Läkemedel(och(kardiovaskulär(risk(vid(inflammatorisk(reumatisk( sjukdom( Sammanfattningar((

Transkript

1 Läkemedel(och(kardiovaskulär(risk(vid(inflammatorisk(reumatisk( sjukdom( Sammanfattningar(( Arbetsgruppen(för(kardiovaskulär(prevention(( Abatacept( Carl!Turesson! - Erfarenheten!av!behandling!av!RA!med!abatacept!är!ännu!begränsad!varför! betydande!osäkerhet!finns!i!säkerhetsvärderingen.!tillgängliga!data!talar!inte!för! någon!ökad!risk!för!hjärtsvikt!eller!totalmortalitet!i!samband!med! abataceptbehandling.! - Det!saknas!observationsstudier!av!kardiovaskulär!risk!hos!patienter!behandlade! med!abatacept.! - Det!finns!teoretiskt!och!experimentellt!underlag!för!att!abatacept!skulle!kunna! motverka!hypertoni,!men!hittills!inga!kända!kliniska!data!som!stöder!detta.! ACE>hämmare/AII>antagonister( Sofia!Ajeganova! Det!finns!evidens!att!ACEFhämmare!och!AIIFantagonister!signifikant!minskar!risk! av!akut!cvd!jmf!placebo!vid!både!primär!och!sekundär!prevention!i!generell! population;!men!acefhämmare!och!aiifantagonister!har!inte!visat!bättre!effekt! jmf!andra!antifhypertensiva!läkemedel!vilket!kan!tolkas!att!blodtryckssänkning! är!den!mest!viktiga!mekanismen!för!reducering!av!cv!risk.! Kombinationsbehandling!ACEFhämmare!+!AIIFantagonister!leder!inte!till!ökad! effekt!avseende!cv!prevention!(med!undantag!av!progress!av!hjärtsvikt!trots! behandling!med!acefhämmare).! Evidensen!talar!starkt!för! nefroprotektiv!effekt!av!acefhämmare!och!aiif antagonister.!hos!patienter!med!måttligt!nedsatt!njurfunktion!har!tillägg!av!acef hämmare!till!annan!antifhypertensiv!terapi!medfört!bestående!förbättring!av! njurfunktionen.!dess!användning!för!cv!prevention!rekommenderas!för! patienter!med!nefropati!vid!diabetes!mellitus!eller!njursjukdom/proteinuri!till! följd!av!en!reumatisk!sjukdom.!vid!diabetesnefropati!och!andra!progressiva! njursjukdomar!minskar!acefhämmare!progresshastighet!och!proteinutsöndring.! Om!albuminuri!föreligger!ACEFhämmare!och!AIIFantagonister,!var!för!sig!eller! tillsammans,!har!här!god!effekt.! Additiv!antiFinflammatorisk!effekt!av!ACEFhämmare!och!AIIFantagonister!vid! reumatiska!sjukdomar!är!inte!säkerställd.!möjligen!har!dessa!preparat!en!positiv! effekt!på!inflammationsmarkörer!och!endotelfunktion!hos!patienter!med!ra,! därför!dessa!läkemedel!rekommenderas!i!första!hand!(i!beaktande!av! kontraindikationer)!när!antifhypertensiv!behandling!är!indicerad.!! Anakinra( Dan!Henrohn! - Det!saknas!i!dagsläget!studier!som!studerat!anakinras!effekt!på!sammantagen! kardiovaskulär!risk!vid!inflammatorisk!reumatisk!sjukdom.! - Det!saknas!i!dagsläget!studier!som!studerat!anakinras!effekt!på!traditionella! kardiovaskulära!riskfaktorer!vid!inflammatorisk!reumatisk!sjukdom,!men!det!! 1!

