Regionuppdrag rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 1 Hälso- och sjukvårdsavdelningen RS Bo Hallin Regionuppdrag rörelseorganens sjukdomar Sammanfattning Socialstyrelsen har fastställt nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar i maj Regionen har under de senaste åren utvecklat ett arbetssätt för att ta hand om och stödja implementeringen av nya nationella riktlinjer i hälso- och sjukvården. Regionuppdrag är ett uppdrag som beslutas av regionstyrelsen och som ges till hälso- och sjukvårdsnämnderna och alla berörda utförare i regionen. Syftet med regionuppdragen är att skapa en tydlig gemensam inriktning av vården i regionen, att främja en god vård på lika villkor i regionen samt att ge vägledning och stöd för en mer kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård. Förslaget till regionuppdraget har utarbetats av hälso- och sjukvårdsavdelningen med medverkan av representanter för sektorsråden i allmänmedicin, ortopedi och reumatologi sam terapigrupp osteoporos. Regionuppdrag innehåller en betydande satsning på behandling med biologiska läkemedel för patienter med reumatoid artrit, ankyloserande spondylit (AS) och psoriasisartrit. förslag om att utarbeta regionala medicinska riktlinjer för utredning av AS inklusive behov av ytterligare MR- och datortomografiundersökningar. förslag om att utarbeta regionala medicinska riktlinjer för utredning, behandling och uppföljning av patienter med artros inklusive en artrosskolas roll i vårdkedjan. Ett införandeprojekt föreslås för att stödja införandet de nya riktlinjerna i vården. förslag om att utarbeta regionala medicinska riktlinjer för utredning, behandling och uppföljning av patienter med osteoporosrelaterade frakturer för att förebygga ytterligare frakturer hos dessa patienter. En regional vårdprocess för dessa patienter föreslås utarbetas och implementeras genom ett särskilt införandeprojekt. Samtidigt görs en satsning på fler utredningar av patienter med osteoporosrelaterade frakturer inkl DXA-mätningar och att fler patienter får läkemedelsbehandling för att förebygga nya frakturer. vidare föreslås ett tillskott med fler läkare och sjuksköterskor inom den reumatologiska verksamheten för att kunna behandla fler patienter med biologiska läkemedel. berörda verksamheter föreslås få ersättning för de merkostnader som uppstår för ovannämnda satsningar genom introduktionsfinansiering under indikatorer för uppföljning av regionuppdraget Tillkommande kostnader för att genomföra regionuppdraget beräknas till cirka 33 mnkr 2013 och cirka 71 mnkr En fortlöpande uppföljning av regionuppdraget föreslås ske under och under 2014 bör ställning tas till behovet av fortsatta åtgärder för att stödja implementeringen av de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar.

2 2 Inledning Socialstyrelsen har fastställt nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar i maj De nationella riktlinjerna innehåller rekommendationer för en god vård av patienter med sjukdomar i rörelseorganen baserad på bästa tillgängliga kunskap. Regionen har under de senaste åren utvecklat ett arbetssätt för att hand om och stödja implementeringen av nya nationella riktlinjer i hälso- och sjukvården. Detta arbetssätt kallas regionuppdrag (f d ägaruppdrag). Regionuppdrag är ett uppdrag som beslutas av regionstyrelsen och som ges till hälso- och sjukvårdsnämnderna och alla berörda utförare i regionen. Syftet med regionuppdragen är att skapa en tydlig gemensam inriktning av vården i regionen, att främja en god vård på lika villkor i regionen samt att ge vägledning och stöd för en mer kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård. Genom en systematisk uppföljning av regionuppdragets tillämpning kan en ökad följsamhet uppnås och ett lärande för fortsatt utveckling ske. Invånarnas levnadsvanor påverkar sjukdomsutvecklingen både vad gäller förekomst av olika sjukdomar och antalet individer som nyinsjuknar. Hälso- och sjukvården i regionen har en viktig uppgift i att främja goda levnadsvanor och att förebygga sjukdomar. Det är angeläget att vården utvecklar verkningsfulla arbetssätt för både primär- och sekundärprevention. För att bromsa sjukdomsutvecklingen inom rörelseorganens sjukdomar kan samtal/rådgivning och ordinationer av bland annat fysisk aktivitet, rökstopp och goda matvanor medverka till bättre hälsa och livskvalitet. Regionuppdraget för rörelseorganens sjukdomar behandlar områden där det finns behov av tydlig vägledning på grund av att det finns praxisskillnader, kontroversiella frågor eller behov av kvalitets- och kapacitetsutveckling. Regionuppdraget för rörelseorganens sjukdomar omfattar åtgärder vid Reumatoid artrit (RA) Ankyloserande spondylit (AS) Psoriasisartrit (PsoA) Artros i höft och knä Osteoporos (benskörhet) Kompetensförsörjning Stöd vid implementering I regionuppdraget anges åtgärder för att successivt anpassa vårdpraxis i regionen till de nationella riktlinjerna. Åtgärder föreslås för åren I samband med uppföljning och utvärdering av implementeringen under 2014 bör ställning tas till behovet av fortsatta åtgärder för att stödja implementeringen av de nationella riktlinjerna. Arbetsgrupp Arbetet med regionuppdraget har genomförts i två steg. I ett första steg har en arbetsgrupp redovisat de ekonomiska och organisatoriska konsekvenser av av de preliminära nationella riktlinjerna under ett regionalt kunskapsseminarium den 17 december Synpunkter har hämtats in från berörda medicinska sektorsråd och terapigrupper. Konsekvensbeskskrivning och underlag för regionuppdrag har arbetats fram av följande personer: Katarina Almehed, överläkare, Reumatologi/SU, Lillemor Bergman, utvecklingsledare HSA (sammankallande), Tomas Bremell, överläkare, Reumatologi/SU, Helena Forsblad d Elia, överläkare, Reumatologi/SU Göran Garellick, överläkare, SHPR/VGR, Per Häggblad, chefläkare, Primärvården, Anna Lindhé, apotekare, HSA, Dan Mellström, professor, Geriatrik/SU, Dan Norberg, överläkare, Reumatologenheten/NU, Ingemar Olsson, överläkare, Ortopedi/Alingsås lasarett och Ulf Svensson, chefläkare, Primärvården. Underlag för regionuppdrag har redovisats för Program- och prioriteringsrådet och hälso- och sjukvårdsavdelningens ledningsgrupp under våren 2012.

