Gastroenterologi/hepatologi

Transkript

1 Gastroenterologi/hepatologi Erik är en 29-årig man som söker till akutmottagningen en dag när du är primärjour. Han arbetar på bank, är gift och nybliven far till en liten flicka. Under tonåren kontrollerades han några gånger för något fel i leverproverna som enligt Erik normaliserades spontant och därefter inte kontrollerats. Aktuellt: Sedan 3-4 veckor har han besvärats av diffusa återkommande buksmärtor, diarréer och även blod i avföringen vid några tillfällen. Den senaste veckan har besvären accelererat med tidvis blodtillblandade diarréer dagligen Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter vill Du ha? (2p) 1.2. Du gör en noggrann undersökning av patienten men vilka statusfynd beaktar du särskilt i din undersökning av patienten. (2p) 1

2 därefter inte kontrollerats. Aktuellt: Sedan 3-4 veckor har han besvärats av diffusa återkommande buksmärtor, diarréer och även blod i avföringen vid några tillfällen. Den senaste veckan har besvären accelererat med tidvis blodtillblandade diarréer dagligen. Du frågar vidare om Erik har gått ner i vikt och det visar sig att han har gått ner ca 3-4 kg senaste månaden. Han tror det beror på att aptiten är nedsatt. Han har diarréer även nattetid. Han har känt sig varm, men ej tagit tempen. Det finns ingen hereditet för mag-tarm eller annan sjukdom i släkten. Erik har tidigare rökt ca 5-10 cig dagligen men slutat i och med att hans fru blev gravid. Alkohol mycket sparsamt. Han tar inga mediciner och använder inga värktabletter. Senaste utlandsresan till Kreta för 1 år sedan. Erik ser trött och blek ut. Torra slemhinnor. Tempen är Puls 88. Blodtryck 110/70. Han ömmar vid palpation till vänster i buken och i epigastriet, men inget peritonitstatus. Ingen organförstoring, inga patologiska resistenser Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du? (2p) Vad misstänker du i första hand? Motivera Hur handlägger du Erik vidare? Vilka prover och undersökningar (2p) ordinerar Du? 2

3 därefter inte kontrollerats. Aktuellt: Sedan 3-4 veckor har han besvärats av diffusa återkommande buksmärtor, diarréer och även blod i avföringen vid några tillfällen. Den senaste veckan har besvären accelererat med tidvis blodtillblandade diarréer dagligen. Du frågar vidare om Erik har gått ner i vikt och det visar sig att han har gått ner ca 3-4 kg senaste månaden. Han tror det beror på att aptiten är nedsatt. Han har diarréer även nattetid. Han har känt sig varm, men ej tagit tempen. Det finns ingen hereditet för mag-tarm eller annan sjukdom i släkten. Erik har tidigare rökt ca 5-10 cig dagligen men slutat i och med att hans fru blev gravid. Alkohol mycket sparsamt. Han tar inga mediciner och använder inga värktabletter. Senaste utlandsresan till Kreta för 1 år sedan. organförstoring, inga patologiska resistenser. Du misstänker att Erik drabbats ulcerös colit, en misstanke som stärks när du gör rektoskopi varvid du ser en kraftigt inflammerad och lättblödande rektalslemhinna. Blodproverna visar P-CRP 76, B-Hb 123, B-LPK 10.7, B-TPK 590, S-Kreatinin 110, S-Na 139, S-K 3.6 och S- Albumin 32. Leverstatus och blodsocker ua. Du ordinerar avföringsodling x2 och analys för Clostridium difficile. Du beslutar dig för inläggning och behandling. Du beslutar Dig också för att göra en buköversikt Skriv remiss för buköversikt och ange vilken frågeställning du har och när du vill ha undersökningen. (1p) 3.2 Hur tolkar du de svar på blodproverna du fått och orsakerna till att de påverkats (2p) 3.3 Vilken behandling vill du föreslå? (2p) 3