2 finns!data!från!små!studier!som!visat!att!anakinra!förbättrar!vaskulär!funktion! och!vänsterkammarfunktion!vid!ra.! - Det!framträder!alltmer!data!som!visar!att!balansen!mellan!ILF1!agonister!och! antagonister!spelar!en!viktig!roll!vid!kardiovaskulära!tillstånd!inklusive!stroke.! - Det!pågår!studier!med!anakinra!vid!akut!hjärtinfarkt.! - Det!finns!data!från!en!liten!fasFII!studie!vid!akut!stroke!som!visat!positiva!resultat! när!man!akutbehandlar!med!anakinra.! - Det!återstår!att!visa!om!anakinraFbehandlade!patienter!med!RA!har!lägre!risk!att! utveckla!kardiovaskulär!sjukdom.! Antimalariamediciner( Elisabet!Svenungsson! AM!kardiovaskulära!effekter!är!huvudsakligen!studerad!på!SLE!patienter.!!Det! går!inte!att!dra!några!slutsatser!för!andra!diagnoser.!! Prospektiva!randomiserade!studier!saknas.! Ett!flertal,!men!inte!alla,!studier!har!rapporterat!gynnsamma!effekter!på! blodfetter!av!am.!det!verkar!gälla!alla!lipoproteinfraktioner.! Den!gynnsamma!effekten!på!blodfetter!vid!SLE!omfattar!även!patienter!som! behandlas!med!steroider.! Fyra!studier!rapporterat!minskad!mortalitet!hos!SLE!patienter!som!behandlas! med!am.!i!tre!av!dessa!har!man!försökt!korrigera!för!att!am!ofta!ges!till!patienter! med!lindrigare!sjukdom!! Flera!studier,!men!inte!alla,!har!rapporterat!minskad!trombosrisk!hos!SLE! patienter!som!behandlas!med!am.!det!går!inte!att!uttala!sig!om!detta!gäller!både! arteriell!och!venös!trombos.! Det!finns!idag!visst!stöd!för!att!behandla!SLE!patienter!med!AM!för!att!minska! den!kardiovaskulära!risken.!! I!första!hand!bör!man!behandla!med!HCQ,!som!har!mindre!biverkningar!än!CQ.! Ciklosporin( Marika!Kvarnström! Kunskap!anseende!ciklosporins!effekter!inklusive!påverkan!på!kardiovaskulära! riskfaktorer!och!kardiovaskulär!risk!har!baserats!till!övervägande!del!på!studier! på!patienter!som!genomgått!njurtransplantation.! Studier!på!transplanerade!patienter!visar!tydlig!negativ!effekt!av!läkemedlet!på! flera!kardiovaskulära!riskfaktorer:! o Hypertoni! o Hyperlipidemi! o Hyperglykemi! o Interaktion!av!läkemedel!med!positiv!kardiovaskulär!effekt!t.ex.!statiner! Ciklosporin!är!inte!första!linjens!behandlingsalternativ!vid!reumatisk!sjukdom.! Noggranna!kontroller!av!riskfaktorer!bör!genomföras!för!att!minimera! patientens!kardiovaskulära!risk!om!behandling!sker.! Guld>preparat(( Anna!Södergren! Studier!saknas!avseende!kardiovaskulär!risk!vid!behandling!med!guldpreparat! Guldpreparat!saknar!troligen!egen!påverkan!på!kardiovaskulära!riskfaktorer!! 2!

