Dyslipidemier. Niclas Abrahamsson. Endokrin & Diabetes Akademiska Sjukhuset i Uppsala

Transkript

1 Dyslipidemier Niclas Abrahamsson Endokrin & Diabetes Akademiska Sjukhuset i Uppsala

2 Typ av lipidrubbning? Kol 9.6, TG 1.8, HDL 1.6, LDL 7.2 Kol 21.8, TG 1.8, HDL 1.5, LDL 19 Kol 8.7, TG 1.0, HDL 1.3, LDL 6.9 Nefrotiskt syndrom 10 ägg per dag Familjär Hyperlipidemi Kol 8.3, TG 1.5, HDL 1.6, LDL 6.0 Kol 8.1, TG 1.5, HDL 1.3, LDL 6.1 Hypotyreos LCHF

3

4

5 Gunnar 55 år Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Hjärtinfarkt 3 år sedan Tabl beh Hypertoni Kol 5,5 LDL 2,8 HDL 0,9 Apo B/A 1,0

6 Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av diabetes typ 2 Tillstånd: Typ 2-diabetes och LDL-kolesterol över 2,5 mmol/l Åtgärd: Statinbehandling för sekundär prevention av hjärt-kärlsjukdom Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 1) erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 5).

7 Gunnar 55 år Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Tabl beh Hypertoni Kol 5,5 LDL 2,8 HDL 0,9 Apo B/A 1,0

8 Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av diabetes typ 2 Tillstånd: Typ 2-diabetes och LDL-kolesterol över 2,5 mmol/l Åtgärd: Statinbehandling för primär prevention av hjärt-kärlsjukdom

9 Gunnar 55 år Typ 2 diabetes sedan 45 års ålder Tabl beh Hypertoni Atorvastatin 40mgx1 Kol 5,5 LDL 2,8 HDL 0,9 Apo B/A 1,0 Öka dos? Tillägg? Byte??

10 Övrig behandling Fenofibrat tycks minska den sammanlagda risken för hjärtkärlkomplikationer (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke, koronar- och karotisrevaskularisering) (låg evidensstyrka). Bezafibrat tycks minska risken för koronarsjukdom (låg evidensstyrka). Ezetimibe improve-it studien, nu evidens (äntligen)

11 Stefan 25år Typ 1 diabetes sedan 7 åå Kol 5,7 LDL 2,9 HDL 1,1 Apo B/A 0,8

12 Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av diabetes typ 1 Tillstånd: Typ 1-diabetes och LDL-kolesterol över 2,5 mmol/l Åtgärd: Statinbehandling för primär prevention av hjärt-kärlsjukdom (fra 45 år+)

13 Nya Riktlinjer Diagnostik av familjär hyperkolesterolemi Hälso- och sjukvården bör erbjuda barn och vuxna med kraftigt förhöjda nivåer av totalkolesterol eller LDL-kolesterol diagnostik av familjär hyperkolesterolemi med hjälp av kliniska undersökningar och familjehistoria eller DNAtest (prioritet 3) Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, remissversion 13

14 Kaskadtestning av genetisk hjärt-kärlsjukdom Hälso- och sjukvården bör erbjuda kaskadtestning med klinisk eller genetisk undersökning för att identifiera genetisk hjärt-kärlsjukdom hos förstagradssläktingar till personer med familjär hyperkolesterolemi (prioritet 3) Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, remissversion

15 Så hur ser det ut i stora världen???

16 ACC/AHA =1,8 190=4,9

17

18

19 Recommendations for treatment targets for LDL-C EAS, ECC 2011

20 Recommendations for the pharmacological treatment of hypercholesterolaemia

21 Genes Primära; familjära hyperlipoproteinemier (0,5%) Sekundära; Diabetes Övervikt, fra bukfetma Alkohol Ppiller, betablockare, kortisol Njursjukdom, nefros Leversjukdom, biliär cirros Hypotyroidism, akromegali, hyperkortisolism

22 FH en ärftlig sjukdom Kolesterol och ärftlighet Ca 20 gener påverkar LDL-kolesterol Ca 50% bestäms av gener och 50% av miljö/livsstil. Ca 4-5 ovanliga mutationer som ökar LDL-kolesterol med %. I LDL-rec, apo-b, el PCSK-9 70% hittas av Klin Gen

23 FH FH-gener: LDLR ApoB PCSK-9 Cholesterol > 8 mmol/l LDL-cholesterol > 6 mmol/l Reduce LDL-uptake by liver Ischemic stroke Monogen Autosomalt dominant Mutations in genes affecting LDL uptake by the liver Peripheral artery disease Eur Heart J 2013 ;34(45): a.

24 Underdiagnostik och underbehandling Täckningsgrad - FH Eur Heart J 2013 ;34(45): a.

25 Obehandlad FH Ca 8-25x ökad risk kranskärlssjukdom Hjärtinfarkt 50% av män < 50 års ålder och 50% av kvinnor < 60 års ålder Endast 30% lever till 70 års ålder Marks D et al. Atherosclerosis 2003;168:1-14. Austin MA et al. Am J Epidemiol 2004;160:

26 FH behandlingsbart Versmissen J et al. BMJ 2008;337:a2423

27 FH en behandlingsbart dödlig sjukdom HoFH Sen statin HeFH Icke-FH Tröskel för kranskärlssjukdom Tidig statin Ålder (år)

28 Diagnoskriterier (DLCN, WHO) Alt DNA-prov

29 Xantom över leder

30 Arcus senilis

31 Målvärden LDL <3.5 mmol/l barn LDL <2.5 mmol/l vuxna LDL <1.8 mmol/l vuxna a. aterosklerotisk CVD b. diabetes c. obehandlad > 40 år Högst 20% når målvärden Eur Heart J 2013 ;34(45): a.

