Terapiråd för specialister i reumatologi

Transkript

1 Terapigrupp Reumatologi Utvidgade terapiråd Terapiråd för specialister i reumatologi Kortisoninjektioner intra- och periartikulärt Injektion av kortikosteroider i leder, senskidor och bursor kan ge snabb reduktion av inflammation lokalt. Dokumentationen är dock relativt ringa med tanke på den utbredda användningen. Intraartikulära injektioner är indicerade vid förekomst av synoviter vid inflammatoriska reumatiska sjukdomar såsom reumatoid artrit (RA), då behandlingen är ett komplement till patientens övriga terapi. Intraartikulära injektioner ges även vid akut icke infektiös artrit, exempelvis giktartrit och kan övervägas vid artros med inflammatoriskt inslag. Ledvila rekommenderas ca 1 dygn efter injektion och gäller framförallt belastade leder. Injektion i samma led bör sällan ske mer än 4 gånger per år och inte oftare än var fjärde vecka. Ledinjektion utförs med steril teknik och skall inte ges om patienten har en infektion eller om huden är skadad i injektionsområdet. Smärttillstånd i eller i anslutning till hälsenan bör inte behandlas med steroidinjektion pga. av risk för försvagning av senan med ökad risk för ruptur. Hudatrofier och pigmentförändringar kan förekomma efter injektioner med framförallt långverkande preparat, triamcinolon (Lederspan) som därför rekommenderas företrädesvis till stora och medelstora leder medan metylprednisolon (Depo-Medrol) används till mindre leder och periartikulära injektioner. Vid periartikulära injektioner kan kortikosteroid med tillsats av anestetikum ges (Depo-Medrol cum lidocain). Snabb smärtlindring efter injektion kan då erhållas och blir ett kvitto på att injektionen hamnat på rätt ställe. Injektionsteknik bör tränas under handledning. Kortison peroralt Prednisolon har en bred immundämpande antiinflammatorisk effekt. På grund av risken för biverkningar bör behandlingstiden vara så kort som möjligt och lägsta möjliga dos eftersträvas. Vid behandling med kortikosteroider längre än 3 månader bör behandling/ profylax mot osteoporos inledas omgående då den största benförlusten sker tidigt. Prednisolon är förstahandsval vid behandling av bland annat polymyalgia rheumatica. Prednisolon (5-10 mg/dag), i kombination med Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs), kan användas till patienter med tidig RA då evidens för minskad leddestruktion finns i studier löpande över två år. För att underlätta utredning bör insättning på prednisolon vid misstanke om artritsjukdom undvikas innan patienten bedömts av reumatolog. Primärvården rekommenderas därför att kontakta reumatolog för vägledning innan eventuell insättning av kortison vid misstanke om artritsjukdom. Prednison i tablettberedning med modifierad frisättning (Lodotra) finns registrerat för behandling av måttlig till svår aktiv RA hos vuxna, i synnerhet vid åtföljande morgonstelhet. Tabletten tas vid sänggåendet (ca kl 22) och den aktiva substansen frisätts med en fördröjning på ca 4-6 timmar efter intag. Den huvudsakliga fördelen med denna beredningsform är förkortad morgonstelhet jämfört med prednison i samma dos med omedelbar frisättning givet som morgondos. Prednison (Lodotra) har högre kostnad än prednisolon. Terapigrupp Reumatologi