3 Vid!behandling!med!i!första!hand!Natriumaurotiomalat,!men!även!med! Auranofin,!finns!risk!för!hypotensiva!episoder! Interferon>α>blockad( Dag!Leonard! IFNFα!kan!genom!ett!antal!olika!mekanismer!bidra!till!utvecklingen!av! ateroskleros!och!kardiovaskulär!sjukdom.! Flera!läkemedelsstudier!pågår!med!antiFIFNFα!vid!bl.a.!SLE.!Idag!finns!inget! registrerat!läkemedel.!! Med!anledning!av!pågående!studier!med!antiFIFNFα!är!det!intressant!att!studera! om!denna!behandling!har!någon!skyddande!effekt!avseende!kardiovaskulär! sjukdom.!! Kortikosteroider( ( ( Sofia!Ajeganova!och!Ingiäld!Hafström! Sambandet! mellan! GCFbehandling! och! CVD! är! vid! inflammatorisk! reumatisk! sjukdom!komplex!och!multifaktoriell.!således!kan!traditionella!cvd!riskfaktorer! svara! på! GC! behandling! motsatt! den! förväntade! effekten! av! GC! hos! icke! inflammatoriskt! sjuka.! Biverkningarna! av! GC! är! dosberoende,! och! startar! i! allmänhet!vid!doser!kring!7,5!mg/dag.! Användning! av! GC! vid! reumatisk! sjukdom! är! något! av! en! klinisk! balansakt,! där! nyckeln!är!rätt!individ,!rätt!tidpunkt,!rätt!dos!och!duration.! Leflunomid( Marika!Kvarnström! - Kardiovaskulära!riskfaktorn!hypertoni!är!en!vanlig!och!känd!biverkan!som!skall! kontrolleras!innan!och!under!behandling! - Samlade!studier!på!området!är!få!och!ger!ingen!entydig!bild!beträffande! kardiovaskulär!morbiditet! - Studier!av!kardiovaskulär!mortalitet!saknas! Metotrexat( Solveig!Wållberg!Jonsson! - Samlade!studier!på!området!talar,!med!de!begränsningar!de!har,!för!att! metotrexat!kan! o minska!risken!för!kardiovaskulär!mortalitet! o minska!risken!för!kardiovaskulär!morbiditet! - Studier!avseende!metotrexats!effekt!på!individuella!kardiovaskulära!riskfaktorer! är!få!och!små!och!tillåter!inga!säkra!slutsatser.! Mycofenolate(mofetil( Anna!Vikerfors! - Studier!avseende!sammantagen!kardiovaskulär!risk!vid!inflammatorisk! reumatisk!sjukdom!saknas.! - Av!djurstudier!och!studier!avseende!kardiovaskulär!risk/riskFfaktorer!hos! transplanterade!patienter!kan!man!dra!slutsatsen!mmf!sannolikt!inte!har!en! negativ!inverkan!på!risken!för!kardiovaskulär!sjukdom.!snarare!finns!här!indicier! på!antifaterosklerotiska!egenskaper!hos!preparatet.!! 3!

4 NSAID(inklusive(coxiber( Anna!Södergren! All!behandling!med!NSAIDFpreparat!inklusive!coxiber!ska!ske!med!så!låg!dos!som! möjligt!under!kortast!möjliga!tid!och!patientens!behov!av!symtomlindring!och! svar!på!behandlingen!ska!utvärderas!regelbundet! Samtliga!NSAIDFpreparat!inklusive!coxiber!är!behäftade!med!en!mer!eller!mindre! ökad!risk!för!kardiovaskulär!sjukdom!vid!studier!på!normalbefolkning.!var!gäller! patienter!med!reumatologiska!sjukdomar!finns!inga!kända!studier!som!jämför! dessa!preparat!med!placebo.! Alla!idag!godkända!coxiber!samt!diklofenak!är!i!Sverige!kontraindicerade!hos! patienter!med!etablerad!kardiovaskulär!sjukdom.!! Alla!NSAIDFpreparat!inklusive!coxiber!bör!förskrivas!med!försiktighet!till! patienter!med!en!ökad!kardiovaskulär!risk!(t.ex.!stark!hereditet,!hypertoni,! hyperlipidemi,!diabetes!mellitus!eller!rökning)!! Utifrån!den!kardiovaskulära!riskprofilen!rekommenderas!i!första!hand!naproxen! alternativt!ibuprofen!! Den!ökade!kardiovaskulära!risken!med!NSAIDFpreparat!inklusive!coxiber! kvarstår!flera!veckor!efter!avslutad!behandling!hos!patienter!med!reumatisk! sjukdom! Hos!patienter!behandlade!med!acetylsalicylsyra!p.g.a.!ökad!kardiovaskulär!risk! bör!eventuella!interaktioner!beaktas!noga.!flertalet!nsaidfpreparat,!mest! studerat!för!naproxen!och!ibuprofen,!kan!minska!acetylsalicylsyrans!skyddande! effekt.! Samtliga!ovanstående!ökade!riskprofiler!är!måttliga!för!den!enskilda!patienten! och!varje!patient!måste!därför!bedömas!individuellt! Rituximab( Carl!Turesson! - Rituximab!är!kontraindicerat!vid!svår!hjärtsvikt!och!annan!okontrollerad! hjärtsjukdom.!noggrann!uppföljning!rekommenderas!vid!behandling!av!patienter! med!känd!hjärtsjukdom.!! - I!kliniska!prövningar,!där!patienter!med!hjärtsjukdom!enligt!ovan!exkluderats,! finns!inte!några!data!som!indikerar!ökad!risk!för!kardiovaskulära!händelser!vid! behandling!med!rituximab.!det!saknas!observationsstudier!av!kardiovaskulär! risk!hos!patienter!behandlade!med!rituximab.! - Rituximab!förefaller!ha!en!effekt!på!lipider!som!är!snarlik!den!som!ses!vid! behandling!med!tnffhämmare.!! - Det!finns!teoretiskt!och!experimentellt!underlag!för!att!statiner!skulle!kunna! motverka!effekten!av!rituximab,!och!begränsade!kliniska!data!som!stöder!detta.! Detta!underlag!är!för!begränsat!för!att!leda!till!några!specifika! rekommendationer!för!patienter!där!såväl!behandling!med!rituximab!som!med! statiner!är!aktuell.! Statiner( Lotta!Ljung! - Statiner!är!effektiva!för!lipidsänkning!också!hos!patienter!med!RA!eller!SLE.!! 4!

