DX3DX3DX3DX3DX3DX3DX3DX3DX3

Transkript

1 Integrerande MEQ DX3 Totalt 20 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 7 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ-frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert och du ber skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. LYCKA TILL!.

2 Tentamensnummer:.. 1 (7) Julia är 27 år och arbetar som konståkningstränare. Innan hon flyttade till Sverige för fyra år sedan tävlade hon på elitnivå men tvingades sluta pga en knäskada. Nu bor hon tillsammans med sin make och deras tvååriga dotter i Stockholm. Under sommaren hade Julia konstiga utslag i ansiktet som hon aldrig hade haft förut. Hon sökte på en vårdcentral i södra Sverige där familjen tillbringade tre veckor av sin semester. Man tog några prover som inte visade något och Julia fick en mjukgörande salva att smörja in sig med. Sommaren har gått över i höst men utslagen är kvar och Julia söker på sin egen vårdcentral där du träffar henne. Julia berättar att hon är mycket trött och hon har ofta ont i olika leder senaste tiden, framför allt i fingrarna och höfterna. Värken kommer och går och Iprén har hjälp lite grann. Just nu har hon ont i höger handled. Det gör även ont i vänster sida när hon tar djupa andetag. Magen är inte heller som den brukar; hon har haft diarréer och vid något tillfälle kräkts. Hon tror att hon har gått ner 3-4 kg sista veckan. Status: AT: Trött och tagen, normofrekvent andning, inga ödem. Kroppstemperatur. 36,9 C. Sat 97 % Munhåla och svalg: Retningsfria slemhinnor, fibrinbelagt sår i gomtaket. Hjärta: RR 85, inga bi- eller blåsljud.lungor: Ves andningsljud, inga biljud. Blodtryck: 131/76 mmhg. Buk: Mjuk och oöm. Dunkömhet vä njurloge Lokalstatus: Leder: Hö handled svullen, rodnad, värmeökad och ömmar vid palpation.hud: Rött utslag i ansiktet över panna, näsa och kinder. Icke fjällande, inga pustler. I ö inga synliga hudförändringar. Med denna anamnes och status misstänker du att Julia har SLE. 1. Vilka klassifikationskriterier uppfyller Julia (2p) 2. Kan du ställa diagnos redan nu? Motivera ditt svar? (1p)

3 Tentamensnummer:.. 2 (7) Julia är 27 år och arbetar som konståkningstränare. Innan hon flyttade till Sverige för fyra år sedan tävlade hon på elitnivå men tvingades sluta pga en knäskada. Nu bor hon tillsammans med sin make och deras tvååriga dotter i Stockholm. Under sommaren hade Julia konstiga utslag i ansiktet som hon aldrig hade haft förut. Hon sökte på en vårdcentral i södra Sverige där familjen tillbringade tre veckor av sin semester. Man tog några prover som inte visade något och Julia fick en mjukgörande salva att smörja in sig med. Sommaren har gått över i höst men utslagen är kvar och Julia söker på sin egen vårdcentral där du träffar henne. Julia berättar att hon är mycket trött och hon har ofta ont i olika leder senaste tiden, framför allt i fingrarna och höfterna. Värken kommer och går och Iprén har hjälp lite grann. Just nu har hon ont i höger handled. Det gör även ont i vänster sida när hon tar djupa andetag. Magen är inte heller som den brukar; hon har haft diarréer och vid något tillfälle kräkts. Hon tror att hon har gått ner 3-4 kg sista veckan. Status: AT: Trött och tagen, normofrekvent andning, inga ödem. Kroppstemperatur. 36,9 C. Sat 97 %. Munhåla och svalg: Retningsfria slemhinnor, fibrinbelagt sår i gomtaket. Hjärta: RR 85, inga bi- eller blåsljud. Lungor: Ves andningsljud, inga biljud. Blodtryck: 131/76 mmhg. Buk: Mjuk och oöm. Dunkömhet vä njurloge Lokalstatus: Leder: Hö handled svullen, rodnad, värmeökad och ömmar vid palpation. Hud: Rött utslag i ansiktet över panna, näsa och kinder. Icke fjällande, inga pustler. I ö inga synliga hudförändringar. Med denna anamnes och status misstänker du att Julia har SLE. Julia uppfyller fyra klassifikationskriterier för SLE (American Collage of Reumatology) vilket skulle kunna räcka för diagnos men du vet att man gör lite olika på olika ställen. Givetvis måste Julia skyndsamt remitteras till reumatologisk klinik men du planerar att låta henne lämna inledande prover redan idag. 3. Hur skulle ett typiskt infektionsstatus se ut? Markera med + (förhöjt), - (sänkt), eller 0 (oförändrat) i tabellen. (3p) B-lpk B-celler neutrofila B-celler lymfocyter B-tpk B-SR P-Crp 4. Vid nyupptäckt SLE är det viktigt att kontrollera engagemang ett särskilt organ som vid engagamang inte ger symtom till en början. Med vilka prov gör det du det enklast? (1 p)

