Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

2 Tillstånd: Tidig reumatoid artrit (RA) symtomduration 12 månader Åtgärd: MR-undersökning av händer, fötter och handleder för att detektera erosioner och benödem Rad: D05.10 Metod: Sökningen genomfördes enligt bifogad söksammanställning. Sista sökdatum var Då åtgärden är under konstant utveckling och det kan förväntas att ytterligare viktiga studier publicerats under resten av 2008 gjordes ytterligare en sökning med sökorden rheumatoid arthritis och MRI Tabell 1. Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Prediktion utveckling Lederosioner Hetland, 2008 CIMESTRA [1] Mcqueen, 2003 [2] RCT urspr. jämförande terapistrategier MTX+/- Cyclosporine vid tidig RA. För denna frågeställning: observationell, blindad, se kommentar nedan blindad 130 patienter, 65 % kvinnor Medel Ålder 53,2 Symtomduration 3,3 månader DAS28 5,6 HAQ 0,9 RF pos 67 % anti-ccp pos 61 % 42 patienter, 73 % kvinnor RF positiva 90 % Median Ålder 48,5 DAS 4,2 SR 29 mm Sjd-duration < 6 månader lederosioner eller benödem vid baseline erosioner efter 2 år lederosioner i handleden vid baseline erosioner efter 6 år MRI Benödem vid baseline ger prediktion av erosioner efter 6 år: OR 6,5 KI(2,78-18,1) Korrelation med Total modified Sharp Score efter 6 år: Baseline MRI score: p=0,1 (NS) Baseline Benödemscore Prediktion av funktionshinder HAQ Multipel linjär regression: NS

3 P=0,01 Tanaka, 2005 [3] Haavardsholm, 2008 [4] blindad blindad 130 patienter 69 % kvinnor Median Ålder 54 Sjukdomsduration 5 månader SR 49 mm RF positiva 54 % 84 patienter 77,4 % kvinnor Median ålder 58 Sjukdomsduration 107 dagar ESR 15 mm DAS28 4,2 Anti-CCP positiva 54,8 % RF positiva 43,9 % DMARDs 77,4 % lederosioner i handleden vid baseline erosioner efter 1 år lederosioner i handleden vid baseline erosioner efter 1 år Baseline benödem+erosion P=0,01 Baseline MRI benödem > 2 predicerar radiografisk progression (van Der Heijde/Sharp score): OR 2,77 KI(1,06 7,21) P=0,038 Baseline MRI erosioner: NS Författare, år Hetland, 2008 Cimestra [1] Prediktion Förändring Larsen/Sharp Score Multipel linjär regression: Baseline MR Benödem korrelerar till förändring av Total Sharp Score (TSS): Prediktion Global funktion VAS-global Prediktion arbetsförmåga Övrigt Multipel linjär regression: NS Två grupper: MRI av handled endast N=130 MRI av handled och MCPleder N=89. Även i grupp 2 signifikans

4 0.57 KI ( ) avseende korrelation benödem och radiologisk progression p <0,0001 Mcqueen, 2003 [2] Korrelation Baseline MR erosioner/delta TSS: NS MRI Benödem vid baseline ger prediktion av erosioner efter 6 år: OR 6,5 KI(2,78-18,1) Korrelation med Total modified Sharp Score efter 6 år: Baseline MRI score: p=0,1 (NS) Baseline Benödemscore P=0,01 Tanaka, 2005 [3] Haavardsholm, 2008 [4] Baseline benödem+erosion P=0,01 MRI score vid baseline predicerar radiografisk progression (förändring av van Der Heijde/Sharp Score) efter 10 år: OR 3,59 KI(1,53 8,39) Kommentar: De granskade studierna är generellt observationella, blindade studier. CIMSTRA tar utgångspunkt från randomisering, men densamma är utförd med målsättningen behandlingsstudie och inte efter aktuell frågeställning, d v s möjligheten att predicera radiologisk progression med baseline MRI. Därför betraktas denna studie i fortsatt analys som observationell. Studiekvaliteten är generellt god och bortfall beskrivna. Studierna innefattar väsentligen liknande patienter avseende sjukdomsduration, kön och sjukdomsaktivitet. Några kommentarer angående heterogenitet är nödvändiga: Tanaka et al uppvisar högre baseline sjukdomsaktivitet (baserat på SR) jämfört med de övriga studierna. I Mcqueen högre andel RF-positiva (90 %) jämfört med övriga. Dessa skillnader bör dock inte ha påverkat möjligheterna för MR-baserad prediktion i avgörande utsträckning. Skillnader i uppmätandet av radiologisk

