Läkemedelsbehandling vid reumatiska sjukdomar. Socialstyrelsens nya riktlinjer för behandling av reumatiska sjukdomar

Transkript

1 Läkemedelsbehandling vid reumatiska sjukdomar Socialstyrelsens nya riktlinjer för behandling av reumatiska sjukdomar Tomas Bremell Mats Dehlin Reumatologen Sahlgrenska

2 Ospecifika Anti-reum: Guld, Salazopurin, Klorokin Cytostatika: MTX, Imurel, Cellcept, Sendoxan, Leukeran m.fl. Glukokortikoider Immunoglobulin, plasmaferes

3 Selektiva Slår på vissa celler/cellfunktioner T-cellhämning: Ciklosporin, Abatacept B-cellshämning: Retuximab TNF-hämning: Etanercept, Infliximab, Adaluminab, Certolizumab, Golimumab IL-1-hämning: Anakinra IL-6-hämning: Tocilizumab

4 Klassiska DMARD /LARM Disease Modifying Anti Rheumatic Drug Långsamverkande Anti Reumatisk Medicin

5 Klassiska DMARD - Mtx Mtx vårt mest använda DMARD Folsyrablockad verkningsmekanism vid cancer Rtg pulm innan start Tabletter eller subcutan injektion OBS! En dag/vecka Utsättning vid graviditetsönskemål, både kvinnor och män Uppehåll vid kraftigare infektion med feber

6 Klassiska DMARD - Mtx Mtx biverkningar Förhöjda transaminaser Infektioner Benmärgsdepression, anemi, leukopeni, trombocytopeni Stomatit, anorexi, illamående, kräkning och diarré. Opportunistiska infektioner Interstitiell pneumonit hosta, dyspné

7 DMARD TNF-alfahämmare Biologiska läkemedel TNF-alfa en proinflammatorisk cytokin, främst från neutrofiler och makrofager Neutralisera med antikroppar alt receptoranaloger 1/3 av patienter med RA går i remission på behandling effekt uppnås inom 3-4 månader Ges s.c. alt iv

8 MD TNF-alfahämmare risker? Försiktighet vid behandling med TNF-hämmare rekommenderas vid demyeliniserande nervsjukdom och överlappssyndrom med drag av systemisk lupus erythematosus Behandling med TNF-hämmare är associerad med en ökad risk för aktivering av latent tuberkulos Patienten bör screenas avseende tuberkulosexposition inför start av behandling med biologiskt läkemedel, och vaksamhet avseende exposition under pågående behandling rekommenderas Rapporter om patienter med hepatit B som försämrats och i vissa fall utvecklat fulminant leversvikt under behandling med TNFhämmare screenas för det Måttlig-svår hjärtsvikt (NYHA grad III-IV) - kontraindikation

9 MD RA 0,5-1% av befolkning i Europa och Nordamerika, 0,2-0,3 i Asien, upp till 5% i indianbefolkning i Nordamerika Påvisas i skelettfynd i nordamerika flera tusen år tillbaka We examined skeletons of 84 adults who lived during the Late Archaic Culture Period, 3000 to 5000 years ago, along 19 miles of the Tennessee River immediately below Florence,Alabama. Symmetrical Erosive Peripheral Polyarthris in the Late Archaic Period of Alabama, Rotschild 1988

10 MD Reumatoid Artrit bakgrund Perifer, symmetrisk småledsartrit 0,7 % av vuxna befolkningen beräknas ha RA 25 nyinsjuknande/ inv och år Insjuknande ses i alla åldrar, högst incidens år Ca 2/3 är kvinnor Sjukdomsorsaken är okänd Ökad dödlighet ffa pga av ökad förekomst av hjärt-kärlsjukdom samt infektioner Förkortad livslängd, 5-10 år

11 RA behandla efter prognos Bättre prognos om beh sätts in tidigt behov av kriterier som tillåter tidig diagnos Slå hårt, tidigt! Hur hårt? Prognosfaktorer RF/CCP Erosivitet Ålder, kön Inflammation (Genetik)