4 Tentamensnummer:.. 3 (7) Julia är 27 år och arbetar som konståkningstränare. Innan hon flyttade till Sverige för fyra år sedan tävlade hon på elitnivå men tvingades sluta pga en knäskada. Nu bor hon tillsammans med sin make och deras tvååriga dotter i Stockholm. Under sommaren hade Julia konstiga utslag i ansiktet som hon aldrig hade haft förut. Hon sökte på en vårdcentral i södra Sverige där familjen tillbringade tre veckor av sin semester. Man tog några prover som inte visade något och Julia fick en mjukgörande salva att smörja in sig med. Sommaren har gått över i höst men utslagen är kvar och Julia söker på sin egen vårdcentral där du träffar henne. Julia berättar att hon är mycket trött och hon har ofta ont i olika leder senaste tiden, framför allt i fingrarna och höfterna. Värken kommer och går och Iprén har hjälp lite grann. Just nu har hon ont i höger handled. Det gör även ont i vänster sida när hon tar djupa andetag. Magen är inte heller som den brukar; hon har haft diarréer och vid något tillfälle kräkts. Hon tror att hon har gått ner 3-4 kg sista veckan. Status: AT: Trött och tagen, normofrekvent andning, inga ödem. Kroppstemperatur. 36,9 C. Sat 97 %. Munhåla och svalg: Retningsfria slemhinnor, fibrinbelagt sår i gomtaket. Hjärta: RR 85, inga bi- eller blåsljud. Lungor: Ves andningsljud, inga biljud. Blodtryck: 131/76 mmhg. Buk: Mjuk och oöm. Dunkömhet vä njurloge Lokalstatus: Leder: Hö handled svullen, rodnad, värmeökad och ömmar vid palpation. Hud: Rött utslag i ansiktet över panna, näsa och kinder. Icke fjällande, inga pustler. I ö inga synliga hudförändringar. Med denna anamnes och status misstänker du att Julia har SLE. Julia uppfyller fyra klassifikationskriterier för SLE (American Collage of Reumatology) vilket skulle kunna räcka för diagnos men du vet att man gör lite olika på olika ställen. Givetvis måste Julia skyndsamt remitteras till reumatologisk klinik men du planerar att låta henne lämna inledande prover redan idag. Julia lämnar blod- och urin prover direkt efter besöket hos dig. Du ringer reumatologkonsult som ordnar ett läkarbesök på deras mottagning redan nästa dag. Du ringer Julia och ger henne besked om tid och plats. Dagen efter har svaren på Julias prover kommit och eftersom vårdcentralen har samma journalsystem kan de se proverna med patientens tillåtelse: CRP <1 mg/ml, SR 53, B-Hb 110 g/l, B-lpk 3,1, B-tpk 144; P-krea 78, P-Na 142 mmol/l, P-Kalium 4,2 mmol/l. U status blankt. Du känner dig nöjd över att Julia så snabbt fick en tid hos reumatologen där man nu kommer fortsätta utredningen. 5. Det är känt att SLE kan utlösas av solljus och vissa ämnen i kosten, tex L-canavanin i Alfa-alfagroddar. Nämn två andra faktorer som reumatologen måste komplettera anamnesen med. (2p) 6. Reumatologen kommer att ordinera utvidgad provtagning? Ange fyra specifika prover som alltid tas vid misstänkt SLE. (2p) 7. Vilken ytterligare undersökning bör Julia göra och med vilken frågeställning? (1p)

