Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel. Observera att detta dokument innehåller flera arbetsdokument!

2 Tillstånd: Tidig reumatoid artrit (RA) symtomduration 3 år Åtgärd: Teamrehabilitering definierad som målrelaterad strukturerad intervention med viss tidsdräkt av 2 yrkesgrupper i dagvårdsform jämfört med slutenvårdsform Rad: D08.05 och D08.06 Metod: Litteratursökning utförd i PubMed identifierade 5 systematiska översikter och 14 RCT som berörde teamrehabilitering vid RA. Abstrakten granskades för att identifiera översikter och studier av jämförelser mellan dagvårdsform och slutenvårdsform. En systematisk översikt [1] var relevant och innefattar de relevanta RCT studier som kom fram i litteratursökningen samt en RCT där kostnaderna redovisas [2]. Därutöver identifierades en systematisk översikt [3] som publicerats efter litteratursökningen, vilken omfattade samma studier som i föregående systematiska översikt just för detta tillståndet. Ingen studie är gjord på patienter med enbart tidig RA med sjukdomsduration < 3 år. Därutöver identifierades en observationsstudie som jämförde teamrehabilitering i slutenvård med dagvårdsform vid tidig RA [4]. Denna studie ingick i en större studie där sambandet mellan aggressiv DMARD-behandling och arbetsförmåga samt leddestruktion studerades.

3 Tabell 1: Avgörande effektmått Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Ledfunktion HAQ/M- HAQ/SF36 Hälsa VAS-global Li, 2008 [3] Vliet Vlieland, 2007 [1] Systematisk översikt 3 RCT med uppföljningstid 1 år Aktiv RA som innebär svårigheter med aktiviteter i det dagliga livet N=252 Dagvård: 2-3 veckor vs Slutenvård: 2-3 veckor Ej sammanställt Ej sammanställt Tijhuis, 2002, 2003 [5-6] Lambert, 1998 [7] RCT randomiseringen utfördes av en oberoende part och utvärderingen var dessutom blindad Uppföljning 1 och 2 år RCT öppen Uppföljning 1 år Aktiv RA svårigheter med det dagliga livet minst i 6 veckor Sjukdomsduration 0-47 år medelvärde 1.8 år N=139 Dagvård N=68 Slutenvård N=71 Aktiv RA med nedsatt funktionsstatus, aktiva synoviter, DMARD-behandlade samt med behov av fysisk eller psykisk behandling, Sjukdomsduration år medelvärde 5 år N=113 Dagvård: N=56 Slutenvård N=57 9 behandlingsdagar i båda grupperna: Dagvård: 3 dagar i veckan i 3 veckor Slutenvård: 2 veckor Dagvård: två gånger/vecka tills det inte skedde någon klinisk förbättring medelvärde 8.8 dagar Slutenvård: en sammanhängande period medelvårdtid 13.6 dagar Förbättring i HAQ efter 1 år: 0.36 vs Förbättring i HAQ efter 2 år: 0.35 vs Dagvård: Slutenvård: Dagvård: Slutenvård: Förbättring i M-HAQ efter 1 år: 0.11 vs Ej rapporterat Ej rapporterat

4 Tabell 2: Viktiga effektmått Författare, år Effektmått A Effektmått B Effektmått B Effektmått D Effektmått E Tijhuis, 2002, 2003 [5-6] Puolakka, 2007 [4] Livskvalitet - RAQOL Delaktighet-arbetsförmåga Self-efficacy ASES/AIMS Förbättring i efter 1 år: 3.1 vs Förbättring i efter 2 år: 1.9 vs Dagvård: Slutenvård Dagvård: Slutenvård: Observationsstudie Öppen studie Uppföljning 5 år Tillfredsställelse VAS Ej rapporterat Ej rapporterat Tillfredsställelse efter 1 år 92 vs 85 7 Tidig RA < 2 år N=162 Slutenvård N=49 Team dagvård N=113 Alla patienter fick teamvård och information om sin sjukdom och behandling. På några sjukhus fanns teamvården endast i slutenvård istället för öppenvård. Några patienter blev hänvisade till slutenvård av sin läkare. Interventionen är inte tydligt beskrivet. Tidsintervaller är ej beskrivna Endast rapporterat vid Baseline: 1.0 vs P värde ej redovisat Kunskap PKQ Ej rapporterat Endast rapporterat vid Baseline: (0-100) 51 vs 45 6 P värde ej redovisat