3 3 I ett andra steg har underlaget för regionuppdrag bearbetats ytterligare med fokus på aktiviteter för att stödja implementeringen av de nationella riktlinjerna under Denna bearbetning har genomförts av en grupp bestående av Jan Carlström, Mats Elm, Bo Hallin (sammankallande), Anna Lindhé och Jarl Torgerson, HSA. Synpunkter har inhämtats från Boel Mörck, sektorsrådet reumatologi, Agneta Hamilton, sektorsrådet allmänmedicin, Hans Lindahl, sektorsrådet ortopedi och Mattias Lorentzon, terapigrupp osteoporos. Gruppens förslag till regionuppdrag rörelseorganens sjukdomar redovisas nedan. Generellt uppdrag Regionuppdraget innebär ett generellt uppdrag till berörda utförare och beställare i regionen att successivt implementera de nya nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar. De nationella riktlinjerna bör vara helt implementerade i vårdpraxis senast under Berörda utförare ansvarar för att verksamheten följer detta regionuppdrag och successivt anpassas till de nationella riktlinjerna. De särskilda åtgärder som redovisas nedan beskriver riktade insatser som föreslås genomföras för att stödja implementeringen. De aktuella resurstillskotten skall innebära motsvarande förstärkningar av resurserna i de berörda verksamheterna, några neddragningar av de aktuella resurserna får inte ske under Regionuppdragets implementering följs upp fortlöpande och redovisas i den årliga uppföljningsrapporten för ordnat införande. Särskilda åtgärder I de särskilda åtgärderna ingår aktiviteter för att förbättra diagnostik och behandling för flera patient-/diagnosgrupper som reumatoid artrit (RA), ankyloserande spondylit (AS), psoriasisartrit (PsoA), artros och osteoporos. I förbättringsaktiviteterna ingår även utmönstring av vissa behandlingar och förstärkning av läkar- och sjuksköterskeresurser inom reumatologin. Reumatoid artrit (RA) RA eller i dagligt tal ledgångsreumatism är en kronisk inflammatorisk ledsjukdom, som ofta börjar med värk och svullna leder i händer eller fötter. Alla leder i kroppen kan drabbas. Cirka 0,7 % av Sveriges befolkning har RA. Sjukdomen är vanligare hos kvinnor än hos män, och även om man kan få den i vilken ålder som helst är det vanligast att insjukna mellan 45 och 65 års ålder. Förutom att drabba lederna kan sjukdomen även angripa andra vävnader såsom lungor, hjärtsäck, lungsäck, blodkärl, ögon, skelett och nerver. Risken för hjärt- kärlsjukdom är påtagligt förhöjd. Under den senaste 15- årsperioden har nya biologiska läkemedel i stor utsträckning förändrat behandlingen och sjukdomsprognosen. Diagnostik av RA Vid RA är det viktigt att ställa diagnos så tidigt som möjligt för att snabbt kunna inleda effektiv läkemedelsbehandling och minska uppkomsten av ledskador. Det är också viktigt att tidigt försöka bedöma prognosen för sjukdomen inför valet av läkemedelsbehandling Åtgärder för att förbättra diagnostiken: Analysera antikroppar mot CCP vid utredning av odifferentierad artrit (prioritet 3) Analysera både antikroppar mot CCP och reumatoid faktor vid utredning av polyartrit som kvarstått i flera veckor (prioritet 3) Analysera både antikroppar mot CCP och reumatoid faktor för att förutsäga sjukdomsutvecklingen vid tidig reumatoid artrit (prioritet 3)

4 4 Kostnader för åtgärder Dessa åtgärder påverkar både primärvården och specialistvården. En förutsättning för snabb handläggning av patienten är adekvat diagnostik med anti-ccp och i förekommande fall reumatoid faktor i primärvården. Provtagningskostnader kan öka något, men bedömningen är att de innebär en ringa förändring i förhållande till nuvarande praxis. Läkemedelsbehandling vid RA Vid RA är tidig diagnos, tidigt insatt behandling och noggrann uppföljning väsentligt för sjukdomsförloppet på såväl kort som lång sikt. Om läkemedelsbehandlingen är effektiv och minskar inflammationen påverkar det bland annat personens fysiska funktion, livskvalitet och arbetsförmåga. All läkemedelsbehandling vid RA är långsiktig eftersom sjukdomen är livslång. Valet av läkemedelsbehandling avgörs av hur hög sjukdomsaktivitet personen har och antalet markörer på dålig prognos. Sådana markörer är flera svullna och ömma leder, förekomst av reumatoid faktor och antikroppar mot CCP, hög sänka och tidiga röntgenförändringar. Hos patienter med svår reumatoid artrit med kort sjukdomsduration är kombinationsbehandling med metotrexat (mtx) och TNF-hämmare mer effektivt jämfört med enbart behandling med metotrexat. Likaledes är kombinationsbehandlingen mer effektivt hos patienter som haft otillräcklig effekt av metotrexat. Vid eventuell otillräcklig effekt av denna kombinationsbehandling kan byte till annan TNFhämmare, eller annan typ av biologiskt läkemedel (B-cells-hämmande läkemedel- rituximab, T-cellshämmande läkemedel- abatacept, IL-6-hämmare- tocilizumab) vara verkningsfullt. Dessa fynd ligger till grund för följande rekommendationer. Åtgärder för att