5 progression bör även beaktas. I Hetland och Tanaka definieras radiologisk progression med ett delta-tss, d v s förändring i lederosions-score, vilket relateras till baseline MR-undersökningsfynd. I Mcqueen et al finns inget sådant mått, men här relateras absoluta tal på lederosioner vid uppföljningstidpunkt (6 år) till baseline MR-undersökningsfynd. Fynden av MRI benödem som stark prediktor för radiologisk progression/utveckling av lederosioner var genomgående i samtliga studier. Avseende prediktion av HAQ finns det endast studerat i CIMESTRA, där multipel linjär progression i två olika kohorter visade ingen signifikant korrelation mellan baseline MR förändringar och HAQ efter 2 år. Dessa data är otillräckliga för klara slutsatser och fler studier behövs på detta område. Sammantaget bör noteras att MR undersökning trots de i flera studier liktydande prediktiva möjligheterna avseende röntgenologisk destruktion, alltså inte har visats kunna predicera det mycket viktiga effektmåttet funktionspåverkan. Evidenssummering Fråga: Kan MRT händer, fötter och handleder för detektion av benödem och erosioner predicera utveckling av lederosioner på röntgen vid tidig RA? Antal deltagare (antal 386 patienter (4 Design 4 Observationella blindade studier Vissa, men inte allvarliga Oprecisa data Vissa, men tillräckligt antal studier för evidensbedömning Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Publikationsbias Vissa, men inte allvarliga eller avgörande Testprestanda MR Benödem predicerar utveckling av röntgenologiska lederosioner: OR 2,77 6,5 Fråga: Kan MRT händer, fötter och handleder för detektion av benödem och erosioner predicera funktionshinder (HAQ) vid tidigt RA? Evidensstyrka Måttlig +++ Antal deltagare (antal Design Oprecisa data Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Publikationsbias Testprestanda Evidensstyrka 130 patienter (1 studie) blindad studie Vissa Få patienter, endast en studie Vissa, men inte allvarliga eller avgörande NS Mycket låg +

6 Fråga: Kan MRT händer, fötter och handleder för detektion av benödem och erosioner predicera global funktion (VAS global) vid tidig RA?) Antal deltagare (antal Design Oprecisa data Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Publikationsbias Testprestanda Evidensstyrka 130 patienter (1 studie) blindad studie Vissa Få patienter, endast en studie Vissa, men inte allvarliga eller avgörande NS Mycket låg + Referenser 1. Hetland, ML, Stengaard-Pedersen, K, Junker, P, Lottenburger, T, Hansen, I, Andersen, LS, et al. Aggressive combination therapy with intra-articular glucocorticoid injections and conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs in early rheumatoid arthritis: second-year clinical and radiographic results from the CIMESTRA study. Ann Rheum Dis. 2008; 67(6): McQueen, FM, Benton, N, Perry, D, Crabbe, J, Robinson, E, Yeoman, S, et al. Bone edema scored on magnetic resonance imaging scans of the dominant carpus at presentation predicts radiographic joint damage of the hands and feet six years later in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2003; 48(7): Tanaka, N, Sakahashi, H, Ishii, S, Sato, E, Hirose, K, Ishima, T. Synovial membrane enhancement and bone erosion by magnetic resonance imaging for prediction of radiologic progression in patients with early rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 2005; 25(2): Haavardsholm, EA, Boyesen, P, Ostergaard, M, Schildvold, A, Kvien, TK. Magnetic resonance imaging findings in 84 patients with early rheumatoid arthritis: bone marrow oedema predicts erosive progression. Ann Rheum Dis. 2008; 67(6):

7 Litteratursökningar Databas via Databasvärd Ämnet Reumatologi Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Tillstånd 1 Odifferentierad artrit - tidig artrit som ej kan klassificeras som etablerad reumatisk sjukdom av reumatolog 1. FT/tiab undifferentiated arthritis[tiab] MH "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] AND "Early Diagnosis"[Mesh] 3. 1 or AND systematic[sb] ("Radiography"[Mesh] OR "Radiology"[Mesh] OR "radiography "[Subheading]) 7. 4 and "Diagnostic Imaging"[Mesh] and ("magnetic resonance spectroscopy"[tiab] NOT Medline[SB]) OR "magnetic resonance spectroscopy"[mesh Terms] OR magnetic resonance[text Word] and "ultrasonography"[subheading] OR ("ultrasonography"[tiab] NOT Medline[SB]) OR "ultrasonography"[mesh Terms] OR ("ultrasonics"[tiab] NOT Medline[SB]) OR "ultrasonics"[mesh Terms] OR ultrasound[text Word] and "arthritis"[mesh Terms] OR Arthritis[Text Word] ("magnetic resonance spectroscopy"[tiab] NOT Medline[SB]) OR "magnetic resonance spectroscopy"[mesh Terms] OR magnetic resonance[text Word] and 19 AND systematic[sb] and 15 AND systematic[sb] and 6 AND systematic[sb]