5 Tentamensnummer:.. 4 (7) Julia är 27 år och arbetar som konståkningstränare. Innan hon flyttade till Sverige för fyra år sedan tävlade hon på elitnivå men tvingades sluta pga en knäskada. Nu bor hon tillsammans med sin make och deras tvååriga dotter i Stockholm. Under sommaren hade Julia konstiga utslag i ansiktet som hon aldrig hade haft förut. Hon sökte på en vårdcentral i södra Sverige där familjen tillbringade tre veckor av sin semester. Man tog några prover som inte visade något och Julia fick en mjukgörande salva att smörja in sig med. Sommaren har gått över i höst men utslagen är kvar och Julia söker på sin egen vårdcentral där du träffar henne. Julia berättar att hon är mycket trött och hon har ofta ont i olika leder senaste tiden, framför allt i fingrarna och höfterna. Värken kommer och går och Iprén har hjälp lite grann. Just nu har hon ont i höger handled. Det gör även ont i vänster sida när hon tar djupa andetag. Magen är inte heller som den brukar; hon har haft diarréer och vid något tillfälle kräkts. Hon tror att hon har gått ner 3-4 kg sista veckan. Status: AT: Trött och tagen, normofrekvent andning, inga ödem. Kroppstemperatur. 36,9 C. Sat 97 %. Munhåla och svalg: Retningsfria slemhinnor, fibrinbelagt sår i gomtaket. Hjärta: RR 85, inga bi- eller blåsljud. Lungor: Ves andningsljud, inga biljud. Blodtryck: 131/76 mmhg. Buk: Mjuk och oöm. Dunkömhet vä njurloge Lokalstatus: Leder: Hö handled svullen, rodnad, värmeökad och ömmar vid palpation. Hud: Rött utslag i ansiktet över panna, näsa och kinder. Icke fjällande, inga pustler. I ö inga synliga hudförändringar. Med denna anamnes och status misstänker du att Julia har SLE. Julia uppfyller fyra klassifikationskriterier för SLE (American Collage of Reumatology) vilket skulle kunna räcka för diagnos men du vet att man gör lite olika på olika ställen. Givetvis måste Julia skyndsamt remitteras till reumatologisk klinik men du planerar att låta henne lämna inledande prover redan idag: CRP <1 mg/ml, SR 53, B-Hb 110 g/l, B-lpk 3,1, B-tpk 144; P-krea 78, P-Na 142 mmol/l, P-Kalium 4,2 mmol/l. U status blankt. Du känner dig nöjd över att Julia så snabbt fick en tid hos reumatologen där man nu kommer fortsätta utredningen. På reumatologmottagningen får Julia träffa en specialist som frågar ut henne om ärftlighet men Julia känner inte till att någon annan i släkten skulle ha någon reumatisk sjukdom och hon äter varken p- piller eller några andra mediciner i vanliga fall. Julia läggs in på vårdavdelning för utredning och lungröntgen visar normalstort hjärta, normalvid kärl, inga tecken till stas. Avrundad vänster bakre pleurasinus och liten mängd pleuravätska. Provtagning visar: S-ANA starkt positiv, kornigt mönster S-Nukelosom-ak > 8 E/ml (ref <1) S-SS-A (Ro52)-ak > 8 E/ml (ref <1) S-SS-A(Ro60)-ak > 8 E/ml (ref <1) S-ds-DNA-ak >300 IE/ml (ref <5) P-komplement C3 0,19 g/l (ref 0,67-1,29) P-komplement C4 0,05 g/l (ref 0,13-0,32) P-komplement C3d 10 mg/l (ref<7) P-komplement C1q 19 mg/ml (ref ) 8. Aktivering av komplementsystemet som är typiskt vid SLE. Via vilken väg sker oftast aktiveringen och vilka två av ovanstående komplementfaktorer illustrerar det? (2p) Diagnosen är redan klar och Julia uppfyller även kriterierna hematologisk sjukdom med anemi, leukopeni och trombocytopeni samt immunologisk störning och förekomst av kärnantikroppar. 9. Vilken behandling kommer Julia att erbjudas i första hand? Ange två preparat (2p)

