Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

2 Tillstånd: Tidig reumatoid artrit (RA) symtomduration 12 månader Åtgärd: Bestämning av bentäthet i kortikalis på metkarpalben med digital X-ray radiogrammetry (DXR) Rad: D05.11 Metod: Vid litteratursökning utförd i PubMed identifierades 23 publikationer som berörde reumatoid artrit (RA) och DXR (se sammanställning av litteratursökning nedan). Samtliga abstracts granskades för att identifiera studier som berörde prediktion av röntgenutveckling, funktionshinder, global funktion, arbetsförmåga och mortalitet med DXR hos patienter med tidig RA. Två kohortstudier som innefattade utvärdering av det prediktiva värdet av förändring i bentäthet mätt med DXR under ett år identifierades [1-2]. Vid uppdaterad litteratursökning i PubMed identifierades ytterligare 20 publikationer som berörde reumatoid artrit (RA) och DXR (se sammanställning av litteratursökning nedan). Samtliga abstracts granskades för att identifiera relevanta studier enligt ovan. En kohortstudie som studerade det prediktiva värdet av bentäthet mätt med DXR för mortalitet identifierades [3]. Studien innefattade dock prevalenta fall och huvudsakligen patienter med långvarig sjukdom och inkluderade därför inte i det vetenskapliga underlaget för tillståndet tidig RA. Därutöver identifierades tre kohortstudier som innefattade utvärdering av det prediktiva värdet av förändring i bentäthet mätt med DXR under ett år [4-6].

3 Tabell 1. Avgörande och viktiga effektmått Författare, år Eponym Stewart 2004 [1] Studiedesign Prospektiv kohortstudie 1 center Skottland Patient- population RA enligt ACR kriterierna Duration max 1 år N=24 Medelduration 5.5 månader (range 2-12) HAQ medel 1.05 DAS Medelålder 53.5 år 70 % kvinnor Intervention Effektmått A Effektmått B DXR bentäthet i kortikalis av metakarpalben 2-4 i båda händerna Prediktion av utveckling av lederosioner på röntgen (avgörande) Jämförelse av stabilt non-erosiva (n=10) (grupp 1) med patienter med utveckling av lederosioner på röntgen (n=12) (grupp 2). Förändring av DXR bentäthet från baslinjen till 1-årsuppföljning som prediktor för progress av erosioner: Baserat på ROC AUC - sensitivitet 63 % - specificitet 100 % motsvarande analys för SR: - sensitivitet: 67 % - specificitet: 80 % Prediktion av förändring av Larsen score och förändring av Sharp score (viktigt) Ej rapporterat Förändring av DXR bentäthet: Grupp % Grupp 2: % 6.91 % -enheter (p=0.052) Hoff 2009 [2] Prospektiv kohortstudie 1 center Norge RA enligt ACR kriterierna Duration max 4 år N=136 Medelduration 2.2 år (range 0-4) HAQ medel 0.9 RF positiva 48 % DXR bentäthet i kortikalis av metakarpalben 2-4 i båda händerna DXR bentäthetsförändring från baslinjen till 1-årsuppföljning överstigande definierad minsta signifikanta förändring (0.78%) analyserades som prediktor. 67 % av analyserade patienter hade en sådan förändring. Progress av Sharp van der Heijde score efter 5 år: Med minskning av DXR bentäthet Median 12 Median 2

4 Anti-CCP + 62 % Sharp van der Heijde score vid baslinjen: median 2 (range 0-69) Medelålder 51.3 år 76 % kvinnor Prediktion av progress > 5 enheter av Sharp van der Heijde över 5 år: OR 3.52 (95 % KI )* Sannolikhet för progress hos anti- CCP positiv utan ledskada vid baslinjen: Med minskning av DXR bentäthet till 1-årsuppföljningen: 75 % 46 % 29 % -enheter Sannolikhet för progress hos anti- CCP negativ utan ledskada vid baslinjen: Med minskning av DXR bentäthet till 1-årsuppföljningen: 41 % 17 % 24 % -enheter Prediktion av progress > 10 enheter av Sharp van der Heijde över 10 år: OR 3.46 (95 % KI )* Sannolikhet för progress hos anti- CCP positiv utan ledskada vid baslinjen: Med minskning av DXR bentäthet till 1-årsuppföljningen: 60 % 30 % 30 % -enheter 10 (p=0.001) Progress av Sharp van der Heijde score efter 10 år: Med minskning av DXR bentäthet Median 22 Median 4 18 (p=0.002)

