Undersökningsmetoder. Utredning av förhöjda leverprover. Hur vet man vilken undersökning man skall välja? Hur mycket skall man utreda?

Transkript

1 Utredning av förhöjda leverprover Stefan Lindgren, SUS, Malmö Hur mycket skall man utreda? Förhöjda leverprover hos en 62-årig kvinna med artros/osteoporos, typ 2 diabetes, hypertoni och hyperlipidemi. Omfattande medicinlista. Inga leverrelaterade symtom. Överviktig. Inga leverstigmata Riktad utredning? 28-årig kvinna med låggradig, tryckande obehagskänsla under höger revbensbåge. Tidigare frisk. Äter p-pillerpiller sedan 3 år. Bil 22, ASAT 0.8, ALAT 1.0, GT 1.2, ALP 2.6, PK 1.0 När skall vi remittera patienter till leveravbildande undersökningar? 1. Är hela levern sjuk? 2. Finns det fokala förändringar? 3. Är det gallvägarna som är påverkade? Undersökningsmetoder Hur vet man vilken undersökning man skall välja? Röntgen: Ultraljud Datortomografi Magnetröntgen g inkl MRCP ERC (endoskopisk retrograd cholangiografi) PTC (perc transhep cholang) Parekymatös sjukdom? Gallvägssjukdom? Fokala förändringar? 1

2 Ultraljud Kontrastförstärkt ultraljud på kvinna med cirrhos Echogenicitet Penetrans Levern Njuren Datortomografi och Magnetkamera MRC, primär scleroserande cholangit Vilka sjukdomar finner man vid förhöjda levervärden. Parenkymatösa leversjukdomar Fokala förändrngar Gallvägsjukdomar Diagnos av kronisk leversjukdom Endast transaminaser och GGT Har oftast transaminaser samt ALP, GGT Har transaminaser samt ALP, GGT Fettlever; Alkoholindicerad Hemangiom 1 Choledochussten Övervikt Fokal nodulär hyperplasi Gallgångscancer Kronisk hepatit; Hepatitt C Hepatit B Adenom Pancreascancer Hemokromatos Hepatocellulär cancer Primär skleroserande cholangit antitrypsinbrist Metastaser Autoimmun hepatit Läkemedelsskador Transaminaser samt ALP och GGT Primär biliär cirrhos läkemedelsskador 1. Hemangiom har ej förhöjda leverprover alls utan upptäcks som bifynd vid ultraljud eller datortomografiundersökning. Förhöjda leverprover (80%) Fynd av leverstigmata (spiders, palmarerytem, gynekomasti) Ikterus Dekompensation (ödem, ascites, encefalopati, varixblödning, infektion) Allmänsymtom (smärta, kolangit, klåda, muskelvärk, ledvärk, trötthet, anorexi) 2

3 Klinisk bedömning av patient med misstänkt/känd kronisk leversjukdom Etiologi Prognos (cirrhos? portal ht?) Akut och långsiktig handläggning Accidentellt påvisade förhöjda leverprover Intraindividuell variation Referensintervall: Medelvärde +2SD d.v.s. 2.5% av friska har förhöjda värden. 20 tester 65% har minst ett förhöjt värde! Omtest av accidentellt påvisade stegrade leverprover inom 3 veckor gav normalt utfall hos 30% av patienterna. (Lazo M, Ann Intern Med 2008) 3

4 Hur vanligt? Förhöjt ALAT hos 99/19877 rekryter till US Air Force. Specifik förklaring hos 12/99 (Kundrotas, LW Dig Dis Sci 1993) 249 blodgivare med stegrat ALAT alkohol 11-48%, steatos 22-56%, HCV 17-20%, diverse 4-8%, ingen specifik diagnos 2-4%. (Hultcrantz R, Scand J Gastroenterol 1986) (Katkow WN, Ann Intern Med 1991) Bidrag till diagnos från leverbiopsi 354 patienter med stegrade leverprover (ALAT, GT och/eller ALP) >6 månader, efter exklusion av patienter med kliniska eller serologiska tecken på leversjukdom Steatos 66% Leverbiopsi bidrog till kliniskt beslut hos 18% (Shelly MM, J Hepatol 2001) Slutsats Klinisk handläggning Etiologisk diagnos kan i flertalet fall fastställas utan biopsi. Flertalet patienter hos vilka diagnosen förblir oklar efter anamnes, klinisk undersökning och analys av lab-prover har alkoholleversjukdom eller steatos. Hepatocellulärt mönster dominerar (ASAT, ALAT) Kolestatisk dominans (GT, ALP) Principer Anamnes Ev. omkontroll av prover en gång inom 3 veckor Tag ställning! Undvik fortsatta kontroller! Var observant på extrahepatisk sjukdom Läkemedel!! Alltid aktuellt! Blodsmitta Annan känd sjukdom Alkohol Specifika symtom 4

