Interstitiell lungsjukdom associerad till myosit. Göran Tornling Enheten för Lungmedicin Institutionen för Medicin

Transkript

1 Interstitiell lungsjukdom associerad till myosit Göran Tornling Enheten för Lungmedicin Institutionen för Medicin

2 Litteraturen kring myosit och ILD har mer än tredubblats de senaste 15 åren 700 exp Myositis AND exp Lung Diseases, Interstitial Göran Tornling 2 september

3 Myosit kompliceras ofta med ILD Prevalens ILD vid myosit rapporterad som 20-80% à Metod för ILD-diagnos avgörande för uppskattning av prevalens ILD är associerad med hög morbiditet och mortalitet ILD Myosit Göran Tornling 2 september

4 ILD kan identifieras före eller efter myosit 348 konsekutiva patienter med myosit, varav 107 med ILD à 20 ILD debut före klinisk myosit à 69 ILD diagnostiserad samtidigt som myosit à 18 ILD diagnostiserad efter myosit 32.7% förbättring av lungengagemang 15.9% progress av ILD Marie I et al Arthritis Rheum Göran Tornling 2 september

5 Kliniska riskfaktorer för ILD hos patienter med myosit Med ILD (n=83) Utan ILD (n=51) P-värde Artrit/artralgi 54,2% 17,6% <0,05 Mekanikerhänder 16,9% 2,0% <0,05 Raynaud s 36,1% 2,0% <0,05 Heliotropt exantem 44,6% 19,6% <0,05 Feber 43.4% 21.6% <0,05 Förhöjd SR 60.2% 35.3% <0,05 Förhöjd CRP 55.4% 31.4% <0,05 Anti-Jo % 5.9% <0,05 Cen X et al Clin Dev Immunol Göran Tornling 2 september

6 Diagnos och uppföljning av ILD Symtom à Dyspné, hosta Kliniska fynd à Lungauskultation Lungfunktion à FVC, TLC, DL CO HRCT Initial utredning vid diagnos Uppföljning efter 3 månader, därefter lämpligen var 6:e månad Riskfaktorer för ILD motiverar tätare uppföljning Extra uppföljning vid tillkomst av lungsymtom eller allmän aktivering av myosit Biomarkörer à KL-6 à SP-D à Anti-MDA5 Göran Tornling 2 september

7 KL-6 en lovande biomarkör för ILD vid myosit 30 patienter med PM/DM (7 med ILD) 17 matchade kontroller Med cut-off 549 U/ml: Sensitivitet för ILD 83%, specificitet 100% Fathi M et al J Int Med Göran Tornling 2 september

8 KL-6 och SP-D förändring under behandling predikterar prognos 50 konsekutiva patienter med PM (n = 17) eller DM (n = 33) och aktiv ILD; 6 döda i andningssvikt Serum KL-6 and SP-D mättes var 2 4 vecka Stegrade värden under de första 4 veckornas terapi (men inte nivån vid en specifik tidpunkt) predikterar dålig prognos Arai S et al Modern Rheumatology Göran Tornling 2 september

9 Anti-MDA5 ak identifierar patienter med myosit och snabbt progredierande ILD Anti-Melanoma Differentiation-Associated Gene 5 Antibody Anti-MDA5-positiva patienter hade jämfört med anti-mda5- negativa högre prevalens av snabbt progredierande ILD Meta-analys från 16 studier (233 patienter) à Sensitivitet 77% (95% CI 64 87%) à Specificitet 86% (95% CI 79 90%) à Diagnostiskt odds ratio (95% CI ) à Area under sroc-kurva 0.89 (95% CI ) Chen Z et al Arthritis Care Res Göran Tornling 2 september

10 ILD är en heterogen grupp tillstånd HRCT kan i allmänhet med god precision differentiera olika histopatologiska ILD-diagnoser Prognosen skiljer sig mellan olika HRCT-mönster UIP NSIP DIP RB DAD OP ILD Myosit Göran Tornling 2 september

11 HRCT-mönster predikterar mortalitet vid PM/DM-ILD 51 patienter med nydiagnostiserad PM/DM-associerad ILD 41% Konsolidering nedre lungfält med ground-glass attenuering (GGA) 45% Retikulärt monster 8% Spridd GGA 6% Annan bild log-rank test P=0.02 Tanizawa K et al Resp Med Göran Tornling 2 september

12 Anti-ARS antikroppar förekommer vid ILD även utan tecken på myosit Anti-ARS antikroppar har rapporterats hos 5-10% av patienter med ILD Omkring hälften av dessa har även myosit ASS ILD Myosit Göran Tornling 2 september

13 Risk för ILD skiljer sig mellan olika anti- ARS antikroppar Jo-1, KS, OJ, PL-12, PL-7, EJ etc. ASS ILD Myosit Göran Tornling 2 september