12 Nya klassifikationskriterier för RA

13 Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer Centrala rekommendationer RA Diagnostik: - Analys av antikroppar mot CCP och/eller RF Läkemedelsbehandling: - vid tidig RA - vid otillräcklig effekt av metotrexat - vid otillräcklig effekt av MTX och TNFhämmare Rehabilitering: - Struktur för rehab (dagvård, slutenvård, utlandsvård)

14 Centrala rekommendationer- RA och diagnostik Hälso- och sjukvården bör: analysera antikroppar mot CCP vid utredning av odifferentierad artrit (prioritet 3). analysera både antikroppar mot CCP och reumatoid faktor vid utredning av polyartrit som kvarstått i flera veckor (prioritet 3) och tidig reumatoid artrit (prioritet 3).

15 Anti-CCP Bra verktyg likvärdig sensitivitet som RF högre specificitet skall alltid värderas tillsammans m klinisk bild

16 Centrala rekommendationer RA- Läkemedelsbehandling Rekommendationer vid tidig reumatoid artrit Hälso- och sjukvården bör tidigt påbörja kombinationsbehandling med metotrexat och TNF-hämmare vid reumatoid artrit med hög sjukdomsaktivitet och flera markörer på dålig prognos (prioritet 2).

17 Tidig RA: Effekt av olika TNF-hämmare + metotrexat jämfört med metotrexat. Bilden visar andel av patienter där sjukdomen inte är märkbar efter 1 års behandling % TNF-hämmare + MTX MTX 10 0 ASPIRE PREMIER COMET GO- BEFORE* Olika studier GO- BEFORE** *Subanalys av patienter med duration 3år, efter 24 veckor ** Subanalys av patienter med duration 1år, efter 24 veckor EULARs remissionskriterier

18 Centrala rekommendationer RA- Läkemedelsbehandling Rekommendation vid otillräcklig effekt av behandling med enbart metotrexat Hälso- och sjukvården bör Ge kombinationsbehandling med metotrexat och TNF-hämmare vid reumatoid artrit med fortsatt medelhög till hög sjukdomsaktivitet (prioritet 2).

19 Effekter av behandling med TNF-hämmare vid RA med otillräcklig effekt av metotrexat Hög evidensstyrka Stor effekt på ledfunktion och på sjukdomsaktivitet Marginell ökning av biverkningar

20 Minskning av sjukskrivning efter insättning av TNF-hämmare Data från MORSE projektet och SSATG registret 365 pat varav 299 kvinnor Sjukdomsduration median 55 mån (23-125) år Olofsson et al. Ann Rheum Dis dec 2010

21 Centrala rekommendationer RA- Läkemedelsbehandling Rekommendation vid otillräcklig effekt av kombinationsbehandling med metotrexat och TNF-hämmare Hälso- och sjukvården bör Ge kombinationsbehandling med metotrexat och annan TNF-hämmare, rituximab, abatacept eller tocilizumab (prioritet 5).

22 Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid RA- SRF Låg sjukdomsaktivitet Medelhög sjukdomsaktivitet Hög sjukdomsaktivitet Metotrexat (MTX)* Sulfasalazin (SSZ) Klorokinfosfat eller hydroxyklorokin (HCQ) Alternativa DMARDs MTX + lågdos steroider Intermediär prognos God/intermediär prognos MTX+SSZ+HCQ MTX+Cyklosporin A (CyA) m.fl. kombinationer + lågdos steroider Ogynnsam prognos MTX+TNF-hämmare MTX+SSZ+HCQ MTX+CyA m.fl. kombinationer +lågdos steroider MTX MTX+SSZ+HCQ + lågdos steroider Diagnos, prognos och sjukdomsaktivitet bör reevalueras MTX+TNF-hämmare vid svikt på TNF-hämmare MTX+TNF-hämmare Abatacept/rituximab/ tocilizumab eller byte av TNF-hämmare Ogynnsam prognos MTX+SSZ+HCQ MTX MTX+TNF-hämmare** + lågdos steroider vid svikt på TNF-hämmare *framförallt vid faktorer som indikerar ogynnsam prognos **vid påvisade erosioner Utav Eva Beacklund, Helena Forsblad d Elia, Carl Turesson