förbättra läkemedelsbehandlingen: Tidig reumatoid artrit Tidigt påbörja kombinationsbehandling med metotrexat och TNF-hämmare vid RA med hög sjukdomsaktivitet och flera markörer på dålig prognos (prioritet 2). Vid otillräcklig effekt av behandling med enbart metotrexat Ge kombinationsbehandling med metotrexat och TNF-hämmare vid reumatoid artrit med fortsatt medelhög till hög sjukdomsaktivitet (prioritet 2). Ge kombinationsbehandling med metotrexat och en annan TNF-hämmare, eller ett annat biologiskt läkemedel (såsom abatacept, rituximab eller tocilizumab), när en kombinationsbehandling med metotrexat och den första TNF-hämmaren har gett otillräcklig effekt (prioritet 5) På grund av komplexiteten i behandlingen inklusive uppföljning/utvärdering så svarar de reumatologiska verksamheterna vid sjukhusen i regionen tills vidare för insättning, behandling, registrering i register och uppföljning av RA- patienter som behandlas med biologiska läkemedel. Kostnader för åtgärder Socialstyrelsen bedömer att cirka 10 procent av dem som varje år får diagnosen reumatoid artrit uppfyller kriterierna för tidig kombinationsbehandling med metotrexat och TNF-hämmare. I Ordnat införande har 14 mnkr avsatts 2012 för att introduktionsfinansiera tillkommande kostnader för TNFhämmare hos patienter med tidig RA med hög sjukdomsaktivitet och negativa prognostiska markörer. Faktiska tillkommande kostnader under perioden januari augusti 2012 var cirka 3 mnkr, det vill säga betydligt lägre än vad som prognostiserats. För hela 2012 uppskattas kostnaden till cirka 6 mnkr. Tillkommande kostnader för de närmaste två åren beräknas till 2013: 12 mnkr (6 mnkr x 2 från 2012) + 1,7 mnkr (34 pat x 100 tkr:2) = 13,7 mnkr* 2014: 12 mnkr (2012) + 3,4 mnkr (1,7 mnkr x 2 fr 2013) + 1,7 mnkr (34 pat x 100 tkr : 2) = 17,1 mnkr *RA är en kronisk sjukdom och läkemedelsbehandlingen långvarig, vilket innebär att kostnaden för behandlingen av patientgruppen ackumuleras årligen. För nya patienter beräknas kostnaden till halva årskostnaden då nya patienter i genomsnitt antas ha behandling under halva året. Antalet nya patienter per år har beräknats med ut-

5 5 gångspunkt från incidensberäkningar i de nationella riktlinjerna. Årskostnaden per patient har nyligen kunnat sänkas från kronor till kronor för behandling med TNF-hämmare utifrån regionens läkemedelsrekommendationer och avtal med läkemedelsleverantör. Under förväntas s k biosimilars bli tillgängliga, vilket kan medföra ytterligare prissänkningar. För en person som har fått otillräcklig effekt av enbart behandling med metotrexat och har fortsatt medelhög till hög sjukdomsaktivitet rekommenderas behandling med både metotrexat och TNFhämmare. Det kan även bli aktuellt att byta till en annan TNF-hämmare eller annat biologiskt läkemedel vid svikt på kombinationsbehandling med metotrexat och TNF-hämmare. Detta kan medföra att behandlingen får bättre resultat för berörda patienter. Dessa rekommendationer från Socialstyrelsen medför en betydande kostnadsökning för behandling vid reumatoid artrit då det handlar om ett stort antal patienter. Tillkommande kostnader för de närmaste två åren beräknas till 2013: (212 pat x 100 tkr :2) = 10,6 mnkr* 2014: 21,2 mnkr (2013 x 2) + 10,6 mnkr (212 pat x 100 tkr :2) = 31,8 mnkr * För tillkommande patienter beräknas kostnaden till halva årskostnaden då dessa patienter i genomsnitt antas ha behandling under halva året. Antalet tillkommande patienter per år har beräknats med utgångspunkt från en jämförelse med bland annat region Skåne. Ankyloserande spondylit (AS) och psoriasisartrit (PsoA) AS (Bechterews sjukdom) drabbar företrädesvis ryggen. Andra leder, muskel- och senfästen kan också drabbas och sjukdomen kan även påverka andra organ såsom hjärta, lungor, tarm och ögon. AS är vanligare hos män än hos kvinnor. Risken för hjärt- kärlsjukdom är förhöjd. Prevalensen är cirka 0,2 % av befolkningen. Insjuknandet sker oftast före 40 års ålder med genomsnittlig ålder vid diagnos på 26 år. Sjukdomen medför stelhet och värk i framför allt. ryggen med dominans av symptom på efternatten och morgonen. TNF-hämmande läkemedel har många gånger en stor effekt på de patienter som är svårast sjuka. PsoA drabbar 0,2-0,4% av befolkningen. Sjukdomen har ett väldigt varierande förlopp och utseende. Hos ca 1/3 får sjukdomen ett allvarligt förlopp med stor livspåverkan. Sjukdomen är lika vanlig hos kvinnor som hos män. Risken för hjärt- kärlsjukdom är förhöjd. Aktiv behandling med såväl cytostatika som TNF-hämmande läkemedel kan vara av stort värde. Diagnostik vid misstanke av AS Då symtomen kan likna vanligt ryggont tar det ofta lång tid, ibland många år, innan en korrekt diagnos ställs och patienten kan erhålla behandling i form av riktad information, rätt utformad träning och medicinsk behandling. Typiska förändringar på datortomografi (CT) av sakroiliacalederna (leder i övergången