2 För mer information se: terapiråd Osteoporos och Medicinska riktlinjer för behandling av osteoporos relativa biologiska effekter hos olika syntetiska glukokortikoider i förhållande till hydrokortison, Läkemedelsboken 2014, sid 655, tabell 1. s_2013fm10.pdf DMARDs För att minska den reumatiska sjukdomsaktiviteten och förbättra långtidsprognosen är det viktigt att patienterna bedöms av reumatolog i tidigt skede och startar behandling med Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs). Patienter med etablerad stillsam inflammatorisk reumatisk sjukdom och som har bedömts av reumatolog kan i vissa fall skötas i primärvården. Behandling med hydroxiklorokin (Plaquenil) eller sulfasalazin kan då vara aktuell via primärvården. För information angående ögonkontroller i samband med behandling med hydroxiklorokin se riktlinjer från Svensk Reumatologisk Förening Förskrivaren av hydroxiklorokin ansvarar för remittering till ögonläkare. Hydroxyklorokin och sulfasalazin finns med som rekommenderade preparat i REKlistan. Övriga DMARDs har potentiellt allvarliga biverkningar och därför skall behandlingen följas och monitoreras av reumatolog. Biologiska läkemedel För att behandla sjukdomarna på ett effektivt sätt är det ofta indicerat med ett DMARDs från gruppen av så kallade biologiska läkemedel utöver konventionell DMARD-behandling där metotrexat har en central roll. De biologiska läkemedlen har mer specifika verkningsmekanismer, såsom: TNF-hämmare (i alfabetisk ordning); adalimumab (Humira), certolizumabpegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade) B-cellsborttagande läkemedel; rituximab (MabThera) T-cellshämmande preparat; abatacept (Orencia) Interleukin-6-hämmare; tocilizumab (RoActemra) B-cellsutecklingshämmare; belimumab (Benlysta) Interleukin-1-hämmare; anakinra (Kineret), kanakinumab (Ilaris) Hämmare av interleukin 12 och 23; ustekinumab (Stelara) Terapival och kommentarer Behandlingen av reumatoid artrit (RA), ankyloserande spondylit och psoriasisartrit följer Svensk Reumatologisk Förenings nationella riktlinjer. Behandling av juvenil idiopatisk artrit (JIA) följer Svenska barnreumatiska föreningens farmakologiska riktlinjer. I Västra Götalandsregionen rekommenderas infliximab (Remicade) av kostnadsskäl i första hand bland TNF-hämmarna för behandling av vuxna. Detta gäller de lägre doseringarna, upp till 2

3 300 mg var 8:e vecka. Golimumab (Simponi) rekommenderas av kostnadsskäl som förstahandsval vid behandling med subkutan TNF-hämmare. Rekommendationen gäller samtliga godkända indikationer, både bionaiva patienter och patienter som byter från annat biologiskt läkemedel, och då det inte finns några medicinska skäl att välja annat biologiskt läkemedel. Abatacept (Orencia) godkändes som subkutan beredning 2012 utöver intravenös beredning. I Västra Götalandsregionen rekommenderas i första hand subkutan behandling utan initial intravenös bolusdos om inte speciella skäl föreligger. Etanercept, adalimumab, abatacept och tocilizumab har godkänd indikation för juvenil idiopatisk artrit. Under 2011 registrerades det biologiska läkemedlet, belimumab (Benlysta) som tilläggsbehandling hos vuxna patienter med aktiv, autoantikroppspositiv SLE med en hög grad av sjukdomsaktivitet (t.ex. positivt anti-dsdna och lågt komplement) trots standardterapi. Belimumab blockerar bindningen av lösligt BLyS, en B-cellsöverlevnadsfaktor, till dess receptorer på B-celler. Under 2013 fick ustekinumab (Stelara) indikation aktiv psoriasisartrit hos vuxna med otillräcklig effekt av konventionella (DMARDs). Ustekinumab kan användas i monoterapi eller i kombination med metotrexat. Enligt riktlinjer från Svensk Reumatologisk Förening kan preparatet vara ett behandlingsalternativ när behandling med TNF-hämmare inte har fungerat. Tocilizumab (RoActemra) godkändes som subkutan beredning 2014 utöver intravenös beredning och rekommendares av Terapigrupp reumatologi i första hand vid nyinsättning. Anakinra (Kineret) är en IL-1-hämmare med FASS-indikation för RA men som i kliniskt bruk ofta har uppvisat blygsam effekt. Anakinra finns framför allt med i behandlingsarsenalen vid andra inflammatoriska tillstånd såsom hereditära periodiska febrar och systemisk barnreumatism. Kanakinumab (Ilaris) är också en IL-I hämmare indicerad för behandling av kryopyrinassocierade periodiska syndrom (CAPS). Under 2013 har preparatet också fått FASS-indikation giktartrit, vid allvarliga och svårbehandlade tillstånd. Ilaris är även godkänt för behandling av systemisk juvenil idiopatisk artrit (sjia) från 2 års ålder. Kanakinumab har en mycket hög kostnad. Metotrexat finns i tablettform och för injektion. Tablettbehandling rekommenderas i första hand och av patientsäkerhetsskäl utgör tabletter à 2,5 mg förstahandsval. Vid gastro-intestinal intolerans mot metotrexat i tablettform eller vid otillräcklig effekt kan behandling med metotrexat i injektionsform, subkutant, övervägas. Kostnaden för injektionsbehandling är dock avsevärt högre jämfört med kostnaden för metotrexat i tablettform. Vid behandling med metotrexat i injektionsform rekommenderas preparatet Metoject i första hand. Observera att Metoject i 6-pack är har betydligt lägre pris per sprutan än Metoject i en-pack. Den immunhämmande substansen ciklosporin är ett DMARD som ingår i två preparat: Sandimmun Neoral och Ciklosporin IVAX. Terapigrupp Reumatologi rekommenderar av kostnadsskäl Ciklosporin IVAX. Undantag är organtransplanterade patienter som redan behandlas med Sandimmun Neoral. Preparaten byts inte ut automatiskt på apotek. 3