5 Sannolikhet för progress hos anti- CCP negativ utan ledskada vid baslinjen: Med minskning av DXR bentäthet till 1-årsuppföljningen: 30 % 11 % 19 % -enheter Forslind 2009 [4] Prospektiv kohortstudie 6 centra Sverige Kohorten rekryterad från en RCT av behandling med lågdos prednisolon vid tidig RA RA enligt ACR kriterierna Duration max 1 år Aktiv sjukdom, DAS > 3.0 N=166 Medelduration 6 månader RF positiva: 69 % Anti-CCP positiva 70 % DAS Medelålder 56 år 63 % kvinnor DXR bentäthet i kortikalis av metakarpalben 2-4 i båda händerna DXR bentäthetsförändring från baslinjen till 1-årsuppföljning överstigande definierad minsta signifikanta förändring ( g/cm 2 ) analyserades som prediktor. 64 % av analyserade patienter hade en sådan förändring. Prediktion av progress överstigande minsta signifikanta förändring (5.8 enheter mätt med Sharp-van der Heijde score) från baslinjen till efter två år: OR 3.5 (95 % KI )* Progress av Sharp van der Heijde score efter 2 år: Med minskning av DXR bentäthet Medel 10.1 Medel (p=0.001) Güler-Yüksel 2010 [5] Prospektiv multi-center kohortstudie Nederländerna Kohorten rekryterad från en RCT av behandlingsstrategier vid tidig RA RA enligt ACR kriterierna Duration max 2 år Aktiv sjukdom, 6 svullna leder (av 66) 6 ömma leder (av 68), SR>28 mm/h eller VAS global > 20 mm DXR bentäthet i kortikalis av metakarpalben 2-4 i båda händerna DXR bentäthetsförändring från baslinjen till 1-årsuppföljning överstigande definierad minsta signifikanta förändring (0.003 g/cm 2 ) analyserades som prediktor. 68 % av analyserade patienter hade en sådan förändring. Prediktion av progress överstigande 5 enheter mätt med Sharp-van der Heijde score från ett år till efter fyra år: Progress av Sharp van der Heijde score från 1 till 4 år: Med minskning av DXR bentäthet Medel 4.0 Medel (p<0.05)

6 N=256 Medelduration 24 veckor RF positiva 62 % Anti-CCP positiva 54 % 28 % erosiv sjukdom vid inklusion Medelålder 54 år 65 % kvinnor OR 3.0 (95 % KI )** Med justering för progress av Sharp van der Heijde score från baslinjen till år 1, och därutöver som tidigare**: OR 1.30 (95 % KI ) Kapetanovic 2010 [6] Prospektiv kohortstudie 1 center Sverige RA kohort rekryterad /183 hade fullständiga röntgenbilder tillgängliga Definitiv RA enligt de äldre ARA kriterierna Duration max 2 år (medel 11 månader) DXR bentäthet i kortikalis av metakarpalben 2-4 i båda händerna DXR bentäthetsförändring per år beräknades utifrån tillgängliga röntgenbilder vid baslinjen och i genomsnitt efter 9 månader. Årlig förändring överstigande medianen för den aktuella kohorten ( g/cm 2 ) analyserades som prediktor. Progress av Larsen score över 10 år med minskning av DXR bentäthet jämfört med patienter utan minskning av DXR bentäthet: 30.2 (95 % KI )*** (p<0.001) Multivariat linjär regression för progress av Larsen score över 10 år: 16.57****; p=0.037 * Justerat för ålder, kön, CRP-stegring vid baslinjen, anti-ccp antikroppar och Sharp van der Heijde score vid baslinjen ** Justerat för ålder, kön, anti-ccp antikroppar, RF, Sharp van der Heijde score vid baslinjen, hög inflammatorisk aktivitet under första året mätt som hög area under kurvan (AUC) för SR, hög AUC för CRP, HAQ vid baslinjen, postmenopausalt status, antiresorptiv behandling, kortisoninjektioner och behandlingsgrupp i RCT:n. *** Justerat för ålder och kön **** Justerat för ålder, kön, SR vid baslinjen, Larsen score vid baslinjen, anti-ccp.