mellan rygg och bäcken) utvecklas under flera års tid. För tidig diagnos kan magnetisk resonanstomografi (MR-undersökning) kombinerat med provtagning av s k vävnadstyp HLA-B27 vara av värde. Åtgärder för att förbättra diagnostiken: Undersöka bäckenlederna med magnetkamera vid kronisk, inflammatorisk ryggsmärta (prioritet 3). Undersöka bäckenlederna med datortomografi vid kronisk inflammatoriskryggsmärta (prioritet 4). Kostnader för åtgärder Socialstyrelsens rekommendationer ovan kommer öka antalet MR-undersökningar av bäckenleder i regionen, liksom att fler DT-undersökningar som del i utredningen av inflammatorisk ryggsmärta kommer utföras via både specialist- och primärvård. Volymer och kostnader är svårberäknade. I ett första steg bör regionala medicinska riktlinjer för utredning av aktuella patienter utarbetas där även ansvarsfördelningen och samarbetet/vårdkedjan mellan primärvård och reumatologi anges. En regional

6 6 konsekvensbeskrivning ska åtfölja förslaget till regionala medicinska riktlinjer och i konsekvensbeskrivningen redovisas behov av utbildningsinsatser och ökat antal MR- respektive DT-undersökningar som stöd för implementeringen av riktlinjerna. I konsekvensbeskrivningen anges kostnaderna för att genomföra föreslagna åtgärder. Läkemedelsbehandling AS Läkemedelsbehandling vid AS utgörs i första hand av ett NSAID. Om behandling med NSAID har otillräcklig effekt bör behandling med TNF-hämmare insättas. TNF-hämmare minskar sjukdomssymtomen, förbättrar den fysiska funktionen och förbättrar livskvaliteten. Åtgärder för att förbättra läkemedelsbehandlingen: Vid AS och otillräcklig effekt av NSAID behandling Behandla med TNF-hämmare (prioritet 3). PsoA Tidigt insatt och effektiv behandling förbättrar personens fysiska funktion, arbetsförmåga och livskvalitet. Läkemedelsbehandling vid psoriasisartrit utgörs i första hand av ett NSAID. Lokala kortisoninjektioner kan också användas och vid svårare sjukdom blir det aktuellt med olika sjukdomsmodifierande läkemedel, så kallade DMARDs. Vid psoriasisartrit med otillräcklig effekt av NSAID, lokala kortisoninjektioner och DMARDs ger behandling med TNF-hämmare stor effekt på inflammation, smärta och funktion. Åtgärder för att förbättra läkemedelsbehandlingen: Vid PsoA och otillräcklig effekt av NSAID behandling, kortisoninjektioner och sjukdomsmodifierande läkemedel Behandla med TNF-hämmare vid psoriasisartrit med hög inflammatorisk aktivitet (prioritet 3). Kostnader för åtgärder Antalet tillkommande patienter bedöms uppgå till 50 patienter per år 2013 och 2014, men kan komma att öka i snabbare takt åren därefter bland annat beroende på tillgången till kompetens för diagnostik, behandling och uppföljning. Tillkommande kostnader de närmaste åren beräknas till 2013: (50 pat x tkr : 2) = 2,5 mnkr* 2014: 5 mnkr (2013 x 2) + 2,5 mnkr (50 pat x kr : 2) = 7,5 mnkr * För tillkommande patienter beräknas kostnaden till halva årskostnaden då dessa patienter i genomsnitt antas ha behandling under halva året. Artros Artros är den vanligaste ledsjukdomen. Vanliga symtom är smärta, funktionsinskränkning och nedsatt livskvalitet. Artros är oftast en långsamt fortskridande sjukdomsprocess och sjukdomen förekommer i alla leder. Här tas två områden upp vid diagnosen artros, dels fysisk träning vid artros och dels utmönstring av vissa behandlingar. Fysisk träning Fysisk träning minskar smärtan och ökar funktionen. Vetenskapliga studier visar att träning har bäst effekt om den är handledd av sjukgymnast eller motsvarande. En vanlig träningsform är att kombinera konditionsträning och styrketräning. Åtgärder för att förbättra behandlingen:

7 7 Erbjuda regelbunden, handledd konditionsträning, styrketräning och funktionsträning under lång tid till personer med artros i knäet (prioritet 3) Erbjuda regelbunden, handledd konditionsträning, styrketräning och funktionsträning under lång tid till personer med artros i höften (prioritet 4) Träningen kan utföras inom ramen för en artrosskola där patienterna förutom träning får kunskap om sin sjukdom och hur man bäst kan leva med den. Tillgången till artrosskola varierar inom regionen och ett första steg är att utarbeta regionala medicinska riktlinjer för utredning, behandling och uppföljning av patienter med artros inklusive en artrosskolas roll i vårdkedjan. Regionen bör överväga om artrosskola ska ingå i ett eventuellt vårdval rehab. Hälso- och sjukvårdsdirektören kommer att ta initiativ till att berörda sektorråd och terapigrupper får i uppdrag att utarbeta förslag till regionala medicinska riktlinjer vid artros. En utveckling av den fysiska träningen för artrospatienter kan medföra ökade kostnader, men att kostnaderna för artrosrelaterad kirurgi minskar. Utmönstring av vissa behandlingar Socialstyrelsen rekommenderar att läkemedelsbehandling med glukosamin eller hyalurosyra vid artros i knä eller höft ej bör utföras i