4 Preparat innehållande mykofenolatmofetil som har FASS-indikation för att motverka akut transplantatavstötning efter njur-, hjärt- eller levertransplantation används även vid reumatisk systemsjukdom såsom SLE med nefrit. Terapigrupp reumatologi rekommenderar av kostnadsskäl generika. I dokumentet Immunomodulerande läkemedel som nås via nedanstående länk sammanfattas effekter av olika DMARDs. Att ta i beaktande Behandling med olika slags DMARDs inklusive biologiska läkemedel kan öka risken för infektioner och infektionsförloppet kan ibland vara atypiskt. Kontakta reumatologspecialist vid oklara fall! Allopurinol får inte förskrivas till patienter som behandlas med azatioprin eller merkaptopurin om inte doseringen av de sistnämnda reduceras till en fjärdedel. Allopurinol hämmar nedbrytningen av azatioprin och merkaptopurin, varför serumkoncentrationerna av de senare kan stiga till toxiska (eventuellt letala) nivåer vid oförändrad dosering. Det tycks finnas ett samband mellan rökning och förhöjd risk att insjukna i reumatoid artrit (RA). RA-patienter som röker löper risk att få mer förstörelse av brosk och ben och större risk att sjukdomen sätter sig i andra organ än i lederna jämfört med icke-rökande RA-patienter. Forskningsresultat talar också för att metotrexat och TNF-hämmare har sämre effekt hos den som röker. Patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom, som grupp betraktade, löper ökad risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom. Svensk Reumatologisk Förening har tagit fram riktlinjer för primärprevention avseende kardiovaskulära riskfaktorer vid inflammatoriska reumatiska sjukdomar, var god se nedanstående länk. För mer information se: Riktlinjer Svensk Reumatologisk Förening - Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit - Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid ankyloserande spondylit och psoriasisartrit - Rekommendationer för vaccination hos patienter med inflammatoriska reumatiska sjukdomar - Rekommendationer för läkemedelsbehandling i samband med graviditet och amning hos patienter med reumatisk sjukdom - Rekommendationer för screening av hepatit B hos patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom inför start av behandling med biologiska läkemedel. - Screening för tuberkulos hos patienter med reumatisk sjukdom inför start av biologisk behandling - Angående ögonkontroller vid behandling med antimalariamedel - Rekommendationer för antibiotikaprofylax vid tandvård HTA rapport- Behandling med TNF-hämmare vid tidig RA 4

5 Immunmodulerande läkemedel- ett dokument i tabellform som sammanfattar effekter 3%a4kemedel%20(2014).pdf Hemsida för Svensk Reumatologisk Förening Svenska Barnläkarföreningen, Svensk barnreumatologisk förening TLV:s genomgång av TNF-hämmare, december Hälsoekonomisk bedömning av Benlysta från TLV, juni Hälsoekonomisk bedömning av Ilaris från TLV, oktober Micromedix Gotalandsregionen/Vardgivarstod/Micromedex/ 5

