fettlever alkohol övriga leversjd

Transkript

1 LEVERUTREDNING och tolkning av leverprover Åsa Wessulv Gastroenheten Danderyds sjukhus

2 Fördelning av leversjukdom hos asymtomatiska patienter fettlever alkohol övriga leversjd

3 Misstanke om leversjukdom Anamnes Status Lab Röntgen Leverbiopsi Gastroskopi

4 Anamnes 1 Alkohol Droger speciellt iv missbruk Läkemedel< 3 mån. Hälsokost. Vitaminer. Utlandsresa? Blodtransfusion? När? Sexuella kontakter Tatuering/ Piercning/ Akupunktur Ätit svamp?

5 Anamnes 2 Hereditet Övriga sjukdomar: Diabetes Thyroideasjukdom Kronisk högersvikt Hyperlipidemi/ metabolt syndrom Alkoholism

6 SYMTOM Trötthet Buksmärta Aptitlöshet Illamående Kräkning Feber Klåda Diarré = Ospecifika symtom!

7 STATUS Förstorad lever/ mjälte Leverstigmata: palmarerytem, spider naevi, ikterus Muskelatrofi (thenarmuskel) Ödem Ascites (perkussion) Encephalopati ( grad 1-4), flapping tremor Blodtryck, puls, temp

8 Leverencephalopati Typ A Encefalopati vid Akut leversvikt Typ B Encefalopati vid portosystemisk By-pass utan samtidig leversjukdom Typ C Encefalopati vid Cirros och portal hypertension Kan delas upp ytterligare som: Episodisk med eller utan utlösande faktor Kronisk Klinisk gradering Grad I Avvikelser i sinnesstämning, uppträdande och koncentrationsförmåga. Sömnstörning. Grad II Inadekvat beteende, långsamhet, subtraktionssvårigheter,ev förvirring. Grad III Somnolens men talbarhet. Desorientering. Ibland aggressivitet. Grad IV Medvetslöshet. Leverkoma.

9 Lab prover - Skademarkörer: Asat, Alat, ALP, GT - Funktionsprover: PK, Albumin, Bilirubin, Glukos - Blodstatus: Benmärgspåverkan, högt MCV vid alkoholöverkonsumtion - Na, K, Krea: hyponatremi vid cirrhos, sekundär njurpåverkan - Intoxprover vid akut leversvikt (S- Paracetamol, U- Amatoxin) - Hepatitserologi: A,B,C, ev D,E

10 Vilken typ av leverskada? ASAT+ALAT> GT+ALP Hepatocellulär skada GT+ALP> ASAT+ALAT Kolestas(läkemedel, obstruktion) ASAT>ALAT Alkohol, hypoxi, Mb Wilson ALAT>ASAT Virus, metabolt, celiaki, infl tarmsjd, endokrina sjd, steatos, läkemedel Fe, järnmättnad, Ferritin Järnöverskott, Hemokromatos, Inflammation

11 Kraftig ASAT/ALAT- stegring Akut virushepatit Autoimmun hepatit Toxisk leverskada Ischemisk leverskada Akut choledochushinder Diabetes mellitus: insulincoma, ketoacidos, vid dålig metabol kontroll

12 Isolerad hyperbilirubinemi Fysiologisk gulsot hos nyfödda Gilberts syndrom (preval 5%, >70% okonj, sällan Bi>80, asymtomatisk men ibland ikterisk) Hemolys Crigler- Najjars syndrom, Dubin-Johnson Johnson- pediatriska diagnoser

13 Uttalad hyperbilirubinemi med normala eller med endast lätt påverkan på leverenzymer vid: Alkoholleverskada: cirrhos, hepatit, steatos Sepsis: bakterieendotoxiner metabol påverkan Postoperativt: lång op. tid, cirkulationssvikt, stort antal transfusioner Hjärtsvikt TPN= Total parenteral nutrition

14 Kolestas =gallstas, dvs förhöjt bilirubin, ALP, GT Gallgångshinder t ex sten, striktur Malignitet Alkohol Infektion Läkemedel TPN PBC, PSC Mm mm