5 - Evidens!finns!för!att!statinbehandling!kan!påverka!både!sjukdomsaktivitet!och! aterosklerosutveckling!positivt!vid!ra.! - Sjukdomsaktivitet!eller!utveckling!av!ateroskleros!vid!SLE!förefaller!inte! påverkas!i!någon!större!utsträckning!av!statinbehandling.! - Avseende!effekt!på!sjukdomsaktivitet!eller!aterosklerosutveckling!vid!annan! inflammatorisk!reumatisk!sjukdom!är!data!otillräckliga.! - Det!finns!skäl!för!försiktighet!vid!kombination!av!statinpreparat!med!ciklosporin! A,!men!för!övrigt!finns!inget!som!talar!för!en!ökad!frekvens!myopati!vid! reumatisk!sjukdom.! - Data!är!otillräckliga!för!att!bedöma!om!statinbehandling!kan!förebygga! kardiovaskulära!event!hos!patienter!med!inflammatorisk!reumatisk!sjukdom.! - Ställningstagande!till!statinbehandling!som!primärprevention!vid!inflammatorisk! reumatisk!sjukdom!bör!bygga!på!en!bedömning!av!patientens!individuella!risk,! inklusive!mätning!av!serumflipider,!och!den!riskökning!som!den!reumatiska! sjukdomen!innebär!bör!vägas!in!i!denna!bedömning.! Sulfasalazin( Anna!Södergren! - Ett!fåtal!studier!visar!ingen!eller!en!viss!skyddande!effekt!av!salazopyrin! avseende!kardiovaskulär!sjukdom! - Salazopyrin!verkar!inte!påverka!kardiovaskulära!riskfaktorer!negativt,!men!detta! är!inte!väl!studerat! - Inga!studier!finns!som!visar!på!en!ökad!kardiovaskulär!sjuklighet!med! salazopyrin! - Ett!flertal!prekliniska!studier!visar!på!en!minskad!endoteladhesion!av! salazopyrin! - Svårighet!att!studera!salazopyrin!ensamt!då!det!oftast!ges!i! kombinationsbehandling!med!andra!dmard! TNF>hämmare( Lennart!Jacobsson,!Lotta!Ljung!och!Solbritt!RantapääFDahlqvist! - TNFFhämmare!är!kontraindicerade!för!behandling!av!patienter!med!måttlig! eller!svår!hjärtsvikt!(nyha!klass!iii/iv)!och!ska!användas!med!försiktighet! vid!lindrig!hjärtsvikt!(nyha!klass!i/ii).! - AntiFTNFFbehandling!har!positiva!effekter!på!vissa!kardiovaskulära! riskfaktorer,!såsom!endotelberoende!vasodilatation,!och!möjligen!också! insulinresistens!vid!ra.! - TNFFhämning!har!i!de!flesta!studier!haft!en!ogynnsam!eller!neutral!effekt!på! lipidprofilen,!men!senare!data!talar!för!en!möjlig!positiv!effekt!på!hdlf partiklarnas!kärlskyddande!egenskaper.! - Gällande!sammantagen!effekt!på!kardiovaskulär!risk!gör!skillnader!i!design! mellan!de!tillgängliga!studierna!t.ex.!avseende!patientpopulation!och! möjligheten!att!justera!för!confounders,!värderingen!svår.!! - TNFFhämmarbehandling!kan!vara!associerat!med!en!risk!för!försämring!av! hjärtsvikt.! - Ingen!studie!har!påvisat!någon!riskökning!avseende!akuta!koronara!syndrom! eller!sammanlagda!kardiovaskulära!event!vid!tnffhämning!vid!ra.!! - Huruvida!det!finns!skillnader!i!påverkan!på!kardiovaskulär!risk!för!de!olika! preparaten!i!antiftnffgruppen!är!inte!utrett.!! 5!

