Psoriasis vad händer?

Transkript

1 Psoriasis vad händer? Mycket händer och har hänt under det senaste decenniet. Vi har fått en helt ny syn på psoriasis och inte minst nya behandlingsmöjligheter. Denna artikel är en uppdatering av det som jag skrev till nummer av Psoriasistidningen. Text mona ståhle Foto pixabay Forskningen går framåt det kan tyckas med små steg när man ska försöka fånga vad som är nytt under senaste året. Hela psoriasisgåtan är inte löst och botande behandling finns inte ännu (och oklart om vi någonsin kommer dit), men pusselbit läggs till pusselbit och intressant nog så fungerar de nya läkemedlen som nu finns att tillgå som bevis på att forskningen är på rätt väg. Under året har ett nytt biologiskt läkemedel kommit ut på marknaden, Cosentyx. Detta läkemedel är godkänt såväl för psoriasis som psoriasisartrit och tas i sprutform på samma sätt som redan befintliga läkemedel (Enbrel, Humira och Stelara), men blockerar en annan molekyl, nämligen Interleukin 17A (IL 17A). Effekten i de kliniska studier som ligger till grund för registreringen är imponerande och biverkningsprofilen förefaller gynnsam. Vår egen erfarenhet är ännu begränsad till ett fåtal patienter, men vi är optimistiska. Vid sidan av Cosentyx har vi fått ett nytt läkemedel i tablettform, Otezla, godkänt» Psoriasisforskningen är mycket aktiv internationellt, många grupper håller på och genombrott kan förstås ske när som helst. Vi hoppas.«vid både psoriasis och psoriasisartrit. Otezla verkar inflammationshämmande inne i cellen. I kliniska studier verkar effekten vara klart lägre jämfört med de biologiska läkemedlen, men preparatet anses säkert och kräver enligt riktlinjer inte lika omfattande blodprovstagning och andra kontroller och den kliniska effekten kan vara helt tillräcklig för många patienter. Vanliga biverkningar är illamående och diarré men dessa besvär avtar oftast efter några veckor enligt de rapporter som finns. Ånyo är vår erfarenhet ännu begränsad då Otezla funnits på marknaden bara några månader. Sammantaget är det glädjande att vi har alltfler behandlingsalternativ för våra patienter och för oss gäller det att för varje enskild patient hitta bästa alternativet. Är det då inte alltid bäst att behandla med det mest effektiva läkemedlet? Detta är en bra fråga och det finns inget enkelt svar. Personligen försöker jag att hitta behandling som räcker men som inte behandlar mer än vad som krävs för att göra patienten så gott som symptomfri. Jag

2 15 INTERVJU

3 vill helst inte överbehandla med resonemanget att effektiv psoriasisbehandling alltid medför en påverkan på immunsystemet och vi vill helst påverka detta tillräckligt för att dämpa psoriasissymptomen men inte mer. En balansgång och inte alltid lätt att veta var man befinner sig då vi fortfarande saknar markörer i form av blodprover. Ny molekyl funnen Framöver kan vi räkna med en rad nya läkemedel och vi kan också hoppas på att våra studier där vi följer patienter under olika behandlingar kommer att kunna identifiera markörer för lämpligaste behandling. Förutom genetisk kartläggning så profilerar vi våra patienter vad gäller RNA-molekyler (microrna och andra icke kodande RNA-molekyler) då vi hoppas kunna se mönster i blodet. Även om psoriasisutslagen ser lika ut för ögat ser vi att olika individer svarar olika på behandling. Enikö Sonkoly i gruppen leder vår forskning om dessa RNA-molekyler och man har nyligen hittat en RNA-molekyl som förefaller ha förmåga att dämpa psoriasisinflammation (åtminstone hos möss) och där en variant av genen också verkar skyddande mot sjukdom. Publikation på väg. En annan upptäckt under året har undertecknad gjort tillsammans med Ning Xu Landén i gruppen. Vi har hittat en molekyl som verkar styra omsättningen av kolesterol i cellen. I denna studie har vi jämfört fettet under själva psoriasisutslaget med fettet under den friska huden bredvid och sett att det är enbart under själva utslaget som molekylen är förhöjd och bidrar till att kolesterol ansamlas i cellen. Studien kommer att publiceras under Dessa fynd skulle kunna utgöra en länk mellan psoriasisinflammation och hjärtkärlsjukdom och vi kommer att arbeta vidare för att se om vi