rutinsjukvård (icke-göra). Dessa behandlingar bedöms redan utmönstrade i hälso- och sjukvården i regionen. Vidare rekommenderar Socialstyrelsen att artroskopisk kirurgi med ledstädning och meniskresektion vid artros i knäet ej bör utföras (icke-göra). Socialstyrelsen bedömer att en kostnadsminskning med cirka 24 mnkr är möjlig i landet om detta ingrepp utmönstras. Under 2011 genomfördes cirka 1000 artroskopier i regionen som bör utmönstras enligt Socialstyrelsens rekommendation. Det finns en viss osäkerhet om de framtagna volymerna, då kodning av detta ingrepp är möjligt att göra på flera sätt. En minskning av antalet ingrepp har skett de senaste åren. En fortsatt utmönstring med 200 artroskopier per år föreslås genomföras. En uppföljning varje halvår under ger underlag för den fortsatta utmönstringens takt och omfattning. Sektorsrådet i ortopedi föreslås till följd av rekommendationen om utmönstring av en del av det totala antalet artroskopier få i uppdrag att utarbeta regiongemensamma indikationer för artroskopi. Dessa indikationer ska vara vägledande för den fortsatta användningen av artroskopier i regionen. Osteoporos Benskörhet eller osteoporos gör benvävnaden mindre tät och skelettet blir därmed skörare och lättare att bryta. Osteporos är ett vanligt tillstånd i Sverige. Var tredje kvinna i åldern år konstateras ha osteoporos vid bentäthetsmätning i höften. Ungefär hälften av alla kvinnor och cirka 25 procent av alla män beräknas få en osteoporosrelaterad fraktur under sin livstid. Varje år inträffar cirka frakturer i Sverige som har samband med osteoporos. För VGR innebär det cirka frakturer per år. Utredning av frakturrisk vid misstanke om osteoporos Åtgärder för att förbättra diagnostiken: Beräkna frakturrisken med FRAX om bentäthetsmätning visar ett t-värde på -2 eller lägre för att avgöra behovet av frakturförebyggande behandling (prioritet 4). Mäta bentätheten i höft och ländrygg med DXA vid en beräknad tioårig frakturrisk över 15 procent enligt FRAX (prioritet 3). Kostnader för åtgärder DXA-mätning vid frakturrisk är införd i rutinsjukvård i regionen. Det finns behov av att successivt öka diagnostiken med FRAX och DXA-mätningar för att identifiera patienter med förhöjd risk för osteo-

8 8 porosrelaterade frakturer. En rutin bör utvecklas i regionen, så att alla frakturpatienter, där det finns misstanke om att frakturen har samband med osteoporos, bör genomgå FRAX-beräkning och DXAmätning för att bedöma behov av frakturförebyggande läkemedelsbehandling. Antalet DXA-mätningar behöver öka under 2013 och : (1500 DXA-mätningar x 1000 kronor) = 1,5 mnkr 2014: 1,5 mnkr (2013) + (2500 x 1000 kronor) = 4,0 mnkr Nya osteoporosrelaterade frakturer behöver förebyggas Frakturer i handled, axel, höft eller ryggkotor efter lågenergivåld innebär en hög risk för nya framtida frakturer med mycket lidande för patienterna och stora kostnader för vården som följd. Läkemedelsbehandling kan förebygga nya frakturer. Åtgärder för att förbättra behandlingen: Behandla personer med mycket hög frakturrisk med alendronsyra (prioritet 2) Ge behandling med zoledronsyra till personer som har mycket stor frakturrisk och som har svårt att fullfölja behandling med alendronsyra (prioritet 2) Ge behandling med denosumab till personer som har mycket hög frakturrisk och som har svårt att fullfölja en behandling med bisfosfonater (aledronsyra och zoledronsyra) (prioritet 3) Nya regionala medicinska riktlinjer för läkemedelsbehandling av osteoporos är under utarbetande i regionen. Dessa kommer att vara avstämda mot de nationella riktlinjerna. En viktig åtgärd i det fortsatta arbetet är att ta fram en regional vårdprocess för identifiering, utredning, behandling och uppföljning av patienter med osteoporosrelaterade frakturer. I vårdprocessen tydliggörs vilka verksamheter som ska svara för respektive åtgärder. Utgångspunkten är att sjukhusen svarar för DXA-mätning och FRAX-beräkning för frakturpatienter samt svarar för huvuddelen av läkemedelsbehandling som ges genom infusion/injektion, medan primärvården svarar för peroral läkemedelsbehanding. Hälso- och sjukvårdsdirektören kommer att ta initiativ till ett regionalt vårdprocessarbete och att föreslå lämpliga åtgärder för att stödja implementeringen av en beslutad vårdprocess i hälso- och sjukvården i regionen. Kostnader för åtgärder Socialstyrelsen redovisar att antalet frakturer i sluten vård som skulle kunna undvikas kan uppskattas till cirka 3200 per år, varav cirka 1900 är lårbensfrakturer. Med en antagen kostnad på kronor per lårbensfraktur och per övrig fraktur skulle kostnaderna för dessa kunna minska med 267 mnkr per år. För VGR innebär detta en möjlig kostnadsminskning med 45 mnkr per år på sikt. Socialstyrelsen bedömer att cirka personer ytterligare behöver få tillgång till läkemedelsbehandling mot osteoporos för att förebygga frakturer. Det motsvarar cirka 3400 personer i VGR. Under bör målsättningen vara att erbjuda denna patientgrupp läkemedelsbehandling. 