32 51 årig kvinna Hyperlipidemi - Ej tålt statiner fått minnesproblem(?) Fader död i 57 åå hjärtinfarkt, farbroder 55 åå. Kol 11,5 LDL 7,8 HDL 1,2 TG 7,9 Crestor 40mg Kol 7,0 LDL 4,4 HDL 1,4 TG 4,7 Ezetrol 10mg läggs till Kol 5,5 LDL 2,9 HDL 1,4 TG 3,3

33 51 årig kvinna Gen; visar Sitosterolemi (= Fytosterolemi) Auto rec, ovanlig ca 100 fall worldwide, men stort mörkertal ty misstolkas som vanlig hyperlipidemi. Hyperabsorption av och sänkt biliär exkretion av växt-steroler. (Växtsteroler ska ej tas upp, kan ej användas av humana celler) Höjda växtsteroler campesterol och sitesterol Hyperkolesterolemi, atheroscleros, leverprover o xantom. Ezetimib (Ezetrol) indikation. Hämmar upptaget. +diet=ej växtfetter!

34 Behandling

35 Effekt av sänkning av LDL

36 Summary lifestyle changes

37 Terapi - Farmaka Statiner Ezetimib Fibrater Resiner Fiskolja Anti-vampyrika

38 Statiner simvastatin, rosuvastatin, atorvastatin, pravastatin, fluvastatin 1-handsval. Kol ned 20-55%, om högdos statin & TGs > 2,8 även effekt på TGs. HDL upp 5-10%. Stein et al st handval atorva, effektivast rosuvastatin. Bieffekt myopati def som CK upp x10, sätt ut om x5. 0,01% drabbas.

39 Ezetimib hämmar kolesterolreceptorn i tarm; NPC1L1 LDL ned 15-20% i komb med Statin Sänker Kol mer i komb med statin än statin i högdos, 10+10>80 Atorva Inga allvarliga bi IMPROVE-IT-studien. Sänker mortalitet i hjärtinfarkt och stroke. (34-32% vs bara simva, =6%), sek profylax, LDL ned till 1,4.

40 Fibrater Fenofibrat, bezafibrat, gemfibrozil ökar LPL-aktivitet (ökad lipolys) och sänkt syntes av VLDL i liver TGs ned 40%, HDL upp 10%, 0% Chol. Frick et al handsval om isolerad hypertriglyceridemi. Fenofibrat starkast och minst interaktion med statiner. Bergman et al 2004 Bieffekter GI-problems, leversvikt, gallsten Kontraindicerat om njur el leversvikt

41 Gallsyrebindare Kolestyramin, Kolestipol, Kolesevelam Kol ned 15-25% men ofta ökat TG Beil et al 1982 Bieffekter fra GI, samt kan binda div mediciner i tarmen

42 Fiskolja Nutrienter Omega-3-Fatty-Acids TGs ned 50%, VLDL ned 40%, HDL upp 10%, men LDL upp till 50%. Harris et al 1997 Anti-Vampyrica Vitlök Metaanalys ½-1 klyfta/dag, Kol ned 9% Warshafsky et al 1993 Nötter Valnöt 18 män, 4 v, 20% av dagligt kaloriintag som valnötter, Kol ned 12%. Sabaté et al NEJM 1993;328:

43 Alkohol and HDL Alkohol ökar HDL dosberoende 39 g alkohol (½ flaska vin)/dag i 6 veckor ökade HDL 0,2 mmol/l, påverkade ej Kol, TG, el LDL. (1) 1 Öl/dag (13,5g alkohol) i 6 veckor ökade HDL 0,05 mmol/l, påv ej övriga mått. (2) (1) Thornton et al (2) McConnell et al

44 PCSK-9-hämmare monoklonala antikroppar PCSK-9 degraderar LDLrec Evolocumab (Repatha), Alirocumab (Praluent), Bococizumab

45 188=4,9 113=2,9

46 Evolocumab 120=3,1 50=1,3 Sabatine et al Efficiacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events NEJM 2015;372:1500-9

47 Evolocumab Kardiovaskulära events Sabatine et al Efficiacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events NEJM 2015;372:1500-9

48 Senaste Rek

49 LDL-Aferes Nationella nätverket för familjär hyperkolesterolemi: Patienter med Homozygot Familjär Hyperkolesterolemi. Patienter med Heterozygot Familjär Hyperkolesterolemi som trots maximal läkemedelsbehandling (högdos statin + ezetimibe) har LDL- C över 5.2 mmol/l. Patienter med Heterozygot Familjär Hyperkolesterolemi med CHD eller diabetes som trots maximal läkemedelsbehandling har LDL-C över 4,2 mmol/l. Familjär hyperkolesterolemi diagnostiseras med etablerade kliniska kriterier eller med genetiskt test.

50 Subvention ej samma som rek!

51

52

53 Lipidmottagning (Endo+Kard+Klin Gen) Nya rekommendationer Genetisk Analys billigare Nya Mediciner Ny lipidmottagning