Immunsuppression vid reumatiska sjukdomar vad kan vara bra att känna till?

Transkript

1 Immunsuppression vid reumatiska sjukdomar vad kan vara bra att känna till? Hornöberget Evy Björnehall, specialistläkare Reumatologiska kliniken, Västerbotten Allmänt om modern behandling av reumatiska sjukdomar Stor förändring de senaste decennierna Gamla läkemedel används på annat sätt! Utveckling av många nya läkemedel Behandlingsmål: remission, förhindra ledskador och organskador 1

2 DMARDs Disease Modifying Antirheumatic Drugs Fortfarande grunden i behandlingen Lång erfarenhet, kända biverkningar Ofta god effekt i monoterapi eller i kombination Låg kostnad DMARDs Disease Modifying Antirheumatic Drugs Lindrigare biverkningar relativt vanliga, ex magbiverkningar, huvudvärk, utslag, klåda Regelbunden provtagning (förhöjda transaminaser, cytopenier mm) 2

3 DMARD-preparat Methotrexate (Methotrexate, Metoject) Sulfasalazin (Salazopyrin) Leflunomid (Arava) Hydroxyklorokin (Plaquenil) Azatioprin (Imurel) Ciklosporin (Sandimmun) Mykofenolatmofetil, MMF (Cellcept) Intramuskulärt guld (Myocrisin) Cyklofosfamid (Sendoxan) Cytostatikum Ges vid allvarligare systemsjukdom, vaskulit, svåra extraartikulära manifestationer vid artritsjukdom mm Vanligen intravenöst i pulsbehandling Oftast i kombination med kortison i höga doser Allvarligare biverkningar förekommer 3

4 Allmänt om biologiska läkemedel Första läkemedlet, Remicade, 1999 Komplexa proteiner framställda med molekylärbiologiska metoder Skräddarsydda, mot olika komponenter i inflammationsprocessen När inte traditionella läkemedel räcker till Ofta kombinationsbehandling med traditionella DMARDs Allmänt om biologiska läkemedel, forts Tolereras ofta väl Andra biverkningar Infektioner Förberedelser: Screening för tuberkulos och hepatit B Vaccinationer Kostnad! 4

5 Att tänka på Infusionspreparat ses ofta inte i läkemedelsmodulen Infusionsreaktioner förekommer Lokala hudreaktioner efter injektioner Malignitet? Autoimmuna manifestationer förekommer (tex psoriasis, SLE, colit, myelit, vaskulit) Infektioner Annan klinisk bild vid infektioner Ökad risk för allvarlig/livshotande infektion Uppehåll vid infektioner, antibiotika, operationer Opportunistiska infektioner 5

6 Biologiska läkemedel och deras mål i immunsystemet Her et al. Alterations in immune funktion with biologic therapies for autoimmune diseases. J allergy clin immunology, 2016;137:19-27 TNF-hämmare TNF=tumor necrosis factor Används mest Mest studerade, längst klinisk erfarenhet Många olika indikationer (RA, spondartrit, psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom, ögonsjukdomar ) 6

7 TNF-hämmare Infliximab (Remicade) intravenös infusion Etanercept (Enbrel) Adalimumab (Humira) subkutan injektion Golimumab (Simponi) Certolizumab (Cimzia) Biosimilarer Likvärdig effekt och säkerhet, men inte exakt lika originalet Flera biosimilarer under utveckling - TNF-hämmare - B-cellshämmare 7

8 Biosimilarer, fortsättning Infliximab (ex Remsima, Inflectra, Zessly) Etanercept (ex Benepali, Erelzi) Adalimumab (ex Imraldi, Hulio, Amgevita) Rituximab (ex Rixathon, Ritemvia) B-cellshämmare Rituximab (Mabthera) Ges intravenöst vanligen en gång per halvår (eller mer sällan). Långvarig effekt! Ges vid RA, systemsjukdomar och vaskuliter. Binder till ytantigenet CD20. Belimumab (Benlysta) Finns för infusion och subkutan injektion. Tilläggsbehandling vid SLE. Hämmar BLyS, B-lymfocytstimulerande protein. 8

9 T-cellshämmare Abatacept (Orencia) Finns för både infusion och injektion Ges vid RA framför allt, ibland vid psoriasisartrit Interleukin-6-hämmare Tocilizumab (RoActemra) Sarilumab (Kevzara) Finns för infusion och subkutan injektion Ges vid RA och jättecellsarterit IL-6 krävs för bildande av CRP mm allvarlig infektion utan CRP och feber! 9

10 Läkartidningen nr Interleukin-1-hämmare Anakinra (Kineret) Subkutan injektion, tas dagligen Används vid febersjukdomar, ibland vid gikt och sällan vid RA 10