15 Kolestasorsaker Fynd av leverstigmata kronisk leversjd Palpabel mjältförstoring kronisk leversjd eller lymfom Exantem infektion eller läkemedel Feber och frossa kolangit? Smärta Gallsten

16 Isolerad ALP- stegring Fysiologiskt: : växande individ, fraktur, graviditet Skelettsjd: : Mb Paget, osteomalaci, skelettmalignitet Levertumör Enzyminduktion: : Fenytoin, Karbamazepin Kan ses vid flertalet leversjd eller vid sekundär leverpåverkan men oftast med samtidig påverkan på andra prover som ASAT o ALAT Ev komplettering med isoenzymer

17 GT- stegring Gallvägshinder Enzyminduktion: ev isolerad Alkohol: ev isolerad Obesitas Hyperlipidemi Diabetes mellitus Levercancer

18 PK- INR Stiger vid bristande syntesförmåga = nedsatt funktion hos levercellerna K- vitaminbrist (svält, gastroenterit) Behandling med t ex Warfarin

19 Albumin Låga värden vid: Inflammation Dekompenserad levercirrhos Malabsorption Förluster via magtarmkanalen, njurar

20 Serumproteiner Ig G: : Höjs vid autoimmun hepatit samt vid cirrhos Ig A: : Höjs vid överkonsumtion av alkohol Ig M: : Höjs vid PBC Haptoglobin: : Sjunker vid akut/ kronisk hepatit o cirrhos CRP: : Måttlig stegring vid akut leverskada Ceruloplasmin: : Låga värden vid Mb Wilson Alfa 1- antitrypsin: : Ökar vid inflammation, minskar vid leversvikt. Genetisk brist? Pi- typning

21 Autoantikroppar Antinukleära AK (ANA), Antinukleär faktor (ANF): vid autoimmun hepatit (AIH), kronisk hepatit C, alkoholhepatit, PBC Glatt muskel AK (SMA): AIH typ 1 LKM-1: : liver- kidney microsomal antikropp. Vid AIH typ 2 Antimitokondrie AK (AMA): PBC. 5 subklasser. M2 är typisk för PBC

22 Järn Högt Ferritin o hög järnmättnad: Hemokromatos? -Ärftlig Ärftlig- kontrollera HFE-genmutation. -Sekundär: alkohol? metabol? Högt Ferritin, låg järnmättnad/ järn: Inflammation? Lågt Ferritin, låg järnmättnad/ järn: järnbrist

23 Cancermarkörer Alfafetoprotein (AFP): primär levercancer och testiscancer CA 19-9: 9: gallgångscancer och pancreascancer CA 125: Cancer i ovarier, cervix, endometrium, uterus, pankreas, lungor, kolon-rektum och bröst. Postoperativ retning av pleura, perikard och peritoneum kan leda till ökning av CA 125 i serum, t.ex. levercirros med ascites och pankreatit. CEA: colorectalcancer

24 Röntgen Ultraljud ev. med kontrast o doppler Datortomografi Magnetkameraundersökning ERCP

25 Röntgenfynd Cirrhos Steatos Vidgade gallgångar Gallsten Ascites Mjältstorlek: ökar vid portal hypertension Portaventrombos Budd- Chiari (leverventrombos) Hemangiom Cystor Tumör/ metastas

26 Leverbiopsi Inflammation/ Infektion Bindväv/ cirrhos Järninlagring Fett Tumörer/ Cancer

27 Akut virushepatit

28 Levercirrhos

29 Leverbiopsi hemokromatos

30 Leverbiopsi fettlever

31 Gastroskopifynd vid leversjukdom Varicer i esofagus, fundus Portal hypertensiv gastro- resp. duodenopati Ulcus/Erosioner

32 Esofagusvaricer Normal esofagus

33 Ventrikel ulcus

34 Fundusvaricer

35 LEVERPAKET 1 Leverstatus med INR Blodstatus Elstatus med albumin

36 LEVERPAKET 2 Ferritin och järnmättnad Hepatit A-B-C Proteinfraktioner Auto- AK Thyroideaprover Ultraljud