Familjär hyperkolesterolemi -från 0 till 80 på 10 år

Transkript

1 Familjär hyperkolesterolemi -från 0 till 80 på 10 år Jönköping, 19 mars 2015 Lennart Nilsson överläkare, docent, universitetslektor Kardiogenetiska regionmottagningen lennart.nilsson@liu.se Universitetssjukhuset, Linköping

2 I. Bakgrund

3 Mona Lisa (1506) Leonardo da Vinci Madonna Lisa Maria de Gherardini ( ) Dog vid 27 års ålder Xantelasmata Senxantom Första kända fallet av FH

4 Müller-Harbitz disease Ärftlig sjukdom: Senxantom Hyperkolesterolemi Tidig kranskärlssjukdom Autosomalt dominant Hjärtsjukdom bör kunna förebyggas postulerade Carl Müller Müller C. Angina pectoris in hereditary xanthomatosis. Arch Intern Med 1939; 64:

5 LDL-receptor mutationer orsakar FH

6 Ärftliga sjukdomar Oligogena sjukdomar Komplex nedärvning Epigenetik Kromosomavvikelser Ärvs oftast inte vidare Polygena sjukdomar Komplex nedärvning Mitokondriella sjukdomar Monogena sjukdomar Mendelsk nedärvning Mitokondriell nedärvning

7 Ärftliga hjärtsjukdomar Polygen Monogen Hypertoni Kranskärlssjukdom Vanlig hyperkolesterolemi Diabetes typ 2 Familjär kombinerad hyperlipidemi LQTS Brugadas syndrom DCM ARVC HCM FH FTAAD

8 FH- en ärftlig sjukdom FH-gener: LDLR ApoB PCSK-9 (LDLRAP1) Reduce LDL-uptake by liver Ischemic stroke Autosomalt dominant Mutations in genes affecting LDL uptake by the liver Peripheral artery disease Eur Heart J 2013 ;34(45): a.

9 Genotyp, fenotyp & penetrans FH Fenotyp Genotyp FH-fenotyp, ingen mutation påvisad (20-30%) FH-fenotyp, mutation påvisad i LDLR, apob, PCSK-9 (60-70%) Normal fenotyp, mutation påvisad i LDLR, apob, PCSK-9 (10%) Eur Heart J 2013 ;34(45): a.

10 FH en vanlig sjukdom 1/200 Eur Heart J 2013 ;34(45): a.

11 FH en allvarlig sjukdom Obehandlad FH Ca 5-25x ökad risk för kranskärlssjukdom Hjärtinfarkt drabbar 50% av män < 50 års ålder och 50% av kvinnor < 60 års ålder Endast 30% lever till 70 års ålder Atherosclerosis 2003;168:1-14. Am J Epidemiol 2004;160:

12 FH en behandlingsbar sjukdom Versmissen J et al. BMJ 2008;337:a2423

13 Ärftlig Vanlig Allvarlig Behandlingsbar

14 II. Nya riktlinjer för hjärtsjukvården

15 Underdiagnostik och underbehandling Livskvalitet, sjuklighet, dödlighet

16 FH 2010 Landsting Förväntat antal* Antal diagnosticerade Täckningsgrad Östergötland % Kalmar 1150? <1% Jönköping 1700? <1% *Räknat på prevalens 1/200

17 Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvården (2015)

18 Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvården (2015)

19 Nationella Riktlinjer för Hjärtsjukvården (2015) 80% av FH-individer diagnosticerade inom 10 år

20 III. Hur kan vi nå målen i de nya riktlinjerna?

21 Kardiogenetikens utmaningar Hur ser vi på prevention?

22 Kardiogenetikens utmaningar Hur hittar vi dom som ska utredas? När vi hittat dom: hur utreder vi? Hur behandlar vi? Hur följer vi upp?

23 Hur kan vi hitta individer med misstänkt FH tidigt så att hjärt-kärlsjukdom kan förebyggas?

24 Vägar till diagnos Födsel Hjärtinfarkt MVC BVC Barnmott Primärvård Hjärtmott HIA Rättsmedicin Skolhälsovård Specialistmott Hjärtavd Patologen

25 Väg 1 Kontroll av blodfetter Utredning och behandling inom kardiologin hjärtinfarkt, kärlkramp, ischemisk hjärtsvikt Familjehistoria Lipidstigmata Tänk FH! Remiss för utredning!

26 Väg 2 Rättsmedicinsk obduktion Rättsgenetik Plötslig oväntad död Tecken till kranskärlssjukdom Fynd av patogen mutation Svar till polisen Kontakt med släktingar? Kaskadtestning av släktingar

27 Väg 3 Hälsokontroll hos friska Kontroll pga annan sjukdom Lipidstigmata Kontroll av blodfetter i primärvården Familjehistoria Provsvar visar (oväntat) högt LDL-kolesterol Tänk FH! Remiss för utredning!