11 Ustekinumab (Stelara) Hämmar IL-12 och IL-23 Subkutan injektion (var 12:e vecka). Finns även som infusion för annan indikation (Mb Crohn). Används vid psoriasisartrit Interleukin-17-hämmare Sekinumab (Cosentyx) Ixekizumab (Taltz) Subkutan injektion en gång i månaden Ges vid psoriasisartrit och ankyloserande spondylit 11

12 Targeted DMARDs Nyare grupp syntetiskt framställda, målinriktade preparat Flera preparat under utveckling Apremilast (Otezla) Hämmar enzymet PDE4 (fosfodiesteras 4) Tablettbehandling Används vid psoriasisartrit 12

13 JAK-hämmare Hämmar enzymet januskinas intracellulärt De olika läkemedlen hämmar olika kombinationer av JAK Tablettbehandling Baricitinib (Olumiant) Tofacitinib (Xeljanz) Används vid RA och psoriasisartrit (Xeljanz) SRF Svensk Reumatologisk Förening Uppdaterade riktlinjer och rekommendationer på SRF:s hemsida 13

14 Behandling av gikt en uppdatering Bakgrund Urat bildas vid nedbrytning av nukleinsyror Hyperurikemi vid ökad syntes eller minskad utsöndring Elimination i njurar och i viss mån i GIkanalen 14

15 Bakgrund Primär gikt Sekundär gikt läkemedel, livsstil eller andra sjukdomar Ökande prevalens: män 2%, kvinnor 1,5% Hyperurikemi oberoende riskfaktor för hjärtkärlsjukdom Endast 10-20% av alla med hyperurikemi får gikt Purinmetabolismen Källla: lakemedelsverket.se 15

16 Urat Referensvärden: Män: umol/l Kvinnor: <50 år; , > 50 år; umol/l. (Hund: 20 umol/liter normalnivå för däggdjur) Löslighetsgränsen för urat: 360 umol/liter Vanliga orsaker till hyperurikemi 16

17 Urat 1 Reabsorption av urat i proximala tubuli Hämmar Urat 1 (sänker s-urat): probenecid, losartan, C-vitamin Stimulerar Urat 1 (höjer s-urat): ASA, tiazider, ciklosporin, bly, laktat Diagnostik Hyperurikemi är inte samma som gikt Klinisk bild! Ledpunktion (om möjligt) Fagocyterade, nålformade kristaller ses i polarisationsmikroskop 17

18 Behandling av akut gikt Förstahandsval (likvärdiga) NSAID Kortison peroralt (ex Prednisolon 30 mg i 5 dagar) eller intraartikulär injektion Kolkicin: 2 tabl á 0,5 mg, sedan 1 tabl efter 1 timme. Efter 12 tim 1 tabl var 8:e timme. Maximalt 6 mg per behandlingsomgång. Finns numera i FASS (Colrefuz 500 ug). Behandling av akut gikt Andrahandsval IL-1-hämmare: anakinra (Kineret) kanakinumab (Ilaris) Ej förmån 18

19 Uratsänkande behandling när? Läkemedel för profylaktisk behandling Allopurinol Febuxostat (Adenuric) Probenecid Peglotikas (ej tillgängligt) 19

20 Allopurinol Hämmar Xantinoxidas Trappas upp! 100 mg mg Behandlingsmål urat < 360 umol/l Vid insättning giktprofylax upp till 6 mån Ackumuleras vid njursvikt Interaktioner med azatioprin, ciklosporin mm. En del biverkningar Febuxostat (Adenuric) Godkänt i Sverige 2008, men ej varit tillgängligt Hämmar Xantinoxidas Subventioneras endast när allopurinol ej tolereras el kontraindicerat Tablett 80 mg x 1. Kan höjas till 120 mg x 1. Giktprofylax upp till 6 mån rekommenderas Ej kombination med azatioprin Ej vid GFR < 30 Hjärtkärlsjukdom? 20

21 Probenecid Hämmar reabsorptionen av urat i tubuli (Urat 1) Tablett 500 mg ½ x 2 första veckan, sedan 1 x 2 Nedsatt njurfunktion påverkar effekten verkningslöst vid GFR < 50 Ökad risk för njursten Giktprofylax vid behandlingsstart Ökad risk för giktattacker första 3-6 månaderna NSAID Kolkicin 0,5 mg 1-2 tabl dagligen Prednisolon 5-7,5 mg dagligen IL-1-hämmare kan vara ett alternativ 21

22 Referenser Klareskog et al. Reumatologi. Studentlitteratur Her et al. Alterations in immune funktion with biologic therapies for autoimmune diseases. J allergy clin immunology, 2016;137: