Oscar 18 år. Fall skapat av Reumatolog Ulla Lindqvist. Fall granskat av Medical Advisor Petra Neregård, Pfizer

Transkript

1 Oscar 18 år

2 PP-ENB-SWE-0213 Detta formulär är inte utformat för, och får inte användas till, att rapportera biverkningar avseende produkter från Pfizer. Om du har för avsikt att göra en biverkningsrapportering, var god klicka här: Om du vill ställa en fråga rörande en Pfizerprodukt, var god klicka här:

3 Oscar 18 år Kommer på remiss till reumatologmottagning från husläkaren med frågeställning om reumatisk sjukdom. Gymnasist. Spelar fotboll i division III. Bor med föräldrarna. Icke rökare. Sparsam med alkohol. Mor och mormor ledvärk utan säker diagnos. Inga övriga sjukdomar i släkten. Insjuknade för ett år sedan med smärtor över skinkorna och höfter. Utredd via Muskelskadecentrum och på beskrivning om utstrålande värk ner i vä häl, tolkad som ischias. Fått behandling med Voltaren T och förbättras. Återgår efter en månads vila i full spelform. Förnyade symptom 6 månader senare. Sängliggande en vecka. Ny kur med NSAID. Lång återhämtning. Vid dagens besök symptomfri. Fall skapat av Reumatolog Ulla Lindqvist Fall granskat av Medical Advisor Petra Neregård, Pfizer

4 Utökad anamnes och status Oscar har alltså mer än 3 månaders symptom och är under 40 år. Du misstänker att detta rör sig om inflammatorisk ryggsjukdom:

5 1. Vilka av följande kriterier beskriver enligt ASAS detta tillstånd? Du kan välja ett eller flera! A. Debut före 40 års ålder B. Smygande debut C. Förbättrad av aktivitet, ingen förbättring i vila D. God effekt av NSAID

6 1. Vilka av följande kriterier beskriver enligt ASAS detta tillstånd? Du kan välja ett eller flera! A. Debut före 40 års ålder (Rätt) B. Smygande debut (Rätt) C. Förbättrad av aktivitet, ingen förbättring i vila (Rätt) D. God effekt av NSAID (Möjligt) Möjlig, som ett tecken på inflammation men svårtolkat

7 Feedback - 1. Vilka av följande kriterier beskriver enligt ASAS detta tillstånd? Du kan välja ett eller flera! Sammanfattning Inflammatorisk ryggsmärta (inflammatory back pain) (IBP)är det huvudsakliga symptomet vid axial spondylartrit. Dess värde är omdebatterat men används det korrekt är det ett gott instrument i utredningen av patienter med ryggsmärta. Sensitiviteten är ca 70 % men specificiteten är varierande och ett riktvärde på ca 60 % finns angivet. Om patienten uppfyller kriterierna för IBP krävs vidare utredning. 1. Duration av symptom (>3 månader) 2. Debutålder. Debut före 40 (45) års ålder 3. Debutform. Smygande debut 4. Förbättring. Förbättrad av aktivitet, ingen förbättring i vila 5. Inflammation. Nattlig ryggsmärta, morgonstelhet Misstanke om IBP om minst 4 av 5 parametrar föreligger. Men misstanken ska följas av vidare utredning och diagnostik. (Braun J, Inman R. Ann Rheum Dis 2010;69:1264-8)

8 Fortsatt utredning Oscar beskriver att symptomen ffa lokaliserats till sätesregionen med utstrålning av smärta till knä- eller fotregion. Han är morgonstel mer än 30 minuter. När symptomen var som värst upplevde Oscar smärta både i vila och vid fysisk träning. När han förbättrats uppger han positiv effekt av träning och fotboll. Förnekar symptom (nu eller tidigare) på inflammatorisk tarmsjukdom, inflammatorisk ögonsjukdom, ingen intolerans av föda, inga uretriter/prostatiter, negativ Chlamydiaserologi en månad tidigare.

9 2. Hur går vi nu vidare? A. 1. Status/internmedicinskt och led-/hud-/ryggstatus B. 2. Blodstatus/inflammationsparametrar C. 3. HLA B27 D. 4. Slätröntgen rygg och SI-leder E. 5. CT rygg/si-leder F. 6. MRT

10 2. Hur går vi nu vidare? A. 1. Status/internmedicinskt och led-/hud-/ryggstatus (Rätt) B. 2. Blodstatus/inflammationsparametrar (Rätt) C. 3. HLA B27 (Rätt) D. 4. Slätröntgen rygg och SI-leder (Möjligt) E. 5. CT rygg/si-leder (Möjligt) F. 6. MRT (Rätt)

11 Feedback - 2. Hur går vi nu vidare? Sammanfattning ASAS hela koncept bygger på av läkare iakttagna eller diagnostiserade företeelser. Det är också ett måste att bedöma patientens medicinska status inför ev behandling och uppföljning. De kliniska tecknen artrit, psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom, daktylit, entesit och främre uveit ska vara av läkare konstaterade. Det kompletta statuset följer varje reumatolog. Värdet av att mäta rörlighet i hals-, bröst- och ländrygg har debatterats i litteraturen. Sensitiviteten och framför allt specificiteten är låg. Trots detta är det värdefullt att ha utgångsstatus och kliniskt är det värdefullt både för läkaren men även för patienten. Det är ju i ryggen symptombilden är lokaliserad. Schober, modifierad Schober, sidoflexion, thoraxexpansion och rörlighet i höfter och halsrygg finns väl beskrivet i EULARs handbok för kliniska undersökningar eller i Clinician s manual for ankylosing spondylitis (Sieper J, Braun J Current Medicine Group LtD, London, UK) I kriterierna förkommer också förhöjt CRP och ev. HLA B27 förekomst (se nedan).

12 Sammanfattning- undersökningar Så till undersökningar, i ASAS Klassifikationskriterier för axial spondylartrit finns sacroiliit vid MRT/röntgen. Om frågeställningen är aktiv inflammation rekommenderas MRT (se Socialstyrelsens rekommendationer). Vid aktiv inflammation på MRT med stark misstanke om sacroiliit förenligt med spondylartrit. Om definitiv radiologisk sacroiliit enligt modifierade New York-kriterier talar det för ankyloserande spondylit.

13

14 Fortsatt utredning Oscars medicinska status är ua. Inga daktyliter, entesiter eller artriter i perifera leder. Hud och naglar är normala. Inskränkt rörlighet i höftleder vid flexion och inåtrotation. Ömhet vid provokation av SI-leder bilat. Columna palperas ua. Schober cm, Thoraxexpansion +4 cm, sidoflexion ua. Tidigare slätröntgen av rygg via Muskelskadecentrat har varit normal. CRP 5.2 mg/l, SR ua och övrigt blod-, lever-, njurprover ua. Oscar är HLA B27 positiv. Bedömning: Oscar har en misstänkt axial spondylartrit med inflammatorisk ryggsmärta, HLA B27 positivitet, CRP i övre referensintervallet och svarat bra på NSAID. BASDAI är 2.8 och BASG 3.6. och VAS smärta 27 mm

15 3. Hur går vi vidare med behandling och andra åtgärder: A. 1. Fortsatt behandling med NSAID B. 2. Kontakt med sjukgymnast C. 3. Insättande av salazopyrin 500 mg x 2 D. 4. Insättande av methotrexate i adekvat dos E. 5. Biologiskt läkemedel

16 3. Hur går vi vidare med behandling och andra åtgärder: A. 1. Fortsatt behandling med NSAID (Rätt) B. 2. Kontakt med sjukgymnast (Rätt) C. 3. Insättande av salazopyrin 500 mg x 2 (Möjligt) D. 4. Insättande av methotrexate i adekvat dos (Fel) Ej rekomenderat E. 5. Biologiskt läkemedel (Fel) Ej rekomenderat

17 Feedback - 3. Hur går vi vidare med behandling och andra åtgärder: Sammanfattning Förstahandsrekommendation enligt Svensk reumatologisk förenings riktlinjer skall NSAID prövas vid låg aktivitet som i detta fall (BASDAI 2.8) under 3 månader. Behandlingsförsök kan göras med minst två olika NSAID. Samma försiktighet och kontraindikationer ska beaktas som vid behandling med NSAID av annan reumatisk sjukdom. Posthoc analys av en RCT och observationsstudier talar dessutom för att kontinuerlig behandling med NSAID kan ha en skyddande effekt på utveckling av syndesmofyter. (Wanders A, Heijde D, Landewé R, Béhier JM, Calin A et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2005 Jun;52(6): ) Patienter med ny diagnos skall alltid få kontakt med sjukgymnast och/eller nydiagnosteam. Salazopyrin EN kan prövas mot bakgrund av att Oscar har trots subjektiv låg aktivitet inskränkt rörlighet i höfter och rygg. Men Salazopyrin EN har framför allt en moderat effekt på den perifera ledkomponenten, men ingen eller liten effekt på det axiala engagemanget vid sjukdomen (måttlig evidensgrad) (Chen J, Liu C. Sulfaslazine for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.; CD DOI: / CD pub2.) Vetenskapligt och kliniskt stöd saknas för effekt av metotrexat (otillräckligt vetenskapligt underlag). (Chen J, Liu C, Lin J. Methotrexate for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.; CD DOI: / CD pub3 ). Oscar bedöms ha en sjukdomsbild med icke radiologisk axial spondylartrit med låg sjukdomsaktivitet och därmed uppfyller han inte kraven för insättande av terapi med biologiskt läkemedel. (Svensk reumatologisk förenings rekommendationer)

18 Vidare handläggning Vid telefonkontakt med Oscar 3 månader senare, efter MRT-undersökning som visat utbrett ödem i anslutning till sacroiliacalederna bilateralt, mest utbrett vä sida. I sacrum sågs även enstaka misstänkta usurbildningar, omtalar Oscar att han mår helt bra. Skolan fungerar och han spelar aktivt fotboll och kan delta i alla matcher. Oscar föreslås en annan behandling med biologiskt läkemedel men Oscar avböjer. En månad senare ringer patienten och berättar att han försämrats. Har värk i vä skinka och ett svullet knä och har avstått från att spela matcher.