kan koppla detta direkt till åderförkalkning i blodkärlen. Liv Eidsmo och hennes grupp fortsätter att studera det immunologiska minnet i huden. Det är ju gammal klinisk kunskap att psoriasis gärna kommer tillbaka på samma ställen och man kan fråga sig varför. Liv Eidsmos banbrytande studier visar att det finns kvar minnesceller i huden även efter effektiv behandling och att dessa celler lätt kan väckas upp och starta inflammationen igen. Nu försöker man förstå vad som håller liv i dessa celler och nya spännande resultat kommer att publiceras nästa år. Här finns ju ett framtida hopp om att bli av med dessa celler mera permanent. Ingen lätt uppgift då förmågan att skapa minnesceller är en viktig uppgift för hudens immunförsvar och man i detta fall bara vill bli av med de celler som bidrar just till psoriasis. Forskningen mycket aktiv Vår stora års uppföljning av individer med nydebuterad psoriasis (den så kallade Stockholmskohorten) är nu i princip avslutad vad gäller det kliniska arbetet med datainsamling och vi sitter nu med en massa resultat som vi ska försöka bringa reda i. Extra spännande blir det att se om vi kan hitta vad som skiljer de som läker ut sjukdomen jämfört med de som får kronisk psoriasis. Vi strävar hela tiden efter att försöka hitta olika under grupper av psoriasis. Josefin Lysell studerar särskilt psoriasis hos barn och i sin avhandling 2015 kunde hon bland annat visa att psoriasis som debuterar före puberteten skiljer sig inte minst genetiskt från psoriasis som debuterar efter puberteten. I sin fortsatta forskning kommer Josefin att följa dessa barn för att studera den kliniska utvecklingen och hon kommer också att för söka hitta ytterligare biomarkörer för prognos. Psoriasisforskningen är mycket aktiv internationellt, många grupper håller på och genombrott kan förstås ske när som helst. Vi hoppas.

4 Osäker framtid för JAK-inhibitorer Nya biologiska läkemedel med dramatisk behandlingseffekt och tabletter mot medelsvår sjukdom. Det är exempel på läkemedel mot psoriasis och psoriasisartrit som nyligen har blivit tillgängliga för patienter i Sverige. Och fler ser ut att vara på väg. Text sara nilsson Det är spännande att så mycket är på gång. Med hjälp av ny kunskap försöker man hitta mer specifika läkemedel mot psoriasis, och ju fler behandlingsalternativ vi får desto större möjlighet att något fungerar bra för varje enskild patient. Det säger Charlotta Enerbäck, hudläkare och professor i dermatologi vid Linköpings universitet, och berättar om psoriasisläkemedel under utveckling eller som nyligen har blivit tillgängliga för patienter i Sverige. En uppmärksammad ny läkemedelsgrupp är de så kallade IL17- hämmarna. Genom att blockera effekten av proteiner kallade interleukin 17 (IL17) ska dessa läkemedel påverka en viktig mekanism i den inflammatoriska process som är aktiverad vid psoriasis, utan att störa mer generella processer i kroppens immunsystem. Förra året godkändes den första IL17-hämmaren i Sverige för behandling av plackpsoriasis. Läkemedlet, Cosentyx (sekukinumab), är en antikropp som neutraliserar aktiviteten hos proteinet IL17A, som finns i förhöjda nivåer i placken hos personer med psoriasis. Behandlingseffekten ser väldigt bra ut. I en studie inför godkännandet fick ungefär 54 procent av patienterna en 90-procentig läkning av huden redan efter tolv veckor, jämfört med 21 procent av patienterna som gavs Enbrel, ett annat biologiskt läkemedel vi använder mycket. Det är stor skillnad! säger Charlotta Enerbäck. De observerade biverkningarna beskriver hon som lindriga. Vanligast är infektioner i de övre luftvägarna med symtom som halsont och nästäppa. I studier där patienterna har följts i två år har säkerheten varit hög. Cosentyx är godkänt för behandling av patienter med måttlig till svår plackpsoriasis som behöver systemisk behandling, det vill säga behandling som påverkar hela kroppen. Men för att täckas av högkostnadsskyddet krävs att patienten först har prövat annan systemisk behandling, exempelvis metotrexat. Förklaringen är kostnaden. Liksom andra biologiska läkemedel är Cosentyx dyrt. Behandlingen kostar ungefär kronor per år, jämfört med ungefär kronor per år för metotrexat.

