ENB PSE04. Om du vill ställa en fråga rörande en Pfizerprodukt, var god klicka här:

Transkript

1 Maria 45 år

2 ENB PSE04 Detta formulär är inte utformat för, och får inte användas till, att rapportera biverkningar avseende produkter från Pfizer. Om du har för avsikt att göra en biverkningsrapportering, var god klicka här: Om du vill ställa en fråga rörande en Pfizerprodukt, var god klicka här:

3 Maria 45 år Maria är en 45 årig kvinna som jobbar på ett privat företag som administratör. Hon är gift, har 2 barn. Hon har ingen känd hereditet för reumatiska sjukdomar, hennes mormor hade sannolikt artros. Hon har aldrig rökt. Hon hade för många år sedan cervixcancer in situ som behandlades. I övrigt har hon varit frisk. Maria sökte sin husläkare på grund av värk och stelhet i fingrar och tår sedan ungefär 2 månader tillbaka som tilltar. Ledbesvären började smygande. Hon berättar också att hon är mycket trött och orkeslös. Vid förfrågan anger hon även solkänslighet och Raynaud fenomen sedan tonåren. Hon hade provat smärtlindrande tabletter och NSAID med god effekt. Husläkaren konstaterar flera ömma MCP och PIP leder vid palpation men ingen klar rodnad eller svullnad och ingen begränsning i rörlighet. Labmässigt har Maria förhöjda akutfasreaktanter, SR 88, CRP 48. Hon har också en normokrom, normocytär anemi (Hb 105 mg/dl). Husläkaren beställer också RF som är negativ och ringer reumatologkonsult för rådgivning. Fall skapat av Katerina Chatzidionysiou, specialist i reumatologi Fall granskat av Petra Neregård, specialist i reumatologi, Medical Advisor, Pfizer

4 Anamnes och fortsatt utredning Maria är en 45 årig kvinna som jobbar på ett privat företag som administratör. Hon är gift, har 2 barn. Hon har ingen känd hereditet för reumatiska sjukdomar, hennes mormor hade sannolikt artros. Hon har aldrig rökt. Hon hade för många år sedan cervixcancer in situ som behandlades. I övrigt har hon varit frisk. Maria sökte sin husläkare på grund av värk och stelhet i fingrar och tår sedan ungefär 2 månader tillbaka som tilltar. Ledbesvären började smygande. Hon berättar också att hon är mycket trött och orkeslös. Vid förfrågan anger hon även solkänslighet och Raynaud fenomen sedan tonåren. Hon hade provat smärtlindrade tabletter och NSAID med god effekt. Husläkaren konstaterar flera ömma MCP och PIP leder vid palpation men ingen klar rodnad eller svullnad och ingen begränsning i rörlighet. Labmässigt har Maria förhöjda akutfasreaktanter, SR 88, CRP 48. Hon har också en normokrom, normocytär anemi (Hb 105mg/dL). Husläkaren beställer också RF som är negativ och ringer reumatologkonsult för rådgivning.

5 1. Hur ska man gå vidare med utredningen? Vad skulle du som reumatologkonsult rekommendera? A. Komplettering med anti-ccp antikroppar och även ANA och ANA specificitet B. Fördjupa lite i anamnesen avseende andra sjukdomar (t ex malignitet) och autoimmuna sjukdomar (t ex SLE) C. Komplettering med anemiprover (järnbrist? Hemolys?), leverstatus, diff (B-celler), u-status och eventuellt komplement D. Beställning av röntgen av händer och fötter E. Avvakta med ytterligare utredning, patienten har inga klara artriter och NSAID hjälper tillräckligt i nuläget F. Kombinerad a och d G. Kombinerad a, b, c och d

6 1. Hur ska man gå vidare med utredningen? Vad skulle du som reumatologkonsult rekommendera? A. Komplettering med anti-ccp antikroppar och även ANA och ANA specificitet (Möjligt) B. Fördjupa lite i anamnesen avseende andra sjukdomar (t ex malignitet) och autoimmuna sjukdomar (t ex SLE) (Möjligt) C. Komplettering med anemiprover (järnbrist? Hemolys?), leverstatus, diff (B-celler), u-status och eventuellt komplement (Möjligt) D. Beställning av röntgen av händer och fötter (Möjligt) E. Avvakta med ytterligare utredning, patienten har inga klara artriter och NSAID hjälper tillräckligt i nuläget (Möjligt) F. Kombinerad a och d (Möjligt) G. Kombinerad a, b, c och d (Rätt)

7 Feedback - 1. Hur ska man gå vidare med utredningen? Vad skulle du som reumatologkonsult rekommendera? Korrekt svar: G Inga andra svar är tillräckligt kompletta. Det kan röra sig om begynnande RA men man måste alltid tänka brett. Andra sjukdomar som också kan ge polyartrit av små leder bör uteslutas, inklusive paramalign artrit.