2013: (1200 pat x 1000 kr : 2) = 0,6 mnkr* 2014: 1,2 mnkr (2013 x 2) + (2200 pat x 1000 kr :2) = 2,3 mnkr *Beräknad årskostnad bygger på att 80 procent av patienterna får alendronsyra (peroral läkemedelsbehandling) till en årskostnad av cirka 250 kronor per patient och att 20 procent av patienterna får zolendronsyra eller denosumab (parenteral läkemedelsbehandling) till en årskostnad av 4000 kronor per patient. En läkemedelsbehandling kostar då 1000 kronor i genomsnitt per patient och år. Osäkerhet om prisutvecklingen på läkemedlet Aclasta (zolendronsyra) finns då patentet utgår i maj 2013 och en större prisnedgång kan förväntas. Ovanstående tillkommande kostnader kan därför behöva justeras under Patienter med frakturförebyggande behandling behöver även ha tillskott av kalcium och D-vitamin. Cirka hälften av dessa patienter får i normalfallet redan denna behandling. Med en årskostnad för denna behandling på 800 kronor kan tillkommande kostnad per år beräknas till cirka 0,4 mnkr. Denna tillkommande kostnad föreslås finansieras genom att behandling med kalcium och D-vitamin utmönstras som monoterapi, se nedan, och att frigjorda medel används för att

9 9 täcka tillkommande kostnader för ovan redovisade kompletterande behandling med kalicum och D-vitamin för patienter som behandlas med alendronsyra, zolendronsyra eller denosumab. För att stödja införandet av en ökad ambitionsnivå för DXA-mätningar och förebyggande läkemedelsbehandling bör ett särskilt regionalt projekt genomföras för att stödja detta arbete, se vidare under rubriken stöd för implementering nedan. Utmönstring av vissa behandlingar Det är vanligt att äldre kvinnor behandlas med kalcium och D-vitamin för att förebygga frakturer, trots att dessa kvinnor inte har någon dokumenterad brist på dessa ämnen. Det finns i nuläget inget vetenskapligt stöd för en betydande frakturförebyggande effekt av behandling med kalcium och D-vitamin som enda terapi för kvinnor efter klimakteriet utan brist på dessa båda ämnen. Behandla med kalcium och D-vitamin som monoterapi till postmenopausala kvinnor utan dokumenterad brist på dessa ämnen (icke-göra) Socialstyrelsen bedömer att detta kan ge en kostnadsminskning med mnkr kronor per år i Sverige, vilket motsvarar 3-5 mnkr i VGR. Frigjorda medel bör bland annat användas för att finansiera kalcium och D-vitamin som tillägg till behandling med osteoporosläkemedel, se ovan. Kirurgi vid osteoporosrelaterade kotkompressioner utförs i viss omfattning inom ortopedin. Två metoder används, vertebroplastik och kyfoplastik, för att stabilisera den drabbade kotan. Socialstyrelsen redovisar att dessa ingrepp har ingen långvarig effekt på smärta, funktion eller livskvalitet och rekommenderar att inte utföra dessa i rutinsjukvård. Utföra vertebroplastik eller kyfoplastik vid osteoporosrelaterad kotkompression (icke-göra) Vertebroplastiker och kyfoplastiker som utförs för närvarande i liten omfattning i regionen. Socialstyrelsens rekommendation innebär att dessa medicinska åtgärder endast bör utföras i undantagsfall och kopplat till en systematisk uppföljning. Kompetensförsörjning I arbetet med ordnat införande av nya läkemedel, metoder och riktlinjer i vården i regionen kan ibland tillskott av kompetens behövas för att kunna genomföra nya eller utöka befintliga behandlingar till fler patienter. Kompetensförstärkningar i detta sammanhang bör analyseras och behandlas som en del av det ordnade införandet. I arbetet med detta regionuppdrag har behov redovisats av fler läkare och sjuksköterskor inom reumatologin för att kunna behandla fler patienter med reumatoid artrit, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit med biologiska läkmedel. Den tillkommande läkartiden per patient och år för utredning, behandling och uppföljning av patienter med biologiska läkemedel uppskattas till i genomsnitt 4 timmar per år. På motsvarande sätt uppskattas den tillkommande sjukskötersketiden i genomsnitt till 15 timmar per patient och år för patienter med biologiska läkemedel. Under planeras cirka 600 patienter (cirka 300 patienter per år) tillkomma med biologiska läkemedel. För att ta hand om dessa patienter föreslås ett tillskott med 5 överläkartjänster och 5 sjukskötersketjänster. I överläkartjänsterna ingår tid för primärvårdskonsultation och utbildning av allmänläkare. Tjänsterna fördelas enligt följande med utgångspunkt från respektive sjukhus beräknade befolkningsunderlag: NU-sjukvården: 0,8 öl-tjänst och 0,8 ssk-tjänst, SkaS: 0,8 öl-tjänst och 0,8 ssktjänst, SU: 2,5 öl-läkartjänster och 2,5 ssk-tjänster, Alingsås 0,3 öl-tjänst och 0,3 ssk-tjänst samt SÄS:

10 10 0,6 öl-tjänst och 0,6 ssk-tjänst. Ersättning utgår för halva kostnaden 2013 och hela kostnaden I tabell på sidan 11 redovisas fördelningen av de ekonomiska tillskotten per sjukhus. Sektorsrådet i reumatologi får i uppdrag att optimera användandet av de föreslagna överläkar- och sjukskötersketjänsterna för att stödja genomförandet av regionuppdraget. Till exempel bör tjänsteköp mellan sjukhusen vara en väg för att kunna bemanna även delar av en överläkartjänst. Kostnader för åtgärder: 2013: (5 öl-tjänster x 1,2 mnkr + 5 ssk-tjänster x 0,550 mnkr) = (8,75/2) = 4,375 mnkr 2014: 8,75 mnkr (2013 x 2) Personalutskottet delfinansierar därutöver sex ST-läkare inom reumatologin under med 3,5 mnkr per år enligt beslut i december Stöd för implementering Regionuppdrag är ett arbetssätt för att skapa ett ordnat införande av nya läkemedel, metoder och riktlinjer samt en ordnad utmönstring av läkemedel och metoder som skapar ingen eller endast lite nytta för patienterna. Följande åtgärder behöver genomföras för att stödja implementeringen av detta regionuppdrag i hälso- och sjukvården i regionen. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas för utredning av patienter med misstänkt ankyloserande spondylit med klargörande av ansvarsfördelning och samarbete/vårdkedja mellan primärvård och reumatologi. En regional konsekvensbeskrivning ska åtfölja förslaget till regionala medicinska riktlinjer och i konsekvensbeskrivningen redovisas behov av utbildningsinsatser och ökat antal MR-undersökningar som stöd för implementeringen av riktlinjerna. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas för utredning, behandling och uppföljning av patienter med artros inklusive en artrosskolas roll i vårdkedjan. När riktlinjerna är beslutade genomförs ett regionalt införandeprojekt under för att stödja implementeringen av de regionala riktlinjerna i primärvården och på berörda sjukhus. Regionala medicinska riktlinjer utarbetas för läkemedelsbehandling vid osteoporos och en regional vårdprocess för utredning, behandling och uppföljning av patienter med osteoporosrelaterade frakturer. När riktlinjerna och vårdprocessen är beslutade genomförs ett regionalt införandeprojekt under för att stödja implementeringen av dessa på berörda sjukhus och i primärvården. Introduktionsfinansiera tillkommande kostnader för berörda verksamheter under i enlighet med detta förslag till regionuppdrag. Kostnader för åtgärder: : Kostnadsberäkningar utförs i samband utarbetande av regionala medicinska riktlinjer och regionala vårdprocesser enligt ovan. Utblick 2015 och framåt Med hänsyn till de omfattande förändringar av vårdpraxis som de nya nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar innebär och de stora kostnader som förenade med dessa förändringar är det motiverat att genomföra implementeringen i två steg. Det första steget redovisas i detta regionuppdrag för Under 2014 bör en utvärdering av implementeringen ske och förslag till fortsatta åtgärder bör övervägas för att stödja en fortsatt implementering under 2015 och 2016.

11 11 Kostnader och finansiering Kostnaderna och introduktionsfinansiering av de ovan beskrivna åtgärderna sammanfattas i nedanstående tabell. Åtgärder Beräknad kostnad 2013 mnkr Beräknad kostnad 2014 mnkr Behandling med TNFhämmare vid tidig svår RA 13,7 17,1 Byte till kombinationsbehandling med biologiskt läkemedel vid otillräcklig effekt med enbart metotrexat 10,6 31,8 Behandling med TNFhämmare vid AS och PsoA 2,5 7,5 Fler undersökningar med MR/DT vid AS DXA-mätningar vid osteoporos Beräknas senare Beräknas senare Fördelning av introduktionsfinansiering per förvaltning 2013 mnkr Fördelning per sjukhus anges i bilaga 1. Fördelning per sjukhus anges i bilaga 1. Fördelning per sjukhus anges i bilaga 1. 1,5 4,0 SU: 0,700 AS: 0,100 SÄS: 0,200 NU: 0,250 SkaS: 0,250 Läkemedelsbehandling vid osteoporos 0,6 2,3 Utmönstring av artroskopier (-4,0) (-8,0) Kompetensförsörjning reumatologi 4,375 8,75 Stöd för implementering Beräknas senare Beräknas senare Summa* 33,275 71,45 *I summa inräknas ej belopp inom parantes. Halva kostnaden fördelad enligt 2014 års fördelning. Rekrytering och utbildning sker successivt under året liksom ökning av patienter. Fördelning av introduktionsfinansiering per förvaltning 2014 mnkr Fördelning per sjukhus anges i bilaga 1. Fördelning per sjukhus anges i bilaga 1. Fördelning per sjukhus anges i bilaga 1. SU: 1,900 AS: 0,250 SÄS: 0,500 NU: 0,700 SkaS: 0,650 NU och SkaS: 1,400 vardera (0,8 specläkare resp ssk) Alingsås: 0,525 (0,3 specläkare resp ssk) SÄS: 1,050 (0,6 specläkare resp ssk) SU: 4,375 (2,5 specläkare resp ssk) De medel som frigörs genom utmönstring av artroskopier föreslås användas inom ortopedin för att förbättra tillgängligheten. I första hand bör sjukhusen säkerställa att fler patienter med höftfraktur opereras inom 24 timmar. Det regionala målet att minst 75 procent av dessa patienter ska opereras inom 24 timmar uppnåddes endast av Alingsås lasarett I andra hand kan dessa medel användas för att förbättra tillgängligheten till planerad vård.