6 Terapigrupp Reumatologi Utvidgade terapiråd Terapiråd för specialister i reumatologi Kortisoninjektioner intra- och periartikulärt Injektion av kortikosteroider i leder, senskidor och bursor kan ge snabb reduktion av inflammation lokalt. Dokumentationen är dock relativt ringa med tanke på den utbredda användningen. Intraartikulära injektioner är indicerade vid förekomst av synoviter vid inflammatoriska reumatiska sjukdomar såsom reumatoid artrit (RA), då behandlingen är ett komplement till patientens övriga terapi. Intraartikulära injektioner ges även vid akut icke infektiös artrit, exempelvis giktartrit och kan övervägas vid artros med inflammatoriskt inslag. Ledvila rekommenderas ca 1 dygn efter injektion och gäller framförallt belastade leder. Injektion i samma led bör sällan ske mer än 4 gånger per år och inte oftare än var fjärde vecka. Ledinjektion utförs med steril teknik och skall inte ges om patienten har en infektion eller om huden är skadad i injektionsområdet. Smärttillstånd i eller i anslutning till hälsenan bör inte behandlas med steroidinjektion pga. av risk för försvagning av senan med ökad risk för ruptur. Hudatrofier och pigmentförändringar kan förekomma efter injektioner med framförallt långverkande preparat, triamcinolon (Lederspan) som därför rekommenderas företrädesvis till stora och medelstora leder medan metylprednisolon (Depo-Medrol) används till mindre leder och periartikulära injektioner. Vid periartikulära injektioner kan kortikosteroid med tillsats av anestetikum ges (Depo-Medrol cum lidocain). Snabb smärtlindring efter injektion kan då erhållas och blir ett kvitto på att injektionen hamnat på rätt ställe. Injektionsteknik bör tränas under handledning. Kortison peroralt Prednisolon har en bred immundämpande antiinflammatorisk effekt. På grund av risken för biverkningar bör behandlingstiden vara så kort som möjligt och lägsta möjliga dos eftersträvas. Vid behandling med kortikosteroider längre än 3 månader bör behandling/ profylax mot osteoporos inledas omgående då den största benförlusten sker tidigt. Prednisolon är förstahandsval vid behandling av bland annat polymyalgia rheumatica. Prednisolon (5-10 mg/dag), i kombination med Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs), kan användas till patienter med tidig RA då evidens för minskad leddestruktion finns i studier löpande över två år. För att underlätta utredning bör insättning på prednisolon vid misstanke om artritsjukdom undvikas innan patienten bedömts av reumatolog. Primärvården rekommenderas därför att kontakta reumatolog för vägledning innan eventuell insättning av kortison vid misstanke om artritsjukdom. Prednison i tablettberedning med modifierad frisättning (Lodotra) finns registrerat för behandling av måttlig till svår aktiv RA hos vuxna, i synnerhet vid åtföljande morgonstelhet. Tabletten tas vid sänggåendet (ca kl 22) och den aktiva substansen frisätts med en fördröjning på ca 4-6 timmar efter intag. Den huvudsakliga fördelen med denna beredningsform är förkortad morgonstelhet jämfört med prednison i samma dos med omedelbar frisättning givet som morgondos. Prednison (Lodotra) har högre kostnad än prednisolon. Terapigrupp Reumatologi