6 - Avseende!effekten!vid!andra!sjukdomar!än!RA!är!data!otillräckliga.! - Det!finns!idag!inte!stöd!för!att!välja!TNFFhämmare!före!andra!DMARD!ur! kardiovaskulär!preventiv!synvinkel.! Tocilizumab(( Helena!Forsblad!d Elia! - Behandling!med!tocilizumab!vid!RA!ökar!serum!nivåer!av!lipider.! - Behandling!med!tocilizumab!vid!RA!minskar!systemisk!inflammation.! - Behandling!med!tocilizumab!vid!RA!har!inte!varit!associerat!med!fler! kardiovaskulära!events!jämfört!med!kontroller!i!randomiserade! kontrollerade!studier!av!effekten!på!ra!sjukdomen.! - Tocilizumabs!påverkan!på!risk!för!kardiovaskulär!sjukdom!är!inte!studerad! vid!längre!tids!behandling.!! 6!

7 Läkemedel/)Läkemedelsgrupp) Effekt)på) kardiovaskulära) riskfaktorer)vid) inflammatorisk) reumatisk) sjukdom) Effekt)på) kardiovaskul ära)event)vid) inflammatori sk)reumatisk) sjukdom) Evidens)i) normalpopulation) eller)vid)annan) sjukdom) Övrigt/) kommentarer) Rekommendationer)vid) inflammatorisk)reumatisk) sjukdom)och)ökad)kardiovaskulär) risk) Abatacept) Studier!saknas! Observations2 Studier!saknas! Begränsad! erfarenhet!av! behandlingen!ger! osäkerhet!i! säkerhetsvärderin gen.! Tillgängliga!data! talar!inte!för! någon!ökad!risk! för!hjärtsvikt!eller! totalmortalitet.!!! ACEAhämmare/AIIAantagonister) Begränsade!data.! Observations2 Minskad!risk!för! akuta!kv!event!i! populationen!(anti2 hypertensiv!effekt).!! Har!nefroprotektiv! effekt.!! Rekommenderas!för! patienter!med! nefropati!vid! diabetes!mellitus! eller! njursjukdom/protei nuri!till!följd!av!en! reumatisk!sjukdom.! Additiv!anti2 inflammatorisk! effekt!av!ace2 hämmare!och!aii2 antagonister!vid! reumatiska! sjukdomar!är! möjlig,!men!inte! säkerställd.!! Rekommenderas!för!patienter!med! njursjukdom/proteinuri!till!följd!av! en!reumatisk!sjukdom.!