5 Annan sjukdom Kardiovaskulär sjukdom Lungsjukdom Inflammatorisk systemsjukdom Tyreoideasjukdom Muskelsjukdom (ASAT, CK) Celiaki/malabsorption Metabola syndromet Addison Fysikalisk undersökning Låg sensitivitet! Spiders, palmarerytem, gynekomasti? Tecken på annan sjd? (t.ex. halsvenstas, blodtryck, förmaksflimmer, leder, hudförändringar, tyreoidea dysfunktion) Ödem, ascites? Hepatomegali, splenomegali? Isolerad bilirubinstegring Hemolys Konjugeringsdefekt okonjugerat Gilbert (3-7%) (Crigler Najjar typ 2) UDP glukoronyl transferas (konjugerat: Dubin-Johnson, Rotor) Övriga isolerade biokemiska fynd Kolestatisk dominans GT oftast ej lever/gallvägssjukdom (läkemedel, alkohol) ALP skelett; växande ungdomar, metastaser, osteomalaci, Paget etc. Analysera GT/ALP tillsammans! ALP isoenzymanalys Högre utredningskrav! Intrahepatisk/extrahepatisk Ultraljud, (CT), MRCP, ERCP Primär biliär cirrhos AMA, IgM Primär scleroserande cholangit colit, MRCP Läkemedel 5

6 Hepatocellulär dominans Hepatocellulär dominans 2 Kronisk virushepatit HCV antikroppar, RNA HBV HBsAg, anti-hbsag, Hb c Ab Autoimmun hepatit IgG, ANA, SMA (LKM, ANCA, SLA) OBS! 20% har ej ANA, SMA! Hepatocellulär dominans 3 Steatos ALAT dominans (GT) NASH mera fibros ger ökande ASAT Hepatocellulär dominans metabol leversjukdom Alfa-1-antitrypsinbrist Övre medelåldern Elfores (akut fasreaktant!) Isoelektrisk fokusering Wilsons sjukdom Ovanligt! 5-25 år, upp till 40 år Ceruloplasmin lågt hos 85% tu-koppar Mutationsanalys 6

7 Hemokromatos Hemkromatos med fibros Manifest leversjukdom i medelåldern äldre Anlagsbärare 10%. Ej sjuka! HFE homozygoter 0.5% (C282Y) HFE + H63D 90% av fallen Compound heterozygoter Låg penetrans Transferrinmättnad >50% (>45% hos kvinnor) Ferritin (akut fasreaktant! alkohol!) Ferritin <1000 ej fibros Sammanfattning Cirkulatorisk leversjukdom Bilirubin ASAT ALAT GT ALP ANA, SMA, AMA HCV-ak HBsAg Transferrinmättnad Elfores (AAT, ceruloplasmin, immunglobuliner) Alltid!! Akut, sällan kronisk leversjukdom Ischemisk hepatit Högersvikt Budd-Chiari A. hepatica ocklusion, embolus Portatrombos När skall vi leverbiopsera? Etiologi? Liver stiffness, transient Elastography FIBROSCAN Fibros! 7

8 Hur viktigt är det att skilja NASH från steatos? Fettlever/NASH Anamnes/status/leverprover Leverbiopsi Patient med förhöjt ASAT/ALAT ALP ua ALP/GGT förhöjt Anamnes/Status Följ prover Avvakta 6 månader Anamnes/Status Utred omgående (mitokondrie AK) HBV/HCV S-Fe, Ferritin/HFE a-1 antitrypsin (Autoantikroppar) (cerulplasmin/u-koppar) Ultraljud/CT/MR MRC/ERC/PTC Leverbiopsi? Leverbiopsi 8