12 12 Genomförande och uppföljning Under ersätts ovan redovisade åtgärder med introduktionsfinansering. Ersättning utbetalas i efterskott tre gånger per år mot faktura till respektive förvaltning i samband med delårs- och årsbokslut. Nytt ställningstagande till fortsatta åtgärder och introduktionsfinansiering tas under Efter introduktionstiden av regionuppdraget övertas ansvaret för fortsatt utveckling och finansiering av den aktuella vården av beställare och utförare i vårdöverenskommelsearbetet. Uppföljningen av regionuppdragets genomförande under sker genom att avropade volymer och ersättningar fortlöpande stäms av mot redovisade volymer och kostnader i regionuppdraget. Därutöver följs utvecklingen av flera kvalitetsindikatorer upp under , i första hand ska nedanstående indikatorer ingå i uppföljningen. Indikatorer för uppföljning av regionuppdrag under Indikator 1. Behandling med biologiska läkemedel (indikator 4.7a och b (utvecklingsindikator) NR*) 2. Sjukdomsaktivitet vid RA (indikator 4.9a NR*) 3. ADL-funktion (indikator 4.10a NR*) 4. Artrosskola (indikator 2.3 NR*) 5. Artroskopisk kirurgi vid knäartros (indikator 2.1 NR*) Beskrivning Antal personer som får biologiska läkemedel per invånare vid reumatoid artrit, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit Sjukdomsaktivitet vid insättande av biologiskt läkemedel och efter 4 12 månader med reumatoid artrit ADL-funktion vid insättande av biologiskt läkemedel och efter 4 12 månader bland personer med reumatoid artrit Andel personer med artros som fått utbildning, handledd träning och råd om viktnedgång Antal artroskopier i knäled med huvuddiagnos knäartros per invånare 40 år och äldre 6. Förekomst av benskörhetsfrakturer (indikator nr 175 i KoK-boken 2013) 7. Läkemedelsbehandling vid benskörhetsfrakturer (indikator nr 176 i KoK-boken 2013) Andel av den listade populationen, äldre än 50 år, som har haft en benskörhetsfraktur Andel av den listade populationen, äldre än 50 år, med läkemedelsbehandling mot benskörhets-fraktur *Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Ovan redovisade indikatorer bör följas upp och redovisas en gång per kvartal/halvår. Uppgifter avseende indikatorerna 1 3 hämtas ur nationellt kvalitetsregister reumatologi (SRQ). Resultaten kommuniceras med berörda förvaltningar, sektorsråd och läkemedelsorganisationen samt redovisas i den årliga uppföljningsrapporten av ordnat införande.

13 13 Regionuppdrag rörelseorganens sjukdomar fördelning av introduktionsfinansiering för läkemedel Bilaga 1 Biologiska läkemedel Behandling med TNF hämmare vid tidig svår RA Förvaltning Andel (%) 2013, mnkr 2014, mnkr SU 53% 7,26 9,06 NU 14% 1,92 2,39 SÄS 15% 2,06 2,57 Alingsås 2% 0,27 0,34 SKAS 16% 2,19 2,74 Summa 100% 13,7 17,1 Byte till kombinationsbehandling vid otillräcklig effekt med enbart metotrexat Förvaltning Andel (%) 2013, mnkr 2014, mnkr SU 53% 5,62 16,85 NU 14% 1,48 4,45 SÄS 15% 1,59 4,77 Alingsås 2% 0,21 0,64 SKAS 16% 1,70 5,09 Summa 100% 10,6 31,8 Behandling med TNF hämmare vid AS och PsoA Förvaltning Andel (%) 2013, mnkr 2014, mnkr SU 53% 1,33 3,98 NU 14% 0,35 1,05 SÄS 15% 0,38 1,13 Alingsås 2% 0,05 0,15 SKAS 16% 0,40 1,20 Summa 100% 2,5 7,5 Läkemedelsbehandling vid osteoporos Förvaltning Andel (%) 2013, mnkr 2014, mnkr VG Primärvård Beräknas senare. Föreslår att avsatta medel fördelas per förvaltning årligen inför årsbokslut proportionerligt utifrån ökade HSN 1 12 läkemedelskostnader för osteoporosläkemedel (alendronsyra, SU risedronsyra, zoledronsyra (Aclasta), denosumab (Prolia)) jämfört med föregående år. Fördelningen och ersättningen per NU SÄS helår beräknas baserat på utfall per oktober månad. Introduktionsersättningen får dock ej överstiga faktiskt tillkommande SKAS kostnaderna för respektive förvaltning under aktuellt år. Alingsås Kungälv Angered Summa 100% 0,6 2,3