8 ! 8! Anakinra) Studier!på! traditionella! riskfaktorer!saknas.! Data!från!små! studier!har!visat! förbättrad!vaskulär! funktion!och! vänsterkammarfunk tion!vid!ra.! Observations2! Studier!av!anakinra! vid!akut!hjärtinfarkt! pågår.!! En!liten!fas2II!studie! har!visat!positiva! resultat!av!anakinra! vid!akut!stroke.!! Data!talar!för!att! balansen!mellan! IL21!agonister!och! antagonister!är!av! betydelse!vid!kv! event.! Tillgängliga!data!talar!inte!för!någon! ökad!risk!för!kardiovaskulär!sjukdom! vid!behandling.! AntimalariaApreparat) Gynnsamma! effekter!på! blodfetter!(alla! lipoproteinfraktione r)!har!rapporterats! vid!sle.!omfattar! även!patienter!som! behandlas!med! steroider.! Minskad! mortalitet!och! minskad! trombosrisk! hos!sle2 patienter!har! rapporterats.! Studier!saknas! Huvudsakligen! studerat!på!sle! patienter!och! slutsatser!för! andra!diagnoser! kan!inte!dras.! Ett!visst!stöd!finns!för!behandling!vid! SLE!i!syfte!att!minska!den!KV!risken.! Pga!biverkningsprofilen! rekommenderas!i!första!hand! hydroxiklorokin.! Ciklosporin) Begränsade!data.! Observations2 Tillgänglig!kunskap! har!baserats! huvudsakligen!på! njurtransplanterade! patienter:! Ökad!risk!för! hypertoni,! hyperlipidemi,! hyperglykemi.!!! Noggranna!kontroller!av!riskfaktorer! bör!genomföras!för!att!minimera! patientens!kardiovaskulära!risk!om! behandling!sker.! Observera!risken!för!interaktion!med! bl.!a.!statiner!och!ca2hämmare.! Guldpreparat) Begränsade!data.!! Observations2! Studier!saknas! Risk!för! hypotensiva! episoder! (framförallt! natriumaurotioma lat).!!!

9 InterferonAαAblockad) Studier!saknas! Studier!saknas! Studier!saknas! Inget!registrerat! läkemedel!finns! tillgängligt.!!! Kortikosteroider) Leflunomid) Metotrexat) Komplext!samband.! Påverkan!på! traditionella! riskfaktorer!kan! vara!motsatt!den! förväntade!effekten! av!gc!hos!icke! inflammatoriskt! sjuka.!! Hypertoni!känd! biverkan! Tillgängliga!studier! tillåter!inga!säkra! slutsatser.! Motstridiga! data.! Svårvärderat! pga.!hög!risk! för! confounding! by!indication.! Begränsade! och! motstridiga! data! Tillgängliga! data!talar!för! minskad!risk! för!kv! mortalitet!och! morbiditet.! Mycophenolate)mofetil) Begränsade!data.! Observations2 Negativa!effekter!på! lipider,! glukosomsättning,! blodtryck!och! koagulation.!! Ökad!risk!för!KVD! framförallt!vid! högre!doser!än!7,5! mg/dag.! Användning!av!GC! vid!reumatisk! sjukdom!är!något! av!en!klinisk! balansakt,!där! nyckeln!är!rätt! individ,!rätt! tidpunkt,!rätt!dos! och!duration!! Studier!saknas!!! I!enlighet!med!SRFs!riktlinjer!för! behandlingen!bör!blodtrycksnivåer! följas.! Begränsade!data!!! Tillgängliga!data!talar!inte!för!någon! ökad!risk!för!kardiovaskulär!sjukdom! vid!behandling.! Tillgänglig!kunskap! har!baserats! huvudsakligen!på! njurtransplanterade! patienter:! Inga!negativa! effekter!på! traditionella! riskfaktorer!har! noterats.!!!!! Tillgängliga!data!talar!inte!för!någon! ökad!risk!för!kardiovaskulär!sjukdom! vid!behandling.!! 9!

10 NSAID)inklusive)coxiber) Studier!saknas! Observations2 Samtliga!NSAID2 preparat!inklusive! coxiber!är!behäftade! med!en!mer!eller! mindre!ökad!risk!för! kardiovaskulär! sjukdom!vid!studier! på! normalbefolkning.!! Den!ökade! kardiovaskulära! risken!med! NSAID2preparat! inklusive!coxiber! kvarstår!flera! veckor!efter! avslutad! behandling!hos! patienter!med! reumatisk! sjukdom.! Coxiber!samt!diklofenak!är! kontraindicerade!för!patienter!med! etablerad!kardiovaskulär!sjukdom.!! NSAID2preparat!inklusive!coxiber!bör! förskrivas!med!försiktighet!till! patienter!med!en!ökad! kardiovaskulär!risk.!riskökningen!är! måttlig!för!den!enskilda!patienten! och!varje!patient!måste!därför! bedömas!individuellt.! Om!behandling!sker!rekommenderas! i!första!hand!naproxen!alternativt! ibuprofen.!!! Beakta!risken!för!försämrad! skyddseffekt!av!lågdos!asa!vid! kombination!med!nsaid2preparat.!! 10!