8 Remiss till reumatologen Röntgen händer och fötter visar usurering och ledbroskreduktion i några PIP leder. Anti-CCP antikroppar är positiva i hög titer. ANA är positiv, homogent mönster men utan specificitet. Det finns inga kliniska hållpunkter talande för annan reumatisk sjukdom efter noggrann utredning. Patientens anemi är inflammatoriskt betingad. Patienten remitteras till reumatolog för vidare utredning. Hon har kliniskt och ultraljudsmässigt klara synoviter i flera MCP, PIP och MTP leder, symmetriskt. Maria får diagnos RF negativ och anti-ccp positiv, erosiv RA. HAQ 2, DAS28=6,5.

9 2. Hur går man vidare? Vad skulle du välja för behandling? Och varför? A. Fortsätter med NSAID, paracetamol och remitterar patienten till arbetsterapeut B. Sätter in salazopyrin C. Sätter in methotrexate D. Sätter in methotrexate + låg dos kortison E. Sätter in trippelbehandling (methotrexate, sulfasalazin, hydroxychloroquine) +/- låg dos kortison F. Sätter in anti-tnf som monoterapi G. Sätter in anti-tnf + methotrexate

10 2. Hur går man vidare? Vad skulle du välja för behandling? Och varför? A. Fortsätter med NSAID, paracetamol och remitterar patienten till arbetsterapeut (Fel) B. Sätter in salazopyrin (Fel) C. Sätter in methotrexate (Möjligt) D. Sätter in methotrexate + låg dos kortison (Möjligt) E. Sätter in trippelbehandling (methotrexate, sulfasalazin, hydroxychloroquine) +/- låg dos kortison (Rätt) F. Sätter in anti-tnf som monoterapi (Möjligt) G. Sätter in anti-tnf + methotrexate (Rätt)

11 Feedback - 2. Hur går man vidare? Vad skulle du välja för behandling? Och varför? A. Fel. Man måste börja så snart som möjligt med ett DMARD preparat. B. Kanske inte det bästa valet med tanke på ANA positivitet och hög sjukdomsaktivitet och flera ogynsamma riskfaktorer. C-G: Alla möjliga val, men med tanke på patientens många riskfaktorer för mer aggressiv sjukdom (hög sjukdomsaktivitet, anti-ccp positivitet, erosioner vid diagnosen redan 2 månader efter symptomdebut) skulle E och G vara de bästa alternativen. Vilken av de två som är bäst är fortfarande under debatt 1, 2. Om man väljer att sätta in en TNF-hämmare ska man kombinera den med en syntetisk DMARD såsom methotrexate (MTX), om det inte är kontraindicerat förstås. V g se SRFs rekommendationer.

12 Behandling och återbesök Maria får methotrexate p.o, måldos 20 mg/vecka + folacin + lågdos Prednisolon (7,5 mg/dag). Hon blir samtidigt remitterad till sjukgymnast, arbetsterapeut och kurator. Maria kommer 6 månader senare till återbesök (uppföljning). Hon mår betydligt bättre. Morgonstelheten har minskat avsevärt, nu är den ca ½ timme. Hon har bättre funktionsförmåga men det är fortfarande lite svårt med vissa rörelser. Hon tål methotrexate bra. Hon står på 2,5 mg Prednisolon. SR och CRP har normaliserats (15 resp 3). VAS allmän hälsa = 30. Hon är inte anemisk längre. Vid klinisk undersökning hittar man fortfarande dock 4 ömma och 3 lätt svullna leder. Vi räknar ut DAS28 som är 3,92. Vi beställer en ny röntgen som visar möjligen viss progress med misstänkta nytillkomna usurer.