5 Effekten är visserligen väldigt mycket bättre än av metotrexat, sett till andelen patienter som blir hjälpta. Men upp till hälften av patienterna som får metotrexat blir helt bra och har inga besvär av den behandlingen. Så med tanke på den stora kostnaden är det rimligt att testa det först, säger Charlotta Enerbäck. Cosentyx är även godkänd för behandling av psoriasisartrit, en inflammatorisk ledsjukdom som drabbar procent av alla som har psoriasis. Tomas Husmark, verksamhetschef vid kliniken för reumatologi på Falu lasarett, beskriver substansen som spännande och lovande. Det här är ett helt nytt sätt att påverka immunförsvaret. Eftersom alla patienter inte blir hjälpta av de läkemedel vi har idag, är det bra att ha medel med olika verkningsmekanism att ta till. Behandlingsffekten vid psoriasisartrit ser ut att vara minst lika bra som med TNF-alfahämmare, men det har inte gjorts någon direkt jämförande studie, säger han. Lovande resultat Även andra läkemedelsbolag är på gång med IL17-hämmare. Till exempel har substansen ixekizumab, som också binder till IL17A, visat lovande resultat i klinisk fas III mot både psoriasis och psoriasisartrit. Ansökan om marknadsgodkännande ska lämnas in i år, enligt det utvecklande företaget. Nyligen lämnades även ansökan om marknads godkännande in för substansen brodalumab, en antikropp som ska hämma IL17 genom att blockera den mottagarmolekyl, receptor, IL17 binder till. Substansen utvecklas dock numera av ett annat bolag än tidigare. Med hänvisning till förekomst av självmordstankar hos patienter som testat läkemedelskandidaten drog sig nämligen ett av de inblandade företagen ur, även om data inte tydde på att läkemedlet behövde vara orsaken. Nu är också så kallade biosimilarer tillgängliga i Sverige för behandling av psoriasis. En biosimilar är ett biologiskt läkemedel som har utvecklats för att ha samma egenskaper som ett redan godkänt biologiskt läkemedel vars patent har gått ut. Biosimilaren, kopian, blir vanligtvis billigare än originalet eftersom utvecklingskostnaden är lägre. Dessutom kan priserna pressas av konkurrensen. För att biosimilaren ska godkännas måste det visas att den är lika effektiv och säker som originalläkemedlet. En biosimilar till läkemedlet Enbrel (etanercept), kallad Benepali (tidigare SB4), godkändes nyligen i EU. Den får användas för behandling av bland annat psoriasis och psoriasisartrit. Sedan tidigare finns godkända biosimilarer för TNF-alfahämmaren Remicade (infliximab), kallade Inflectra och Remissa. Förhoppningsvis lägre kostnader Biosimilarer liksom andra biologiska läkemedel är inte utbytbara rakt av mellan varandra. Den som går till apoteket med recept på exempelvis en TNF-alfahämmare får den inte automatiskt utbytt till en biosimilar eller en annan TNF-alfahämmare. Biosimilarer kan användas när biologiska läkemedel sätts in för första gången, eller om patienten behöver byta en typ av biologiskt läkemedel mot ett annat. På sina håll har man även börjat att byta till biosimilaren under pågående välfungerande behandling med originalläkemedlet. Jag tror att vi kommer se mer av det. Förhoppningen är att nya biosimilarer kommer att medföra ännu lägre kostnader och i förlängningen att fler patienter som har nytta av det kan få biologisk behandling, säger Tomas Husmark. På gång är också två nya antikroppar som blockerar proteinet interleukin 23, IL23. Sedan tidigare finns läkemedlet Stelara (ustekinumab) för behandling av plackpsoriasis och psoriasisartrit. Det fungerar genom att blockera IL23 men också IL12, som båda är signalmolekyler i immunsystemet och inblandade i inflammationen som orsakar sjukdomarna. De nya IL23- blockerarna är utvecklade för att vara specifika för IL23, berättar Charlotta Enerbäck. colourbox