19

20 4. Vad rekommenderar Du? A. 1. Byte av NSAID B. 2. Lokal cortisoninjektion i knäled och SI-leder C. 3. Salazopyrin EN insättes D. 4. Behandlingsstart med biologiskt läkemedel efter sedvanliga förberedelser

21 4. Vad rekommenderar Du? A. 1. Byte av NSAID (Möjligt) B. 2. Lokal cortisoninjektion i knäled och SI-leder (Möjligt) C. 3. Salazopyrin EN insättes (Fel) D. 4. Behandlingsstart med biologiskt läkemedel efter sedvanliga förberedelser (Rätt)

22 Feedback - 4. Vad rekommenderar Du? Sammanfattning Byte av NSAID kan ske i enlighet med Svensk reumatologisk förenings riktlinjer men detta troligtvis inte tillräckligt då Oscar verkar ha högre aktivitet. Visst stöd finns för klinisk effekt av lokala kortisoninjektioner i SI-leder men RCT studien är liten och har inte upprepats. I klinisk praxis tillämpas detta i varierande utsträckning. Även om en perifer artrit föreligger så har patienten ökad inflammatorisk aktivitet och en känd sacroiliit vilket kräver behandling med biologiskt läkemedel.

23 Återbesök 1 Kommer på återbesök efter förberedande utredningar inför start av biologiskt läkemedel. Artritbilden i knäleden har gått i regress men Oscar mår dåligt. Sover dåligt och har ständig värk i ryggen. HAQ 0.63, VAS-G 94 mm, BASDAI 5.01, BASFI 6.05, Smärt-VAS 68 mm, VAS-trötthet 71. Lab.data övrigt invändningsfritt. Påbörjar behandling med Remicade 200 mg enligt schema med förnyad behandling efter 2 och 6 veckor. Därefter var 8:e vecka.

24 5. Vilka biologiska läkemedel finns i dagsläget med indikation icke radiologisk axial spondylartrit? A. 1. Infliximab B. 2. Etanercept C. 3. Adalimumab D. 4. Certulizumab E. 5. Golimumab

25 5. Vilka biologiska läkemedel finns i dagsläget med indikation icke radiologisk axial spondylartrit? A. 1. Infliximab (Fel) Saknar indikationen B. 2. Etanercept (Rätt) Har indikationen C. 3. Adalimumab (Rätt) Har indikationen D. 4. Certulizumab (Rätt) Har indikationen E. 5. Golimumab (Fel) Har ej indiaktionen

26 Feedback - 5. Vilka biologiska läkemedel finns i dagsläget med indikation icke radiologisk axial spondylartrit? Men det föreligger godkända indikationer för TNF-hämmare för behandling av AS med adalimumab, certulizumab, etanercept, golimumab och infliximab. Samtliga preparat har visats ha god effekt vad gäller förbättring av inflammationsgrad och hälsorelaterad livskvalitet på patienter med hög sjukdomsaktivitet som sviktat på traditionell behandling (hög evidensgrad). Det finns inga studier som direkt jämför effekten gentemot äldre DMARD-preparat eller som utvärderar effekten av samtidig behandling med metotrexat eller annan DMARD. I studier av TNF-hämmare har samtidig behandling med metotrexat eller annat DMARD varierat mellan 0 och 40 %. Doserna av adalimumab etanercept, certulizumab och golimumab är desamma som vid RA men för infliximab har dosen genomgående varit 5 mg/kg kroppsvikt. Beprövad erfarenhet i Sverige talar dock för att många patienter svarar på lägre dos (3 mg/kg kroppsvikt) (otillräckligt vetenskapligt underlag). Det finns inga jämförande studier mellan de fyra TNF-hämmarna men en indirekt jämförelse finner ingen skillnad i effekt mellan preparaten (måttlig evidensgrad)

27 Avslutning Oscar har mycket god effekt av behandlingen och uppföljande MRT efter 1 års behandling visar att ödemet har gått i regress men det finns som tidigare smärre misstänkta usurer kring SI-lederna i ventrala delar men lederna är öppetstående. Själv är han mycket nöjd och fortsätter med behandlingen. Inga komplikationer. Han arbetar nu heltid på NordPost som brevbärare.