13 3. Hur handlägger du patienten vidare? A. Patienten är klart förbättrad båda kliniskt och labmässigt, fortsätter med samma behandling B. Byter till annan syntetisk DMARD (t ex leflunomide) C. Lägger till en TNF-hämmare D. Lägger till en icke-anti-tnf biologisk DMARD (rituximab, abatacept, tocilizumab) E. Lägger till sulfasalazine och hydroxychloroquine

14 3. Hur handlägger du patienten vidare? A. Patienten är klart förbättrad båda kliniskt och labmässigt, fortsätter med samma behandling (Fel) B. Byter till annan syntetisk DMARD (t ex leflunomide) (Möjligt) C. Lägger till en TNF-hämmare (Rätt) D. Lägger till en icke-anti-tnf biologisk DMARD (rituximab, abatacept, tocilizumab) (Rätt) E. Lägger till sulfasalazine och hydroxychloroquine (Rätt)

15 Feedback - 3. Hur handlägger du patienten vidare? A. Fel. Patienten har kvarstående inflammatorisk aktivitet + radiologisk progress. Enligt treat-to-target approach måste vi syfta till remission eller åtminstone låg sjukdomsaktivitet B: Man kan överväga byte till annan syntetisk DMARD, men det är kanske inte det alternativ som har störst chans att ge mycket bättre effekt C. Korrekt D. Korrekt om det finns kontraindikation för en anti-tnf E. Korrekt, men det finns conflicting data (SWEFOT studie, TEAR studie) om vad som är bäst

16 Fortsatt behandling Maria fick kombination MTX och infliximab (3mg/kg). 3 månader senare kommer hon till återbesök. Hon är besvärsfri. Upplever en fantastisk effekt av behandlingen, jobbar 100%, tränar regelbundet. Vi hittar inga artriter i status. Klinisk kemi: u.a. DAS28=1,81 (=remission). Maria fortsätter med oförändrad behandling. Hon befinner sig i remission. Vid två uppföljande återbesök 6 respektive 12 månader senare fortsätter hon vara i remission. Hon trappade ut kortison.

17 Återbesök 2 år senare Maria mår inte bra. Hon upplever accelererande ledbesvär sedan 2 månader tillbaka. Hon har fått tillbaka svullnader, stelhet och värk. Hon har också blivit svagare i händerna. I status konstateras lätta synoviter i 3 PIP och 2 MCP leder. Röntgen av händer är oförändrad jämfört med 2 år sedan, ingen progress påvisas. SR är lätt förhöjd till 28. DAS28=5,36. Du bedömer således situationen som en klar sekundär ineffektivitet av infliximab. Patienten är ånyo högaktiv i sin RA.

18 4. Hur går du vidare? A. Beställer infliximab koncentration och neutraliserande anti-infliximab antikroppar B. Höjer dosen av infliximab till 5mg/kg C. Återinsätter kortison D. Byter till en annan anti-tnf monoklonal antikropp såsom adalimumab, golimumab eller certolizumab pegol E. Byter till en annan klass av anti-tnf, i form av etanercept (en löslig TNF-receptor) F. Byter till biologisk behandling med annan verkningsmekanism

19 4. Hur går du vidare? A. Beställer infliximab koncentration och neutraliserande anti-infliximab antikroppar (Möjligt) B. Höjer dosen av infliximab till 5mg/kg (Möjligt) C. Återinsätter kortison (Möjligt) D. Byter till en annan anti-tnf monoklonal antikropp såsom adalimumab, golimumab eller certolizumab pegol (Möjligt) E. Byter till en annan klass av anti-tnf, i form av etanercept (en löslig TNF-receptor) (Rätt) F. Byter till biologisk behandling med annan verkningsmekanism (Möjligt)

20 Feedback - 4. Hur går du vidare? A. Man kan göra det, om man har möjlighet, men det är fortfarande inte helt klart hur det ska tolkas och om det kan vara av klinisk betydelse. B. Det finns några studier som har inte visat någon klar fördel med att höja dosen 3, 4 C. Man kan överväga att återinsätta kortison men i kombination i så fall med byte av biologisk behandling D-F. Alla alternativ är möjliga. Eftersom det är en sekundär ineffektivitet finns det rational bakom val av en annan TNF-hämmare. Om det vore en primär ineffektivitet då skulle det kanske vara bättre att välja en biologisk behandling med annan verkningsmekanism (tocilizumab, rituximab, abatacept) 5. När det gäller switch (byte) mellan olika TNF-hämmare, finns det evidens från observationella studier att byte av klass av TNFhämmare är att föredra framför byte inom samma klass, dvs mellan anti-tnf monoklonala antikroppar 6,7. Med hänsyn till den evidens som finns idag, trots ingen stark evidens, skulle fallskaparen rekommendera alt. E.

21 Vidare behandling Infliximab-nivåer kunde ej mätas och man hittade antikroppar mot infliximab. Man beslutar att byta till adalimumab. 3 månader efter mår patienten en aning lite bättre, men upplever ingen avsevärd förbättring. Kan inte jobba 100%, har dagliga besvär. DAS28 ligger fortfarande högt, på 4,7.