7 För mer information se: terapiråd Osteoporos och Medicinska riktlinjer för behandling av osteoporos relativa biologiska effekter hos olika syntetiska glukokortikoider i förhållande till hydrokortison, Läkemedelsboken 2014, sid 655, tabell 1. s_2013fm10.pdf DMARDs För att minska den reumatiska sjukdomsaktiviteten och förbättra långtidsprognosen är det viktigt att patienterna bedöms av reumatolog i tidigt skede och startar behandling med Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs). Patienter med etablerad stillsam inflammatorisk reumatisk sjukdom och som har bedömts av reumatolog kan i vissa fall skötas i primärvården. Behandling med hydroxiklorokin (Plaquenil) eller sulfasalazin kan då vara aktuell via primärvården. För information angående ögonkontroller i samband med behandling med hydroxiklorokin se riktlinjer från Svensk Reumatologisk Förening Förskrivaren av hydroxiklorokin ansvarar för remittering till ögonläkare. Hydroxyklorokin och sulfasalazin finns med som rekommenderade preparat i REKlistan. Övriga DMARDs har potentiellt allvarliga biverkningar och därför skall behandlingen följas och monitoreras av reumatolog. Biologiska läkemedel För att behandla sjukdomarna på ett effektivt sätt är det ofta indicerat med ett DMARDs från gruppen av så kallade biologiska läkemedel utöver konventionell DMARD-behandling där metotrexat har en central roll. De biologiska läkemedlen har mer specifika verkningsmekanismer, såsom: TNF-hämmare (i alfabetisk ordning); adalimumab (Humira), certolizumabpegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade) B-cellsborttagande läkemedel; rituximab (MabThera) T-cellshämmande preparat; abatacept (Orencia) Interleukin-6-hämmare; tocilizumab (RoActemra) B-cellsutecklingshämmare; belimumab (Benlysta) Interleukin-1-hämmare; anakinra (Kineret), kanakinumab (Ilaris) Hämmare av interleukin 12 och 23; ustekinumab (Stelara) Terapival och kommentarer Behandlingen av reumatoid artrit (RA), ankyloserande spondylit och psoriasisartrit följer Svensk Reumatologisk Förenings nationella riktlinjer. Behandling av juvenil idiopatisk artrit (JIA) följer Svenska barnreumatiska föreningens farmakologiska riktlinjer. I Västra Götalandsregionen rekommenderas infliximab (Remicade) av kostnadsskäl i första hand bland TNF-hämmarna för behandling av vuxna. Detta gäller de lägre doseringarna, upp till 2

8 300 mg var 8:e vecka. Golimumab (Simponi) rekommenderas av kostnadsskäl som förstahandsval vid behandling med subkutan TNF-hämmare. Rekommendationen gäller samtliga godkända indikationer, både bionaiva patienter och patienter som byter från annat biologiskt läkemedel, och då det inte finns några medicinska skäl att välja annat biologiskt läkemedel. Abatacept (Orencia) godkändes som subkutan beredning 2012 utöver intravenös beredning. I Västra Götalandsregionen rekommenderas i första hand subkutan behandling utan initial intravenös bolusdos om inte speciella skäl föreligger. Etanercept, adalimumab, abatacept och tocilizumab har godkänd indikation för juvenil idiopatisk artrit. Under 2011 registrerades det biologiska läkemedlet, belimumab (Benlysta) som tilläggsbehandling hos vuxna patienter med aktiv, autoantikroppspositiv SLE med en hög grad av sjukdomsaktivitet (t.ex. positivt anti-dsdna och lågt komplement) trots standardterapi. Belimumab blockerar bindningen av lösligt BLyS, en B-cellsöverlevnadsfaktor, till dess receptorer på B-celler. Under 2013 fick ustekinumab (Stelara) indikation aktiv psoriasisartrit hos vuxna med otillräcklig effekt av konventionella (DMARDs). Ustekinumab kan användas i monoterapi eller i kombination med metotrexat. Enligt riktlinjer från Svensk Reumatologisk Förening kan preparatet vara ett behandlingsalternativ när behandling med TNF-hämmare inte har fungerat. Tocilizumab (RoActemra) godkändes som subkutan beredning 2014 utöver intravenös beredning och rekommendares av Terapigrupp reumatologi i första hand vid nyinsättning. Anakinra (Kineret) är en IL-1-hämmare med FASS-indikation för RA men som i kliniskt bruk ofta har uppvisat blygsam effekt. Anakinra finns framför allt med i behandlingsarsenalen vid andra inflammatoriska tillstånd såsom hereditära periodiska febrar och systemisk barnreumatism. Kanakinumab (Ilaris) är också en IL-I hämmare indicerad för behandling av kryopyrinassocierade periodiska syndrom (CAPS). Under 2013 har preparatet också fått FASS-indikation giktartrit, vid allvarliga och svårbehandlade tillstånd. Ilaris är även godkänt för behandling av systemisk juvenil idiopatisk artrit (sjia) från 2 års ålder. Kanakinumab har en mycket hög kostnad. Metotrexat finns i tablettform och för injektion. Tablettbehandling rekommenderas i första hand och av patientsäkerhetsskäl utgör tabletter à 2,5 mg förstahandsval. Vid gastro-intestinal intolerans mot metotrexat i tablettform eller vid otillräcklig effekt kan behandling med metotrexat i injektionsform, subkutant, övervägas. Kostnaden för injektionsbehandling är dock avsevärt högre jämfört med kostnaden för metotrexat i tablettform. Vid behandling med metotrexat i injektionsform rekommenderas preparatet Metoject i första hand. Observera att Metoject i 6-pack är har betydligt lägre pris per sprutan än Metoject i en-pack. Den immunhämmande substansen ciklosporin är ett DMARD som ingår i två preparat: Sandimmun Neoral och Ciklosporin IVAX. Terapigrupp Reumatologi rekommenderar av kostnadsskäl Ciklosporin IVAX. Undantag är organtransplanterade patienter som redan behandlas med Sandimmun Neoral. Preparaten byts inte ut automatiskt på apotek. 3