7 Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Tabell 2 Fråga: Kan bestämning av bentäthet i kortikalis i metakarpalben med DXR prediktera utveckling av lederosioner på röntgen? Patientpopulation: Tidig RA Vårdmiljö: Reumatologmottagningar Effektmått Antal deltagare (antal studier) Studiekvalitet Överförbarhet Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Prediktion av utveckling av lederosioner på röntgen 582 (4) Inga problem Osäkerhet 1 Prediktion av utveckling av lederosioner efter 4 år: Sensitivitet 63 % Specificitet 100 % (baserat på ROC AUC beräkningar) Prediktion av progress av Sharp van der Heijde > 5 enheter på 5 år: OR 3.52 (95 % KI ) 2 Ökad sannolikhet för progress hos Måttlig (+++) 1 Patienterna i tre av studierna (1,2,6) är inkluderade innan extensiv tidig behandling med DMARD preparat var praxis, vilket också framgår av studiernas materialbeskrivn ingar. De övriga (4,5) är patienter från öppna RCT av läkemedelsbehan dling vid tidig RA Två av studierna (2,6) innefattade

8 patienter utan lederosioner vid baslinjen: 29 % -enheter hos anti-ccp positiva 24 % -enhetet hos anti-ccp negativa många patienter med sjukdomsduratio n över ett år. 2 Justeringar se tabell 1 Prediktion av progress av Sharpvan der Heijde score > 5.8 från baslinjen till efter två år: OR 3.5 (95 % KI ) 2 Prediktion av progress av Sharpvan der Heijde score > 5 från ett år till efter fyra år: OR 3.0 (95 % KI ) 2 - med justering för progress av Sharpvan der Heijde score över första året: OR 1.3 (95 % KI ) 2

9 Ökad progress hos patienter med benförlust mätt med DXR - efter 2 år (n=166): 6.5 enheter - efter 4 år jämfört med efter 1 år (n=256): Prediktion av förändring av Sharp van der Heijde score (om ej annat anges) eller Larsen score 693 (4) 1.8 enheter - efter 5 år (n=136): 10 enheter Låg (++) - efter 10 år (n=136): 18 enheter - efter 10 år mätt med Larsen score (n=135): 30 enheter

10 Kommentarer: De dikotoma variablerna för progress av Sharp van der Heijde score ansågs motsvara det predefinierade avgörande effektmåttet utveckling av lederosioner. Resultaten tyder på att testet tillför information som är oberoende av andra faktorer, men underlaget är begränsat till sammanlagt fem mindre och medelstora studier, varav två innefattar patienter med sjukdomsduration > 1 år. Det saknas uppgifter om det avgörande effektmåttet prediktion av funktionshinder (HAQ) och om de viktiga effektmåtten global funktion, arbetsförmåga och mortalitet. Referenser: 1. Stewart, A, Mackenzie, LM, Black, AJ, Reid, DM. Predicting erosive disease in rheumatoid arthritis. A longitudinal study of changes in bone density using digital X-ray radiogrammetry: a pilot study. Rheumatology (Oxford). 2004; 43(12): Hoff, M, Haugeberg, G, Odegard, S, Syversen, S, Landewe, R, van der Heijde, D, et al. Cortical hand bone loss after 1 year in early rheumatoid arthritis predicts radiographic hand joint damage at 5-year and 10-year follow-up. Ann Rheum Dis. 2009; 68(3): Book, C, Algulin, J, Nilsson, JA, Saxne, T, Jacobsson, L. Bone mineral density in the hand as a predictor for mortality in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2009; 48(9): Forslind, K, Boonen, A, Albertsson, K, Hafstrom, I, Svensson, B. Hand bone loss measured by digital X-ray radiogrammetry is a predictor of joint damage in early rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 2009; 38(6): Guler-Yuksel, M, Klarenbeek, NB, Goekoop-Ruiterman, YP, de Vries-Bouwstra, JK, van der Kooij, SM, Gerards, AH, et al. Accelerated hand bone mineral density loss is associated with progressive joint damage in hands and feet in recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2010; 12(3):R Kapetanovic, MC, Lindqvist, E, Algulin, J, Jonsson, K, Saxne, T, Eberhardt, K, et al. Early changes in bone mineral density measured by digital X-ray radiogrammetry predict up to 20 years radiological outcome in rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2011; 13(1):R31.

11 Litteratursökningar PubMed Digital X-ray radiogrammetry AND rheumatoid arthritis 23 träffar PubMed Rheumatoid artrit Uppdateringar av tidigare sökningar Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Reumatoid artrit 1. early[all Fields] AND ("arthritis, rheumatoid"[mesh Terms] OR rheumatoid arthritis[text Word]) "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] rheumatoid arthritis[tiab] undifferentiated arthritis[tiab] OR 2 OR 3 OR Tidig RA - digital X-ray radiogrammetry 6. Digital X-ray radiogrammetry[tiab] AND AND Limits Activated: Publication Date from 2009/01 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) 20