22 5. Vad skulle du göra nu, med tanke på ovan? A. Fortsätter med adalimumab lite till B. Byte till en tredje TNF-hämmare C. Byte till rituximab D. Byte till tocilizumab E. Byte till abatacept

23 5. Vad skulle du göra nu, med tanke på ovan? A. Fortsätter med adalimumab lite till (Möjligt) B. Byte till en tredje TNF-hämmare (Möjligt) C. Byte till rituximab (Rätt) D. Byte till tocilizumab (Rätt) E. Byte till abatacept (Rätt)

24 Feedback - 5. Vad skulle du göra nu, med tanke på ovan? A-B: Chansen att få ett tillräckligt svar på adalimumab om man fortsätter med detta är tämligen låg. Man kan överväga en 3:e TNF-hämmare, men studier har visat att chansen att svara bra och läkemedelsöverlevnaden minskar 8, 9. C-E: alla alternativ möjliga.

25 Avslutning och referenser Med tanke på att patienten är anti-ccp positiv valde man rituximab 10. Patienten fick 500 mg x 2. Hon blev långsamt successivt bättre 11. Ett halvår senare befinner hon sig i remission. Rtg visar stabilt läge. Hon fortsätter med återbehandling (1000 mg rituximab en gång var 6:e månad) och mår bra. Referenser: 1. van Vollenhoven RF, Ernestam S, Geborek P, et al. Addition of infliximab compared with addition of sulfasalazine and hydroxychloroquine to methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis (Swefot trial): 1-year results of a randomised trial. Lancet 2009;374(9688): doi: /S (09) [published Online First: Epub Date]. 2. O'Dell JR, Mikuls TR, Taylor TH, et al. Therapies for active rheumatoid arthritis after methotrexate failure. The New England journal of medicine 2013;369(4): doi: /NEJMoa [published Online First: Epub Date]. 3. Pavelka K, Jarosova K, Suchy D, et al. Increasing the infliximab dose in rheumatoid arthritis patients: a randomised, double blind study failed to confirm its efficacy. Annals of the rheumatic diseases 2009;68(8): doi: /ard [published Online First: Epub Date]. 4. van Vollenhoven RF, Brannemark S, Klareskog L. Dose escalation of infliximab in clinical practice: improvements seen may be explained by a regression-like effect. Annals of the rheumatic diseases 2004;63(4): Finckh A, Ciurea A, Brulhart L, et al. Which subgroup of patients with rheumatoid arthritis benefits from switching to rituximab versus alternative anti-tumour necrosis factor (TNF) agents after previous failure of an anti-tnf agent? Annals of the rheumatic diseases 2010;69(2): doi: /ard [published Online First: Epub Date]. 6. Chatzidionysiou K, Askling J, Eriksson J, et al. Effectiveness of TNF inhibitor switch in RA: results from the national Swedish register. Annals of the rheumatic diseases 2015;74(5):890-6 doi: /annrheumdis [published Online First: Epub Date]. 7. Chatzidionysiou K, van Vollenhoven RF. Rituximab versus anti-tnf in patients who previously failed one TNF inhibitor in an observational cohort. Scandinavian journal of rheumatology 2013;42(3):190-5 doi: / [published Online First: Epub Date]. 8. Gomez-Reino JJ, Carmona L, Group B. Switching TNF antagonists in patients with chronic arthritis: an observational study of 488 patients over a four-year period. Arthritis research & therapy 2006;8(1):R29 doi: /ar1881[published Online First: Epub Date]. 9. Chatzidionysiou K, Kristensen LE, Eriksson J, et al. Effectiveness and survival-on-drug of certolizumab pegol in rheumatoid arthritis in clinical practice: results from the national Swedish register. Scandinavian journal of rheumatology 2015:1-7 doi: / [published Online First: Epub Date]. 10. Chatzidionysiou K, Lie E, Nasonov E, et al. Highest clinical effectiveness of rituximab in autoantibody-positive patients with rheumatoid arthritis and in those for whom no more than one previous TNF antagonist has failed: pooled data from 10 European registries. Annals of the rheumatic diseases 2011;70(9): doi: /ard [published Online First: Epub Date]. 11. Bredemeier M, Campos GG, de Oliveira FK. Updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing low- versus high-dose rituximab for rheumatoid arthritis. Clinical rheumatology 2015 doi: /s z[published Online First: Epub Date].