28 LDL-kolesterol i primärvården: Östergötland under perioden jan-juni 2013 Vuxna: 6.0 mmol/l 81/9467 (0.86%) Barn: 4.0 mmol/l 1/7 (14%) Hur många av dessa 82 individer remitterades till specialistmottagning? 6 st (7%) 1 remiss / månad

29 Kolesterol LDL-kolesterol Barn 6 4 Vuxna 8 6

30 Väg 4 Föreläsning Läst i tidningen Läst på hemsidan Egenremiss Möte i matsalen Högt kolesterol Familjehistoria Egenremiss för utredning!

31 Väg 5 Vem? Allmänhetens uppfattning Screening När? Myndigheters uppfattning Sjukvårdens uppfattning Pro/Con

32 När vi hittat individer med misstänkt FH: hur ställer vi diagnosen?

33 Utredning av probander med misstänkt FH Familjehistoria Sjukhistoria Kroppsundersökning Blodprover

34 Genetisk testning & kaskadscreening Ingen mer utredning Brevsvar på remiss

35 Genetisk diagnostik Pro Säkrare diagnos Bättre följsamhet hos läkare och patient Bättre kaskadtestning: fler anhöriga utreds och får korrekt diagnos Con Kostnad

36 Kaskadtestning Hjärtinfarkt 42 åå Hjärtinfarkt 43 åå Angina + CABG 38 åå Hjärtstopp, hjärtinfarkt 42 åå Kol 9.3, TG 1.8, HDL 1.1, LDL 7.4 LDLR c G>A

37 stroke 63 åå FF DM Cancer 41 åå Hjärtinfarkt 55 åå Kol 7.6, LDL 5.8 LDLR c.564 C>A 35 år Kol 6.9, LDL 5.2 Rökare 32 år Kol 4.6, LDL år Kol 4.9, LDL år Kol 7.3, LDL år Kol 5.6, LDL 4.1

38 Hur ska vi behandla och följa upp?

39 Behandling av FH Målvärden LDL <3.5 mmol/l LDL <2.5 mmol/l LDL <1.8 mmol/l barn vuxna vuxna a. aterosklerotisk CVD b. diabetes c. obehandlad > 40 års ålder Eur Heart J 2013 ;34(45): a. Eur Heart J 2014;35(32):

40 LDL Behandling vid FH Vuxna (omedelbart efter diagnos) 1. Max dos högpotent statin 2. Ezetimibe 3. Resiner 4. Aferes 5. Nya läkemedel Barn (från 8-10 år) 1. Statin 2. Ezetimibe 3. Resiner Lancet 2014, in press 1.7 Eur Heart J 2013 ;34(45): a.

41 Uppföljning vid FH Efter avslutad utredning och optimerad behandling Kontroll en gång per år Lipidmott/Hjärtmott/Endokrinmott Kontroll av fastelipider, ASAT, ALAT CK vid muskelsymtom Hjärtutredning vid symtom Följsamhet Levnadsvanor

42 FH Landsting Förväntat antal* Antal diagnosticerade Täckningsgrad Östergötland % Kalmar 1150? 1-2% Jönköping 1700? 1-2% *Räknat på prevalens 1/200

43 IV. Hur kan vi utvärdera vår följsamhet till de nya riktlinjerna?

44 Nationella Kardiogenetikregistret (NKR)

45 FH i NKR Start 18 November 2013 FH-register center På gång Jönköping & Kalmar

46 Sammanfattning FH är en ärftlig, vanlig, allvarlig och behandlingsbar sjukdom. Nya riktlinjerna ger starkt stöd för att diagnosticera FH. Tidig diagnos har många fördelar. Flera strategier behöver kombineras för att öka antal diagnosticerade individer. Behandling och uppföljning är livslång. Öppna jämförelser i ett nationellt kvalitetsregister kan visa på skillnader och förbättringspotential samt bidra till en positiv utveckling i Sverige.

47

48 Samarbete och strukturer inom och mellan landsting Nationella riktlinjer Samarbeten med patientföreningar Effektiv och säker diagnostik Effektiv och säker behandling Nationellt kvalitetsregister Underdiagnostik och underbehandling Livskvalitet, sjuklighet, dödlighet

49 Kostnader? Invånare i Sydöstra sjukvårdregionen Prevalens 1/200 Antal FH patienter 5050 Kostnad/år (MSEK) i 10 år för att identifiera 80% 7,2 Kostnad (MSEK) över 10 år 72,0 Besparing om FH patienter upptäcks och behandlas: MSEK sparade varje år 3,8...kommer att ta 20 år innan vi börjar få tillbaka investeringen i pengar......men under tiden kan vi rädda 220 människoliv samt undvika flera hundra livsförödande stroke och hjärtinfarkter...