6 Med hjälp av ny kunskap försöker man hitta mer specifika läkemedel mot psoriasis. FORSKNING De har visat bra effekt på psoriasispatienter i klinisk fas II och väntas ha ungefär lika bra behandlingseffekt som IL17- hämmarna, säger hon. Substanserna heter guselkumab och tildrakizumab och testas för närvarande i klinisk fas III. Ny mekanism Men läkemedels nyheterna handlar inte bara om biologiska substanser. Tablettbehandlingen Otezla (apremilast) godkändes i EU förra året för behandling av måttlig till svår plackpsoriasis hos patienter som inte svarat på annan systemisk behandling. Det är även godkänt för behandling av psoriasis artrit. Läkemedlet verkar med en ny mekanism genom att hämma proteinet fosfodiesteras 4, PDE4, inne i våra celler. Därigenom minskar produktionen av andra molekyler som stimulerar inflammation, till exempel TNF-alfa, IL2 och IL12, vilket ska leda till att inflammationen i hud och leder minskar. Otezla är enkel att skriva ut, konstaterar Charlotta Enerbäck. Det behövs inga tester, som tuberkulostest eller lungröntgen, vilket på grund av biverkningar krävs innan man påbörjar behandling med vissa biologiska läkemedel. En nackdel är att andelen patienter som blir hjälpta är relativt liten, fortsätter hon. Men för den som får god effekt är det ett jättebra läkemedel eftersom biverkningarna verkar vara milda, säger hon. Sänker inte hela gruppen Däremot ser framtiden mer osäker ut för den blivande tablettbehandlingen Xeljans (tofacitinib), som Psoriasistidningen har berättat om tidigare. Substansen blockerar proteiner kallade januskinaser, JAK, inne i cellen. Dessa förmedlar i sin tur effekten av inflammationsstimulerande molekyler som IL12 och IL23, och genom att blockera JAK ska inflammationen och andra sjukdomssymtom minska. Xeljans är det första och hittills enda godkända läkemedlet i den här gruppen och är godkänt i bland annat USA för behandling av ledgångsreumatism. Inom EU har det dock inte fått klartecken, och nyligen meddelade även den amerikanska läkemedelsmyndigheten att ansökan om att få substansen godkänd för behandling av plackpsoriasis inte godkänns. Det är i dag oklart om bolaget kommer att fortsätta utvecklingen av läkemedlet mot psoriasis. Men att Xeljans har stött på problem sänker inte hela gruppen JAK-hämmare, där fler läkemedel är i klinisk utveckling, bedömer Charlotta Enerbäck. Jag tror att man kommer att hitta JAKinhibitorer som fungerar. JAK är en grupp proteiner. I det här fallet blockerade läkemedlet vissa av dem och nu försöker man hitta vilken som bäst förmedlar signalerna i cellen och är bäst att hämma. Det görs också försök med att använda JAK-inhibitorer som en salva. Det vore väldigt bra med ett alternativ till kortison kräm, som fel använt kan tunna ut huden, och blir intressant att följa, säger hon. Det här är ett urval av substanser under utveckling. I läkemedelsbolagens projektportföljer finns fler substanser som kommit olika långt på den vindlande vägen mot ett eventuellt godkännande.