6 Tentamensnummer:.. 5 (7) Julia sökte vårdcentralen med tydliga kliniska tecken på SLE. Diagnosen verifierades under utredning på reumatologisk klinik med bla pos ANA, ds-dna och påverkade komplementfaktorer. Hon sattes in på behandling med Prednisolon och Plaquenil som hade god effekt på alla hennes kliniska symtom och även laboratorievärden. Julia kontrolleras nu regelbundet på reumatologen. Ca 8 månader efter diagnosen ringer Julia till mottagningen. Hon har känt sig trött några dagar och känner nu lite ledvärk i händerna. Hon får en akuttid på mottagningen och hon har åter en artrit i handleden vilken dock bedöms som tämligen beskedlig. CRP är lätt förhöjt. 10) Hur behandlas ett lätt skov med en mild artit och lätt förhöjd CRP? (1p)

7 Tentamensnummer:.. 6 (7) Julia sökte vårdcentralen med tydliga kliniska tecken på SLE. Diagnosen verifierades under utredning på reumatologisk klinik med bla pos ANA, ds-dna och påverkade komplementfaktorer. Hon sattes in på behandling med Prednisolon och Plaquenil som hade god effekt på alla hennes kliniska symtom och även laboratorievärden. Julia kontrolleras nu regelbundet på reumatologen. Ca 8 månader efter diagnosen ringer Julia till mottagningen. Hon har känt sig trött några dagar och känner nu lite ledvärk i händerna. Hon får en akuttid på mottagningen och hon har åter en artrit i handleden vilken dock bedöms som tämligen beskedlig. CRP är lätt förhöjt. Ett par dagar senare har Julia inte blivit bättre trots kortisoninjektion i leden. Hon mår snarast sämre med ännu mer trötthet, feber och även lite svullna fötter och underben. Hon får nu lämna nya prover som visar: CRP 7 mg/ml, SR 48, B-Hb 112 g/l, B-lpk 3,5 x 10 9, B-tpk 153 x 10 9, P-krea 114 Umol/l, P-Na 142 mmol/l, P-Kalium 4,8 mmol/l. U status: U-ery 3+, U-glkukos 0, U-alb 2+, U-leu 0. U-sediment: förekomst av korniga cylindrar 2-5/synfält. P-komplement C1q 22 E/ml, P-komplement C4 0,07 E/ml. 11. Vilken komplikation har Julia drabbats av och vad bör reumatologen göra? (1p) 12. Vilka prover hade man behövt ta och vilken sjukdom vill man utesluta om en annan person, utan SLE, uppvisat samma U-status och U-sediment och kreatinistegring? (2p)

8 Tentamensnummer:.. 7 (7) Julia genomgick njurbiopsi som visade bild som SLE-klass 4 med 16-22% segmentella nekroser, inga crescents. Insattes på högdos kortison (60 mg) samt CellCept 1 g x 2 (mykofenolatmofetyl). Fick lite sömnsvårigheter men var i övrigt psykiskt opåverkad. Blodglukos normalt. Artiten i hö handled och hand klingade av mot slutet av vårdtiden. Julia skrevs ut och fortsätter kontrolleras både på reumatologen och njurmedicin.