14 Risk för myosit respektive ILD varierar mellan olika anti-ars antikroppar Multicenterstudie med 233 konsekutiva patienter med tre olika anti-aminoacyl-trna-syntetas antikroppar Anti-Jo1 N=160 Anti-PL7 N=25 Anti-PL12 N=48 Vid diagnos Progress Myosit 74% 40% 44% ILD 67% 88% 80% Muskler 8% 2% 17% Lungor 21% 18% 22% Klusteranalys påvisade olika ASS-fenotyper à Anti-Jo1 associerad med en bred fenotyp à Anti-PL7 och anti-pl12 mer begränsade till lungengagemang och sämre överlevnad än de med anti-jo1 à Observationerna måste verifieras Hervier B et al Autoimm Rev Göran Tornling 2 september

15 ILD kan vara associerad med anti-ars antikroppar även utan myosit 36 patienter med ILD och anti-ars antikroppar à 16 med myosit à 20 utan myosit à Patienter med myosit hade mer ofta feber, myalgi och stegrad CK Takato H et al Resp Med Göran Tornling 2 september

16 ILD kan vara associerad med anti-ars antikroppar även utan myosit 198 konsekutiva patienter med ILD à 13 (6.6%) positiva för anti-syntetas antikroppar Extrapulmonella manifestationer saknades hos 6 (46,2%) av dessa Anti-syntetas Antal patienter Utan extrapulm. EJ 6 3 PL Jo-1 1 PL-7 1 OJ 1 KS 1 1 Watanabe K et al Resp Med Göran Tornling 2 september

17 Risk för ILD skiljer sig mellan olika anti- ARS antikroppar vid myosit Metaanalys av 27 studier (3487 patienter) med myosit Prevalens (% [95%CI]) av ILD med myosit-specifika och myosit-associerade antikroppar ARS (n=1462) 70 [67-73] Jo1 (n=903) 66 [62-70] Non-Jo1 (n=559) 84 [79-88] Mi2 (n=154) 4 [1-11] SRP (n=144) 15 [7-25] PM-Scl (n=116) 38 [25-52] U1RNP (n=226) 7 [1-24] Ku (n=61] 27 [8-55] Lega J-C et al Autoimm Rev Göran Tornling 2 september

18 Olika kombinationer av ASS, myosit och ILD skapar komplexa fenotyper Jo-1, KS, OJ, PL-12, PL-7, EJ etc. UIP NSIP DIP RB DAD OP ILD ASS Myosit PM DM CADM IBM Göran Tornling 2 september

19 Behandlingssvar inte alltid detsamma i muskler och i lunga 34 patienter med anti-ku antikroppar 11 (37%) myosit 11 (37%) ILD 9 myosit och ILD 10 patienter med myosit, varav 8 med ILD, behandlades med hög dos kortison à Komplett remission av avseende muskler hos 73% à Ingen effekt på ILD hos 75% Rigolet A et al Medicine Göran Tornling 2 september

20 Behandling av myosit-assosierad ILD High-dose steroids Cyclosporine Cyclophosphamide Mycophenolate mofetil, Azathioprine Tacrolimus TNF-α Antagonists Etanercept Infliximab Adalimumab Interleukin 1 Receptor Antagonist Anakinra Interleukin-6 Blocker Tocilizumab Anti-CD20 Monoclonal Antibody Rituximab Anti-CD25 Monoclonal Antibody Basiliximab Anti-CD52 Monoclonal Antibody Alemtuzumab Co-stimulation Modulator Abatacept Other Biologics Falizumab Alefacept Natalizumab Plasmapheresis Retrospektiva observationsstudier Göran Tornling 2 september

21 Behandling av idiopatisk lungfibros Nintedanib (Ofev, Vargatef) Pirfenidone (Esbriet) Bägge dämpar hastigheten av progress till hälften Inte prövade vid ILD associerad med myosit (eller andra reumatiska sjukdomar) Göran Tornling 2 september

22 Behandling av myosit-associerad ILD I brist på kontrollerade studier kan en stegvis ökande behandling vara ett rimligt alternativ: 1. Cortikosteroider 2. Immunsuppressiva läkemedel Cyklofosfamid Cyclosporine A Tacrolimus 3. Biologiska läkemedel Göran Tornling 2 september

23 Myosit och ILD Sammanfattning och tankar från en lungmedicinare ILD är vanligt vid myosit morbiditet och mortalitet är hög Under senare år har vi fått ökande förståelsen av komplexa fenotyper avseende anti-syntetas antikroppar, klinisk presentation av muskel- och hudengagemang samt olika typer av interstitiell lungsjukdom Patienter med myosit bör utredas för lungengagemang à vid diagnos av myosit à regelbundet under sjukdomsförloppet, i synnerhet om patienter uppvisar riskfaktorer för ILD à vid nytillkomna lungsymtom eller generella aktivitetstecken Utredningen bör omfatta lungfunktionstest och HRCT à biomarkörer kan övervägas Vid (snabbt) progress av lungengagemang kan (experimentell) farmakologisk behandling övervägas Träning kan hjälpa patienten att hantera sina lungsymtom Göran Tornling 2 september