7 7 gånger högre risk för de med Crohns Den som lever med psoriasis har ökad risk att drabbas av typ 2-diabetes och inflammatoriska tarmsjukdomar. Även för dessa sjukdomar händer mycket nytt på läkemedelsområdet. Text sara nilsson Foto pixabay Idag vet vi att personer med psoriasis löper ökad risk att drabbas av andra sjukdomar. Men vad denna så kallade samsjuklighet beror på, eller hur starka sambanden är, är inte helt klart. Den vanligaste formen av samsjuklighet vid psoriasis är psoriasisartrit. Ett annat exempel är typ 2-diabetes, tidigare kallat åldersdiabetes eller sockersjuka. Typ 2-diabetes drabbar ungefär tre till fem procent av befolkningen i Sverige och är ungefär dubbelt så vanlig hos psoriasissjuka. Vid typ 2-diabetes tillverkar kroppen inte tillräckligt mycket av hormonet insulin, som behövs för att hålla blodsockret i schack. Orsakerna till det kan vara flera, vilket man på senare år har fått bättre kunskap om, berättar Wathik Al Salim, överläkare vid medicinkliniken i Landskrona och forskar studerande vid institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet. Idag vet vi mer om sjukdomsmekanismerna vid typ 2-diabetes och hur vi med läkemedel kan återställa systemen till det normala, säger han.» Det bedöms att ungefär nio procent av alla personer med Crohns sjukdom också har psoriasis.«bland de nyare behandlingsmöjligheterna finns så kallade inkretinläkemedel. De bygger på kunskapen om hormoner i tarmarna, inkretiner, som har betydelse för regleringen av insulin och socker i blodet och mättnadskänslan efter en måltid. Ett av de viktigaste är glukagonlik peptid 1, GLP1, som stimulerar frisättningen av insulin och minskar frisättningen av ett blodsockerhöjande hormon. Hos personer med diabetes typ 2 har GLP1 nedsatt effekt och det har därför utvecklats läkemedel som ska öka koncentrationen av detta tarmhormon i blodet genom att efterlikna GLP1 (så kallade GLP1-agonister som injiceras) eller genom att hindra ett enzym som bryter ned GLP1 (så kallade DPP4-hämmare som tas i tablettform). En fördel med de här läkemedlen är att blodsockret sjunker utan risk för hypoglykemi, det vill säga för lågt blodsocker. GLP1 ökar nämligen bara insulinfrisättningen när blodsockret är högt. GLP1-agonisterna bromsar också tömningen av magsäcken och ökar mättnadskänslan. Patienten går därför

8 Den mest avancerade psoriasisforskningen bedrivs bland annat i USA, Schweiz och Sverige. FAKTA ned i vikt av behandlingen, vilket är en stor fördel, säger Wathik Al Salim och fortsätter; idag finns flera godkända GLP1-agonister och DPP4-hämmare av olika typer och fler är under klinisk utveckling. Till exempel testas en GLP1-agonist i tablettform. Till biverkningarna hör magtarmbesvär, främst illamående och kräkningar. Den senaste läkemedelsklassen är så kallade SGLT2- hämmare. SGLT2 är ett transportprotein i njuren som tar upp socker från urinen in i blodomloppet. Genom att blockera effekten av SGLT2 hindras sockerupptaget och patienten kissar i stället ut det extra sockret. Den första SGLT2-hämmaren godkändes 2012, ytterligare har fått klartecken och fler är under klinisk utveckling. En biverkning är att behandlingen ökar risken för urinvägs infektioner. Bland nyheterna finns också nya kombinationsläkemedel, berättar Wathik Al Salim, till exempel där långtidsverkande insulin och ett GLP1-läkemedel ingår i samma spruta. biologiskt läkemedel. Läkemedel vars aktiva substans har producerats i eller renats fram ur material av biologiskt ursprung; levande celler eller vävnad. Är oftast stora, mycket komplexa molekyler. Antikroppar är en typ av biologiska läkemedel. Tas i form av injektioner eller dropp. Man börjar mer och mer försöka kombinera behandlingar för att hindra komplikationer och biverkningar och förbättra patientens blodsockernivå, säger han. Crohns, psoriasis i tarmen? Det finns även ett samband mellan psoriasis och inflammatoriska tarmsjukdomar, som Crohns sjukdom. Det bedöms att ungefär nio procent av alla personer med Crohns sjukdom också har psoriasis, och att risken att få psoriasis kan vara upp till sju gånger större för den som har Crohns sjukdom. Det är mer

