Systemisk lupus erytematosus. Sofia Ajeganova Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Systemisk lupus erytematosus Sofia Ajeganova Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset

2 Prototyp för systemisk inflammatorisk sjukdom allmänsymtom (trötthet, sjukdomskänsla, feber, viktnedgång) drabbar flera organsystem deposition ab immunokomplex ledande till inflammation oh vävnadsskada fynd av autoantikroppar Mycket varierande symtom beroende på vilka organ som drabbas

3 SLE kvinnor : män 9:1 debutålder år prevalens 0,05 % många organ involverade kroniskt skovvist förlopp

4 Varför får man SLE? Genetiska faktorer Hormonella faktorer UV-ljus Miljöfaktorer Infektioner? Immunologisk störning bl.a produktion av autoantikroppar ledande till inflammation och vävnadsskda

5 Immunologi vid SLE Multipla störningar i både medfödda och adaptiva immunsystemet Abnorm B-cellsaktivitet (prod av autoantikroppar mm) och T-cellsaktivitet Monocyter och makrofager har defekt clearance av apoptotiskt material Ökad produktion av cytokiner: IFN-α, IL-6, IFN-γ, TNF-α, BLYS, IL-17 mfl

6 SLE - organsystem som ofta påverkas? Rörelseapparaten > 90% Hjärta/ lungor 80% Hud/ slemhinnor 70% Nervsystem 60% Blodbild 50% Njurar > 30%

7 Vanligen mild sjukdom drabbande hud, leder och blodbild MEN Kan också vara allvarlig och drabba njurar och nervsystem

8 artralgier (migrerande) artriter (ej destruerande) tenosynoviter (myosit) Rörelseapparaten

9 Hud och slemhinnor Utslag (fjärilsexantem) Solkänslighet Håravfall Hudvaskulit Diskoida hudutslag Munsår - ofta smärtsamma

10 Njurar glomerulonefrit med hematuri och/ eller proteinuri diagnos njurbiopsi allvarlig sjukdom ledande till njursvikt och ökad mortalitet SYMTOMFATTIGT- obs! ta u-sticka på SLE pat!

11 Blod Nervsystem leukopeni lymfopeni trombocytopeni anemi inflammatorisk hemolytisk trötthet, oro, depression kognitiv störning migrän hjärninfarkt epilepsi psykos polyneuropati

12 Lungor Hjärta pleurit vanligast, ca 50 % lungemboli lungfibros pulmonell hypertension (PAH) perikardit myokardit

13 Auto-antikroppar vid SLE ANA (Anti-Nuclear Antibodies) antikroppar mot olika kärnantigen förekommer hos ca 95 % av SLE (ospecifikt!) Specifikt för SLE Anti-dsDNA Anti-Sm Ofta också ak mot SS-A (Ro) SS-B (La) kardiolipin (antifosfolipidantikroppar)

14 Klassifikationskriterier (4 av 11) 1. Fjärilsexantem /ansiktserytem 2. Diskoida hudutslag 3. Solkänslighet 4. Munsår 5. Artriter (icke erosiv, 2 eller flera leder) 6. Serosit (pleurit eller perikardit) 7. Njurinflammation (proteinuri >0,5g/dygn eller patologiskt sediment) 8. Neuropsykiatrisk sjukdom (psykos eller epilepsi) 9. Hematologisk sjukdom: hemolytisk anemi eller leukopeni < 4 eller lymfopeni <1,5 eller trombocytopeni < 100) 10. Immunologisk störning (anti-dsdna eller anti-sm eller kardiolipin antikroppar eller falskt pos Wassermanreaktion) 11. Antinukleära antikroppar (ANA)

15 Diagnostiska kriterier för SLE saknas! SLE diagnostik i praktiken minst 2 organsystem involverade immunologiska fynd avsaknad av bättre diagnos

16 SLE - Lab Blodstatus (anemi, trombocytopeni, leukopeni) SR (ofta förhöjt) CRP (sällan förhöjt) ANA, dsdna u-status p-kreatinin