9 Preparat innehållande mykofenolatmofetil som har FASS-indikation för att motverka akut transplantatavstötning efter njur-, hjärt- eller levertransplantation används även vid reumatisk systemsjukdom såsom SLE med nefrit. Terapigrupp reumatologi rekommenderar av kostnadsskäl generika. I dokumentet Immunomodulerande läkemedel som nås via nedanstående länk sammanfattas effekter av olika DMARDs. Att ta i beaktande Behandling med olika slags DMARDs inklusive biologiska läkemedel kan öka risken för infektioner och infektionsförloppet kan ibland vara atypiskt. Kontakta reumatologspecialist vid oklara fall! Allopurinol får inte förskrivas till patienter som behandlas med azatioprin eller merkaptopurin om inte doseringen av de sistnämnda reduceras till en fjärdedel. Allopurinol hämmar nedbrytningen av azatioprin och merkaptopurin, varför serumkoncentrationerna av de senare kan stiga till toxiska (eventuellt letala) nivåer vid oförändrad dosering. Det tycks finnas ett samband mellan rökning och förhöjd risk att insjukna i reumatoid artrit (RA). RA-patienter som röker löper risk att få mer förstörelse av brosk och ben och större risk att sjukdomen sätter sig i andra organ än i lederna jämfört med icke-rökande RA-patienter. Forskningsresultat talar också för att metotrexat och TNF-hämmare har sämre effekt hos den som röker. Patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom, som grupp betraktade, löper ökad risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom. Svensk Reumatologisk Förening har tagit fram riktlinjer för primärprevention avseende kardiovaskulära riskfaktorer vid inflammatoriska reumatiska sjukdomar, var god se nedanstående länk. För mer information se: Riktlinjer Svensk Reumatologisk Förening - Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit - Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid ankyloserande spondylit och psoriasisartrit - Rekommendationer för vaccination hos patienter med inflammatoriska reumatiska sjukdomar - Rekommendationer för läkemedelsbehandling i samband med graviditet och amning hos patienter med reumatisk sjukdom - Rekommendationer för screening av hepatit B hos patienter med inflammatorisk reumatisk sjukdom inför start av behandling med biologiska läkemedel. - Screening för tuberkulos hos patienter med reumatisk sjukdom inför start av biologisk behandling - Angående ögonkontroller vid behandling med antimalariamedel - Rekommendationer för antibiotikaprofylax vid tandvård HTA rapport- Behandling med TNF-hämmare vid tidig RA 4

10 Immunmodulerande läkemedel- ett dokument i tabellform som sammanfattar effekter 3%a4kemedel%20(2014).pdf Hemsida för Svensk Reumatologisk Förening Svenska Barnläkarföreningen, Svensk barnreumatologisk förening TLV:s genomgång av TNF-hämmare, december Hälsoekonomisk bedömning av Benlysta från TLV, juni Hälsoekonomisk bedömning av Ilaris från TLV, oktober Micromedix Gotalandsregionen/Vardgivarstod/Micromedex/ 5