9 osäkert hur det motsatta förhållandet är och det är inte känt om svårighetsgraden på psoriasis påverkar risken att drabbas. Många läkemedelsbolag satsar idag på att utveckla antikroppar mot olika delar av immunsystemet för att förhindra inflammation, och när det gäller Crohns sjukdom är mycket på gång. Nyligen lämnade till exempel företaget bakom läkemedlet Stelara (ustekinumab) in ansökan om att få medlet godkänt för behandling av Crohns sjukdom. Stelara är idag godkänt för behandling av psoriasis och psoriasisartrit. Signalämnen bra verktyg Ett annat exempel är så kallade integrinhämmare. De är biologiska läkemedel som blockerar den adresslapp som finns på inflammatoriska celler för att de ska kunna transporteras från benmärgen där de till verkas, via blodomloppet till inflammationsstället i det här fallet tarmen. Då hittar inte de aktiverade immuncellerna till inflammationen, som släcks ned. För knappt två år sedan godkändes den första integrinhämmaren för behandling av Crohns och troligen kommer fler varianter på blockering av integriner, säger Michael Eberhardson, biträdande överläkare på Gastrocentrum vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Generellt har man tidigare satsat på att hämma signalämnen som driver inflammationen. Nu försöker man även öka de signalämnen som dämpar inflammationen, berättar Michael Eberhardson. Ett exempel är en studie där läkemedlet ökar nivåerna av det antiinflammatoriska signalämnet TGF-beta. Resultaten tyder på god effekt vid Crohns sjukdom, men större studier behövs, säger han. FAKTA kliniska prövningar innebär studier på människor för att undersöka effekterna av en läkemedelskandidat. Dessförinnan har substansen testas i exempelvis provrör, datamodeller och djurförsök. De kliniska prövningarna genomförs enligt ett i förväg bestämt protokoll som har granskats och godkänts av myndigheter (i Sverige: Läkemedelsverket) och etikprövningsnämnd. Hur omfattande studier som krävs varierar för olika substanser och sjukdomar. De kliniska studierna delas in i olika faser. Ju mer man lär sig om behandlingens effekter och biverkningar desto större kan prövningarna bli, om allt går som det ska. Fas I: Görs på en liten grupp försökspersoner (friska frivilliga eller i vissa fall patienter). Syften är att studera läkemedlets säkerhet, biverkningar och hur det fungerar i kroppen. Fas II: Läkemedlet testas på en liten grupp patienter som har den aktuella sjukdomen. Syftet är att studera effekt och säkerhet och ofta avgöra vilka doser som ska användas i senare studier. Fas III: Studier på större patientgrupper för att med statistisk säkerhet kunna samla information om effekt och säkerhet. Läkemedlet jämförs med placebo eller annan behandling. Registrering: I EU finns olika vägar för att ansöka om godkännande för att marknadsföra och sälja ett läkemedel. Det så kallade centrala godkännandet gäller för hela EU. Läkemedelsmyndigheter i två EU-länder gör då var för sig en vetenskaplig granskning av läkemedlet. En vetenskaplig kommitté vid den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, lämnar ett utlåtande om huruvida läkemedlet ska godkännas för försäljning eller inte. Beslut fattas sedan av EU-kommissionen. Fas IV: Efter lansering av läkemedlet kan kliniska säkerhetsstudier upptäcka biverkningar som är sällsynta eller uppkommer efter lång tid. Ungefär 10 procent av alla läkemedelskandidater som påbörjar klinisk fas når marknadsgodkännande, enligt en undersökning publicerad Av substanserna som testats i fas III klarade sig ungefär 60 procent. Källor: Läkemedelsverket, Lif (de forskande läkemedelsbolagens branschorganisation), Nature Biotechnology (Hay, 2014

10 Stor förhoppning om BIOSIMILARER FORSKNING Psoriasisförbundets Medicinska och vetenskapliga råd möttes den 18 februari och samtalade om den senaste utvecklingen inom forskning och behandling av psoriasis och psoriasisartrit. Diskussionen böljade fram och tillbaka och berörde stora företeelser som; nationella riktlinjer, registerhållning, Öppna Jämförelser, biologiska läkemedel och biosimilarer. Flera av läkarna/forskarna var överens om att nationella riktlinjer är bra men att de kommer att ta tid att framställa, kanske mellan två och tre år. Biosimilarer Utvecklingen av biosimilarer ser man som positiv men man ska vara medveten om eventuella biverkningar. En automatisk switch för att spara pengar tycks inte uppskattas men däremot en successiv övergång till att använda biosimilarer både för att spara pengar samt