17 SLE Diagnos baseras på typiska kliniska fynd i kombination med fynd av typiska antikroppar

18 SLE - behandling Beroende av svårighetsgrad och vilket/vilka organ som är drabbat Analgetika, NSAID Antimalariamedel (klorokinfosfat, plaquenil) Kortison Azatioprin (Imurel) Methotrexate Cyklosporin (Sandimmun) Cyklofosfamid (Sendoxan) - vid nefrit och CNS-eng Mycofenolatmofetil (CellCept) anti B-cellsterapi - Rituximab, Belimumab

19 Undvika sol Beh forts. Ej röka Motion

20 Prognos 1950 var 4-årsöverlevnad 50% 2007 var 15-års överlevnad 85% Ökad mortalitet jfr normalbefolkning ffa pga hjärtkärlsjuklighet

21 Charlotta 24 år tidigare frisk röker 8 cig/dag 6 mån anamnes på hudutslag, röda upphöjda hudförändringar på bröst och händerna solkänslig sedan några år Raynaud söker hudläkare

22 hudläkare konstaterar DLE (diskoid lupus erytematosus) - lokalbeh. steroidkräm MEN också sjukdomskänsla, trötthet, feber, håravfall och ledbesvär SR 45, CRP <5, Hb 112, LPK 3,1, TPK 200, ANA pos remiss till reumatolog kompletterande provtagning?

23 Histopatologisk utredning Ljusmikroskopi Immunflourescens (IFL) Elektronmikroskopi

24 Ljusmikroskopi Bedömning av morfologi Matrixökning, cellproliferation, kapillärväggtjocklek Nekroser/crescents Minst 10 glomeruli för bra bedömning

25 Immunofluorescens depositioner av immunoglobuliner och komplement var och vilka? immunoglobuliner IgG, IgM, IgA komplement C3, C1q full-house

26

27 Elektronmikroskopi Lokalisering av immundepositioner Bedömning av basalmembran, podocyter

28 Klassifikation av biopsi grundar sig på var immundepositioner finns Mesangiell Endocapillär Epitelial Proliferande endocapillära celler occlusion av kapillärlumen glomerulära filtrationsytan minskar

29 ISN klassifikation 2004 SLE nefrit I Normal glomeruli, mesangiella immundepositioner II Mesangiell hypercellularitet med immundepositioner III Fokal (<50%) glomerulonefrit med endocapillär proliferation och subendotelial immundeposition. IV Diffus (>50%) GN, segmentell (IV-S) respektive global (IV-G) med endocapillär proliferation och subendoteliala immundepostioner V Membranös, subepiteliala depositioner och basalmembransförtjockning VI Avancerad skleros Aktiva och kroniska lesioner

30 Nekroser och crescents tecken på allvarlig och destruerande inflammation förekommer vid olika typer av glomerulonefriter/ vaskuliter Nekros - kapillärväggarna rupturerar fibrin läcker ut Crescent (halvmåne) epitelet i Bowmans kapsel prolifererar in i urinrummet

31 blodkärl kapillär mesangium urinrum podocyt Bowmans kapsel

32 Mål med behandling Bevara njurfunktion! Minimera biverkningar Induktionsfas få sjukdomen i remission ca 6 månader Remissionsbevarande fas behålla i remission 6 mån minst 2 år

33 Glomerulonefrit njurskada Långvarig inflammation leder till: - ärrbildning och skleros av glomeruli - interstitiell fibros och tubulär atrofi

34 Hur avgöra behandlingseffekt? tidigt svar på behandling viktigt för långtidsprognos proteinuri U-sediment s-albumin kreatinin anti-dsdna komplement C4, C3, C1q rebiopsi?

35 Lupus -nefrit 25-60% av SLE-patienter kliniskt, 90% autopsi proteinuri, hematuri, njurfunktionsnedsättning prognosen förbättrad MEN alla svarar inte på standardbehandling biverkningar 10 (-25%) utvecklar njursvikt (ffa LN klass III-IV) högre förekomst av hypertoni, hyperlipidemi och kardiovaskulär sjuklighet män med SLE får oftare nefrit och har sämre prognos

36 Behandling framtid Anti B-cellsbehandling (Rituximab) terapirefraktär sjd Anti- Blys (BAFF) påverkar proliferation och utmognad av B-celler (Belimumab), registrerat för SLE (men ej för nefrit) påverka cytokiner (anti-ifnɑ mm), T-celler (?), interaktion B- och T-celler mm behov av mer specifik terapi