11 Rituximab) Begränsade!data.!! Observations2 Allvarliga!KV!event! har!beskrivits!vid! behandling!av! patienter!med! hematologisk! malignitet!och!känd! hjärtsvikt,!akut! koronart!syndrom! eller!kv! riskfaktorer.! Tillgängliga!data! tyder!på!att! statiner!skulle! kunna!motverka! effekten!av! rituximab.! Evidensen!är!dock! för!begränsad!för! att!några!specifika! rekommendatione r!avseende! kombinationen! ska!kunna!göras.! Det!finns!inga!data!avseende! säkerheten!av!rituximab!hos! patienter!med!måttlig!hjärtsvikt! (NYHA!klass!III)!eller!svår! okontrollerad!kardiovaskulär! sjukdom.!risken!för!att!patienter!med! känd!hjärtsjukdom!samt!de!som! tidigare!upplevt!kardiopulmonära! biverkningar,!ska!få!kardiovaskulära! komplikationer!som!ett!resultat!av! infusionsreaktioner!bör!tas!i! beaktande!innan!behandling!med! rituximab!inleds!och!patienterna!bör! övervakas!noga!under! administreringen.!eftersom! hypotension!kan!inträffa!under! infusion!bör!man!överväga!att!avstå! från!att!ge!antihypertensiv! behandling!12!timmar!före! infusionen.!! 11!

12 ! 12! Statiner) Motsvarande! lipidsänkning!vid! RA!och!SLE!som!i! befolkningen!för! övrigt.!! Minskad! sjukdomsaktivitet! och! aterosklerosutveckli ng!har!rapporterats! vid!behandling!av! patienter!med!ra.! Studier!saknas! God!evidens!för! skyddande!effekt! vid! sekundärprevention! efter!kardiovaskulär! sjukdom!och!för! primärpreventiv! behandling!av! riskgrupper.! Det!finns!skäl!för! försiktighet!vid! kombination!av! statinpreparat! med!ciklosporin!a,! men!för!övrigt! finns!inget!som! talar!för!en!ökad! frekvens!myopati! vid!reumatisk! sjukdom.! Allmänna!rekommendationer!för! behandling!gäller!också!personer! med!inflammatorisk!reumatisk! sjukdom.!! Kan!aktualiseras!för! primärprevention!vid!hög! kardiovaskulär!risk.! Sulfasalazin) Begränsade!data,! men!inga! hållpunkter!för! negativa!effekter.! Begränsade! data,!men!inga! hållpunkter! för!negativa! effekter.! Studier!saknas!!! Tillgängliga!data!talar!inte!för!någon! ökad!risk!för!kardiovaskulär!sjukdom! vid!behandling.! TNFAhämmare) Positiva!effekter!på! endoteldysfunktion! och!insulinresistens! vid!ra.!ogynnsam! eller!ingen!effekt!på! lipidprofilen.!möjlig! positiv!effekt!på! HDL2partiklarnas! kärlskyddande! egenskaper.! Skyddande! eller!ingen! effekt!på! sammanlagda! KV!event!elller! akuta! koronara! syndrom!vid! observationell a!studier!vid! RA.!! Möjlig!ökad! risk!för! försämring!av! hjärtsvikt.! Ökad!mortalitet!vid! infliximabbehandlin g!vid!hjärtsvikt.!! För!övrigt! begränsade!data.!!! TNF2hämmare!är!kontraindicerade! för!behandling!av!patienter!med! måttlig!eller!svår!hjärtsvikt!(nyha! klass!iii/iv)!och!ska!användas!med! försiktighet!vid!lindrig!hjärtsvikt! (NYHA!klass!I/II).! Tillgängliga!data!talar!inte!för!någon! ökad!risk!för!annan!kardiovaskulär! sjukdom!vid!behandling.!

13 Tocilizumab)) Ökar!lipidnivåerna! vid!ra.! Observations2 Studier!saknas!!! Hos!patienter!med!RA,!sJIA!och!pJIA! bör!bedömning!av!lipidparametrar! utföras!4!till!8!veckor!efter!att! behandling!med!tocilizumab! påbörjats.!patienter!bör!omhändertas! enligt!lokala!kliniska!riktlinjer!för! behandling!av!hyperlipidemi.!!! 13!