att bredda behandlings utbudet. Toomas Talme, docent och överläkare på hudkliniken vid Karolinska universitetssjukhuset, förordar användandet av biosimilarer med liknelsen att människor som redan är på arbetsmarknaden ofta inte förlorar på strukturella förändringar medan de som står utanför gör det. Det vill säga, de patienter som redan har tillgång till dyra läkemedel som fungerar vill naturligtvis inte byta behandling men om fler skulle kunna tänka sig att göra det frigörs pengar som gör att ännu fler patienter kan få bättre behandling; TNF-hämmare kostar idag samhället cirka tre miljarder per år, det vill säga cirka tio procent av hela Sveriges läkemedelsbudget. Nationella riktlinjer är bra men de kommer ta tid att framställa. Men finns det någon form av garanti för att de pengar som frigörs verkligen återgår till klinikerna? undrar Camilla Sjölund Lundevall, kanslichef vid Psoriasisförbundet. Åke Svensson, docent vid Skånes Universitetssjukhus Nej, eller i alla fall inte i Skåne, svarar Åke Svensson, docent vid Skånes Universitetssjukhus och fortsätter; men pengarna som frigörs går till läkemedel, dock kanske till cancer eller nåt annat och inte nödvändigtvis till just dermatologi eller reumatologi. Försiktighetsprincipen Psoriasisförbundet har hittills intagit ett slags försiktighetsprincip. Vi har resonerat att om man har svår psoriasis och får fungerande behandling så vill man kanske stå kvar på den behandlingen oavsett om det finns pengar att spara. Men även vi förstår att det finns ekonomiska skäl att diskutera de här frågorna, kommenterar Psoriasis förbundets förbundsordförande Tina Norgren. per hånell

11 Till de som har skall vara GIVET En ny avhandling av David Hägg visar att högutbildade psoriasispatienter i storstäder får större tillgång till biologiska läkemedel än andra psoriasispatienter. Att läkares vilja att ordinera är beroende av synliga utslag blottas också. Text per hånell Grattis! Du har skrivit en avhandling om psoriasis. Berätta om ditt arbete. Jag har en bakgrund som statistiker men fick möjligheten att skriva en avhandling om behandlingar bland patienter som lider utav måttlig till svår psoriasis. I mitt arbete så har jag undersökt tillgång till systemisk behandling (framförallt biologiska behandlingar) inom den svenska specialistvården av psoriasis. Detta har gjorts med hjälp av de nationella registren samt det svenska kvalitetsregistret för systemisk vård av psoriasis (PsoReg). Sverige sitter på en enorm kunskapskälla med alla rikstäckande register och genom att koppla dessa till ett kvalitetsregister så är det möjligt att få tillgång till livsstilsfaktorer och olika mått på sjukdomens svårighetsgrad. Det händer mycket nu kring psoriasis, det går fort, i synnerhet sedan forskningen började att identifiera gener och det blev möjligt att skräddarsy behandlingar. Vad kom du fram till? Vi har kunnat identifiera några faktorer som tyder på att det finns ojämlikheter vid start av biologiska behandlingar. Patienter som bodde i storstadsområden, hade avlagt en universitetsexamen, var diagnostiserad med den kroniska inflammatoriska ledsjukdomen psoriasisartrit eller att en läkare hade bedömt svårighetsgraden av psoriasis som hög hade en större möjlighet att få inleda en biologisk behandling. Vi kunde även se att PASI (ett mått baserat på läkarens bedömning av sjukdomens svårighetsgrad) visade på ett större samband med start av biologisk behandling jämfört med DLQI (patients själv upplevelse av sjukdomen och hur den har påverkat patientens vardag under den senaste veckan). En av fördelarna med register är att det speglar den kliniska verkligheten, vilket gör att det går att upptäcka tecken på skillnader vid tilldelning av behandling och detta något som är viktigt kontinuerlig följa upp. Så om läkare kan se psoria sis på huden väger det tyngre än vad patienten själv berättar trots att det inte visar artrit? Man kan säga att läkarens bedömning i högre grad är associerat med behandlingsstart av biologiska läkemedel än patienternas egna upplevelser. Du kommer från Sundsvall men bor i Stockholm. Kan du säga något om Västernorrlands och Stockholms län utifrån din studie? Nej, inte nu, men det vore intressant att i ett senare skede gå in på regional nivå och specialstudera hur det ser ut inom vissa län/landsting eller så.

12 FAKTA FORSKNING David Häggs studie i sammandrag studie I: Antalet psoriasispatienter som kom in i den svenska specialistvården mellan 2007 och 2009 uppskattades till cirka individer årligen (motsvarande 98 patienter per personår). Mellan åldrarna 50 och 69 år var det betydligt fler kvinnor som diagnosticerades, medan inga könsskillnader återfanns i övriga åldrar. Efter tidpunkten för första psoriasisdiagnos inom specialistvården genomfördes en tvåårs-uppföljning av psoriatiker, där det visade det sig att vara boende i en storstadskommun ökade chanserna att få tillgång till biologisk behandling. Om patienten hade en använt en större mängd mjukgörande salvor (mer än 1160 gram) året före diagnostillfället så ökade chanserna att påbörja antingen en konventionell systemisk behandling (icke-biologisk) eller en biologisk behandling. studie II: I PsoReg undersöktes patienter som aldrig tidigare fått en biologisk behandling. Under uppföljningen så inledde 343 patienter en biologisk be handling. I den statistiska analys som genomfördes var den kroniska inflammatoriska ledsjukdomen psoriasisartrit och svårighetsgrad av psoriasis (PASI) de två främsta faktorerna som förklarade inledandet av biologisk behandling, medan kön och BMI inte verkade ha något samband. studie III: Vid insättning av biologiska läkemedel är ett av kriterierna att patienten ska ha minst 10 i PASI och minst 10 i DLQI. För att utvärdera om något av de två måtten har ett starkare samband till start av biologisk behandling, genomfördes en analys av 2216 patienter i Pso- Reg som vid inklusion i registret aldrig tidigare fått en biologisk behandling. Resultatet visade att de patienterna med ett högt PASI och ett lågt DLQI hade en större chans att inleda en biologisk behandling jämfört med dem som hade ett lågt PASI och ett högt DLQI, efter att ha justerat för kön, ålder, BMI (Body Mass Index), psoriasisartrit, rökning, alkoholkonsumtion och sjukdomsduration. studie IV: I en av våra tidigare studier (Studie II) noterades att män hade en svårare psoriasis än kvinnor enligt bedömningsmåttet PASI. För att försöka belysa varför män hade en svårare psoriasis granskades skillnaden mellan män och kvinnors PASI-värde inom de olika beståndsdelarna av bedömningsmåttet. Analysen visade att män hade en högre grad av rodnad, infiltration och fjällning på bål, armar och ben. Däremot så fanns det ingen skillnad avseende dessa på huvudet. Har du själv eller någon av dina nära anhöriga psoriasis? Jag har inte psoriasis och ingen i min familj men jag har släktingar och vänner som har psoriasis. Jag var inte insatt i sjukdomen när jag startade mitt arbete men sedan blev det naturligtvis så att när folk väl visste vad jag skrev om så kom många fram och berättade att de hade psoriasis. Varför är inte psoriasis och psoriasisartrit med som tydliga diagnoser i Öppna Jämförelser? Det är helt enkelt så att det inte funnits tillräckligt med data för det. PsoReg firar tio år i år och har blivit mycket bättre sedan det startade. Nu har medvetandet ökat och läkarna fått en ny plattform som genererar mycket bättre feedback när de registrerar data. Ju fler och bättre incitament för att registrera data desto bättre data i sig. Nu registreras 65 procent av behandlingarna med biologiska läkemedel för psoriasis och det är för lågt om man till exempel jämför med registreringen av behandling av diabetes som ligger på 99 procent. Så på sikt kanske psoriasis och psoriasisartrit kommer med i Socialstyrelsens Öppna Jämförelser.