4 därefter inte kontrollerats. Sedan 3-4 veckor har han besvärats av diffusa återkommande buksmärtor, diarréer och även blod i avföringen vid några tillfällen. Den senaste veckan har besvären accelererat med tidvis blodtillblandade diarréer dagligen. Du frågar vidare om Erik har gått ner i vikt och det visar sig att han har gått ner ca 3-4 kg senaste månaden. Han tror det beror på att aptiten är nedsatt. Han har diarréer även nattetid. Han har känt sig varm, men ej tagit tempen. Det finns ingen hereditet för mag-tarm eller annan sjukdom i släkten. Erik har tidigare rökt ca 5-10 cig dagl men slutat i och med att hans fru blev gravid. Alkohol mycket sparsamt. Han tar inga mediciner och använder inga värktabletter. Senaste utlandsresan till Kreta för 1 år sedan. organförstoring, inga patologiska resistenser. Du misstänker att Erik drabbats av ulcerös colit, en misstanke som stärks när du gör rektoskopi varvid du ser en kraftigt inflammerad och lättblödande rektalslemhinna. Blodproverna visar P-CRP 76, B-Hb 123, B-LPK 10.7, B-TPK 590, S-Kreatinin 110, S-Na 139, S-K 3.6 och S- Albumin 32. Leverstatus och blodsocker ua. Du ordinerar avföringsodling x2 och analys för Clostridium difficile. Du beslutar dig för inläggning och behandling. Du beslutar Dig också för att göra en buköversikt. På den akuta buköversikten syns inga tecken på colondilatation eller fri gas i buken. Under vårdtiden görs en coloskopi där man ser en extensiv colit och biopsierna visar bild som vid ulcerös colit. Erik förbättras snabbt på den insatta behandlingen med normaliserad avföring och viktuppgång. Han kan utskrivas efter en dryg vecka med perorala steroider under nedtrappning och underhållsbehandling med Asacol (mesalazin, 5-ASA). I laboratorieproverna vid inkomsten noterar Du att Erik har en anemi där både blödningen från tarmen och den inflammatoriska reaktionen kan bidra. Han har tecken på en inflammatorisk reaktion med stegring av CRP, trombocyter och vita blodkroppar. Han har också ett förhöjt S-Kreatinin som kan tyda på intorkning och ett lågt albumin som kan förklaras av dels dåligt näringsintag men också läckage från tarmen. Akutbehandling mot colit med Betapred (betametason) 8 mg IV x 2 samt infusion glukos 5% med 80 mmol Na och 40 mmol K per 1000 ml, sammanlagt 4000 ml under det närmaste dygnet. Samtidigt fasta och diarréklocka. Erik förbättras över loppet av 2 veckor och kan skrivas ut. Vid rutinkontroll ett år senare mår Erik fortsatt bra, men i blodproverna ses stegrade levervärden (S-ALP 4.56, S-GT 5.3, S-ALAT 2.2 och S-ASAT 1.5 µkat/l). Erik förnekar intag av andra läkemedel än Asacol (mesalazin) och har inte använt några hälsokostpreparat Vilka prover/undersökningar beställer Du för att utvärdera leversjukdom? (2p) 4

5 Till akutmttagningen kommer Erik 29 år. Han arbetar på bank, är gift och nybliven far. Under tonåren därefter inte kontrollerats. Sedan 3-4 veckor har han besvärats av diffusa återkommande buksmärtor, diarréer och även blod i avföringen vid några tillfällen. Den senaste veckan har besvären accelererat med tidvis blodtillblandade diarréer dagligen. Du frågar vidare om Erik har gått ner i vikt och det visar sig att han har gått ner ca 3-5 kg senaste månaden. Han tror det beror på att aptiten är nedsatt. Han har diarréer även nattetid. Han har känt sig varm, men ej tagit tempen. Det finns ingen hereditet för mag-tarm eller annan sjukdom i släkten. Erik har tidigare rökt ca 5-10 cig dagl men slutat i och med att hans fru blev gravid. Alkohol mycket sparsamt. Han tar inga mediciner och använder inga värktabletter. Senaste utlandsresan till Kreta för 1 år sedan. organförstoring, inga patologiska resistenser. Du misstänker att Erik drabbats av ulcerös colit, en misstanke som stärks när du gör rektoskopi varvid du ser en kraftigt inflammerad och lättblödande rektalslemhinna. Blodproverna visar P-CRP 76, B-Hb 123, B-LPK 10.7, B-TPK 590, S-Kreatinin 110, S-Na 139, S-K 3.6 och S- Albumin 32. Leverstatus och blodsocker ua. Du ordinerar avföringsodling x2 och analys av Clostridium difficile. Du beslutar dig för inläggning och behandling. Du beslutar Dig också för att göra en buköversikt. På den akuta buköversikten syns inga tecken på colondilatation eller fri gas i buken. Under vårdtiden görs en coloskopi där man ser en extensiv colit och biopsierna visar bild som vid ulcerös colit. Erik förbättras snabbt på den insatta behandlingen med normaliserad avföring och viktuppgång. Han kan utskrivas efter en dryg vecka med perorala steroider under nedtrappning och underhållsbehandling med Asacol. I laboratorieproverna vid inkomsten noterar Du att Erik har en anemi där både blödningen från tarmen och den inflammatoriska reaktionen kan bidra. Han har tecken på en inflammatorisk rektion med stegring av CRP, trombocyter och vita blodkroppar. Han har också ett något förhöjt S-Kreatinin som kan tyda på uttorkning. Ett lågt albumin som kan förklaras av dels dåligt näringsintag men också läckage från tarmen. Akutbehandling mot colit med Betapred (betametason) 8 mg IV x 2 samt infusion glukos 5% med 80 mmol Na och 40 mmol K per 1000 ml, sammanlagt 4000 ml under det närmaste dygnet. Samtidigt fasta och diarréklocka. Erik förbättras över loppet av 2 veckor och kan skrivas ut.vid rutinkontroll efter två år mår Erik fortsatt bra, men i blodproverna ses stegrade levervärden (S-ALP 4.56, S-GT 5.3, S-ALAT 2.2 och S-ASAT 1.5 µkat/l). Erik förnekar intag av andra läkemedel än Asacol (mesalazin) och har ej använt några hälsokostpreparat. Du beställer ultraljud lever-galla som är ua. Kompletterande provtagning med S-Bilirubin, el-fores, S-Fe, S-Ferritin, järnmättnad, S-TSH, PK och hepatitblock som samtliga är normala. ANA, antikroppar mot glatt muskulatur (SMA) och mitokondrier (AMA) saknas Vilken är den sannolika orsaken till de förhöjda levervärdena och hur ställer du diagnosen? (2p) 5

6 därefter inte kontrollerats. Sedan 3-4 veckor har han besvärats av diffusa återkommande buksmärtor, diarréer och även blod i avföringen vid några tillfällen. Den senaste veckan har besvären accelererat med tidvis blodtillblandade diarréer dagligen. Du frågar vidare om Erik har gått ner i vikt och det visar sig att han har gått ner ca 4-5 kg senaste månaden. Han tror det beror på att aptiten är nedsatt. Han har diarréer även nattetid. Han har känt sig varm, men ej tagit tempen. Det finns ingen hereditet för mag-tarm eller annan sjukdom i släkten. Erik har tidigare rökt ca 5-10 cig dagl men slutat i och med att hans fru blev gravid. Alkohol mycket sparsamt. Han tar inga mediciner och använder inga värktabletter. Senaste utlandsresan till Kreta för 1 år sedan. organförstoring, inga patologiska resistenser. Du misstänker att Erik drabbats av ulcerös colit, en misstanke som stärks när du gör rektoskopi varvid du ser en kraftigt inflammerad och lättblödande rektalslemhinna. Blodproverna visar P-CRP 76, B-Hb 123, B-LPK 10.7, B-TPK 590, S-Kreatinin 110, S-Na 139, S-K 3.6 och S- Albumin 32. Leverstatus och blodsocker ua. Du ordinerar avföringsodling x2 och analys av Clostridium difficile. Du beslutar dig för inläggning och behandling. Du beslutar Dig också för att göra en buköversikt. På den akuta buköversikten syns inga tecken på colondilatation eller fri gas i buken. Under vårdtiden görs en coloskopi där man ser en extensiv colit och biopsierna visar bild som vid ulcerös colit. Erik förbättras snabbt på den insatta behandlingen med normaliserad avföring och viktuppgång. Han kan utskrivas efter en dryg vecka med perorala steroider under nedtrappning och underhållsbehandling med Asacol (mesalazin, 5-ASA). I laboratorieproverna vid inkomsten noterar Du att Erik har en anemi där både blödningen från tarmen och den inflammatoriska reaktionen kan bidra. Han har tecken på en inflammatorisk rektion med stegring av CRP, trombocyter och vita blodkroppar. Han har också ett något förhöjt S-Kreatinin som kan tyda på uttorkning. Ett lågt albumin som kan förklaras av dels dåligt näringsintag men också läckage från tarmen Vid rutinkontroll efter två år mår Erik fortsatt bra, men i blodproverna ses stegrade levervärden (S-ALP 4.56, S- GT 5.3, S-ALAT 2.2 och S-ASAT 1.5 µkat/l). Erik förnekar intag av andra läkemedel än Asacol (mesalazin) och har ej använt några hälsokostpreparat. Du beställer ultraljud lever-galla-pancreas som är ua. Kompletterande provtagning med S-Bilirubin, el-fores, S-Fe, S-Ferritin, S-järnmättnad, S-TSH, PK och hepatitblock som samtliga är normala. ANA, antikroppar mot glattmuskulatur (SMA) och mitokondrier (AMA) saknas. Du misstänker att Erik drabbats av primär skleroserande kolangit och du beställer magnetkameraundersökning (magnetisk resonanscholangiografi - MRC) Beskriv det typiska MRC-fyndet vid primär skleroserande kolangit. (1p) 6.2. Vilken behandling vill du föreslå? (2p) 6