud/oönskad händelse Blod har kommit i kontakt med: Slemhinna Sårig hud Stuckit/skurit genom huden Smittskydd Västra Götaland

42 Hur gör man vid tillbud? Tvätta och sprita utsatt hud Skölj ögon med ögondusch, koksaltlösning eller vatten Kontakta företagshälsovård för provtagning och hepatit B snabbvaccination eller påfyllnadsdos samt uppföljande provtagning Om index är HIV positiv person: sök infektionsakuten Profylax med HIV-läkemedel (1 månad) ska ges < 2 tim (<36!) Det tar tre månader att säkert veta att man inte smittats Rapportera till arbetsledare Ev prov på smittkällan (= index) med medgivande. Akutsvar.

43 Praktisk handläggning av sticktillbud Ta nollprov (fryses för ev senare analys) Sök information om index/smittkällan (om känd) Efterhör om hepatit B vaccinerad (och om kollat svar, anti-hbs) Ta ställning till hiv-pep -> infektion akut Hepatit B vaccination: snabbvaccination (alt booster-dos om redan vaccinerad men ej kollat anti-hbs) Hepatit B immunglobulin? (Index känd hepatit B med höga virusnivåer) -> infektion snarast Uppföljande provtagning efter 2 och 6 månader Pat uppmanas rapportera till arbetsledare (vid tillbud i tjänsten) Se, ämnesområden stick/skärskador inom vården

44 Risk för blodsmitta vid sticktillbud 0,2 % för HIV - kan ge förebyggande läkemedel 5 % för hepatit C - går att behandla bort om man skulle infekteras 2-20% för hepatit B - vaccin finns, kan också ges efteråt. Påfyllnadsdos om redan vaccinerad.

45 eller ring oss:

46 - för brukare

47 - för profession

48 Mer info