23 Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid RA - Svensk Reumatologisk Förening (SRF) SRFs riktlinjer

24 Spondartritfamiljen 24

25 Ankyloserande spondylit (AS)- bakgrund Inflammatorisk ryggsjukdom Prevalens ca 0,25% Ca 3-4 ggr vanligare hos män än kvinnor 70% debuterar mellan 15 och 30 års ålder Ökad dödlighet ffa pga ökad förekomst av hjärtkärlsjukdom Tillhör gruppen spondartriter

26 Frisk Syndesmofyter Förbening 64

27 65

28 Röntgenförändringar obligat för diagnos

29

30 Ankyloserande spondylit mer än rygg? Irit Perifer artrit Entesit Aortainsuff + retledningspåverkan 66

31 Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer Centrala rekommendationer: Ankyloserande spondylit (AS) och Psoriasisartrit (PsoA) Diagnostik bilddiagnostik vid inflammatorisk ryggsmärta Läkemedelsbehandling med TNF-hämmare vid etablerad AS och otillräcklig effekt av NSAID Läkemedelsbehandling med TNF-hämmare vid PsoA som med hög inflammatorisk aktivitet och med otillräcklig effekt av NSAID-läkemedel, kortisoninjektioner och DMARD 31

32 Centrala rekommendation: Diagnostik -vid misstanke om inflammatorisk ryggsmärta (axial spondylartrit) och ankyloserande spondylit Hälso- och sjukvården bör undersöka bäckenlederna med magnetkamera vid långvarig inflammatorisk ryggsmärta som är i ett tidigt skede (prioritet 3) undersöka bäckenlederna med datortomografi vid långvarig inflammatorisk ryggsmärta som är i ett senare skede (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan undersöka bäckenlederna med konventionell röntgen vid långvarig inflammatorisk ryggsmärta som är i ett senare skede (prioritet 8). 32

33 Centrala rekommendation: Läkemedelsbehandling vid AS Hälso- och sjukvården bör behandla med TNF-hämmare vid ankyloserande spondylit, när behandling med NSAID-läkemedel har gett otillräcklig effekt (prioritet 3). 33

34 Effekter av behandling med TNF-hämmare vid AS Behandling med TNF-hämmare som monoterapi (versus ingen TNF-hämmande behandling) Stor effekt på sjukdomsaktivitet och funktionsnedsättning Måttlig effekt på livskvalitet (SF36) Inte visats bromsa på benstrukturförändringar på röntgen Marginellt ökad risk för biverkningar 34

35 Effekten av TNF-hämmare på sjukskrivning vid AS Data från Skåne 139 AS patienter, 78% män,18-58 år Lång sjukdomsduration och högre ålder var kopplat till högre risk för sjukpensionering 35

36 Psoriasisartrit, PsoA- bakgrund Debut ålder år Lika vanligt hos män och kvinnor Oftast ingen samvariation mellan graden av psoriasis och ledbesvären Förekomst i befolkningen 0,25 % Mellan 6-42 % av patienter med psoriasis får även psoriasisartrit 76

37 Psoriasisartrit Distalledsartrit Mono/Oligoartrit Symmetrisk polyartrit Inflammatorisk ryggsjukdom Artritis mutilans / Axial sjukdom Perifer sjukdom 1/3 har båda

38 Centrala rekommendation: Läkemedelsbehandling vid PsoA Rekommendation vid otillräcklig effekt av NSAID-läkemedel, kortisoninjektioner och sjukdomsmodifierande läkemedel Hälso- och sjukvården bör behandla med TNF-hämmare vid psoriasisartrit med hög inflammatorisk aktivitet (prioritet 3) 38

39 Effekter av behandling med TNF-hämmare vid PsoA Behandling med TNF-hämmare (versus ingen behandling med TNF hämmare hos patienter med eller utan samtidig sjukdomsmodifierande behandling) Stor effekt på inflammation, smärta och funktion Förbättrad livskvalitet (SF36) Vetenskapligt underlag saknas för att utvärdera röntgenologiska förändringar Marginellt ökad risk för biverkningar 39