5 Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Teamrehabilitering definierad som målrelaterad strukturerad intervention med viss tidsdräkt av 2 yrkesgrupper i dagvårdsform jämfört med slutenvårdsform Patientpopulation: RA med aktiv sjukdom Vårdmiljö: Reumatologmottagningar och reumatolog kliniker Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Ledfunktion mätt med Health Assessment Questionaire N=139 Efter 1 år 0.19 Efter 2 år Låg (++) Patient tillfredsställelse -mätt med VAS N=139 Efter 1 år 85 Efter 1 år 7 Låg (++) Livskvalitet mätt med RAQOL N=139 Efter 1 år 1.4 Efter 2 år Låg (++) Arbetsförmåga mätt med sjukpension N=162 20% 15 % -enheter Mycket låg (+)

6 Kommentar: Inga signifikanta skillnader redovisades i effektmåtten mellan patienter som fick teamrehabilitering i dagvårdsform eller i slutenvårdsform. Studie (4) höll lägre kvalitet och därför exkluderas effektmåttet Ledfunktion mätt med Modified Health Assessment Questionaire från evidenssummeringen. Den ekonomiska aspekten redovisas kostnaden för teamrehabilitering i dagvårdform uppmättes i studien (6) till 4100 jämfört med slutenvårdsform Studie (4) visar på kostnader för dagvården sjukhuskostnader 798 och total kostnad 1789 jämfört med slutenvården där sjukhuskostanden var 1253 och totalkostnaden Resultatet grundar sig dock endast på två små studier. Studierna är gjorda för år sedan innan de biologiska läkemedlen var i kliniskt bruk inom reumatologin. Referenser 1. Vliet Vlieland, TP. Non-drug care for RA--is the era of evidence-based practice approaching? Rheumatology (Oxford). 2007; 46(9): van den Hout, WB, Tijhuis, GJ, Hazes, JM, Breedveld, FC, Vliet Vlieland, TP. Cost effectiveness and cost utility analysis of multidisciplinary care in patients with rheumatoid arthritis: a randomised comparison of clinical nurse specialist care, inpatient team care, and day patient team care. Ann Rheum Dis. 2003; 62(4): Li, LC, Badley, EM, MacKay, C, Mosher, D, Jamal, SW, Jones, A, et al. An evidence-informed, integrated framework for rheumatoid arthritis care. Arthritis Rheum. 2008; 59(8): Puolakka, K, Kautiainen, H, Mottonen, T, Hannonen, P, Pohjolainen, T, Korpela, M, et al. Cost of Finnish statutory inpatient rehabilitation and its impact on functional and work capacity of patients with early rheumatoid arthritis: experience from the FIN-RACo trial. Scand J Rheumatol. 2007; 36(4): Tijhuis, GJ, Zwinderman, AH, Hazes, JM, Van Den Hout, WB, Breedveld, FC, Vliet Vlieland, TP. A randomized comparison of care provided by a clinical nurse specialist, an inpatient team, and a day patient team in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2002; 47(5): Tijhuis, GJ, Zwinderman, AH, Hazes, JM, Breedveld, FC, Vlieland, PM. Two-year follow-up of a randomized controlled trial of a clinical nurse specialist intervention, inpatient, and day patient team care in rheumatoid arthritis. J Adv Nurs. 2003; 41(1): Lambert, CM, Hurst, NP, Forbes, JF, Lochhead, A, Macleod, M, Nuki, G. Is day care equivalent to inpatient care for active rheumatoid arthritis? Randomised controlled clinical and economic evaluation. BMJ. 1998; 316(7136):965-9.

7 Litteratursökning PubMed Tidig RA Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh:NoExp] Rheumatoid Arthritis[tiab] OR Tidig RA & Etablerad RA teamrehabilitering 28 Patient Care Team[MeSH] Multidiciplinary team[tiab] OR multidisciplinary care[tiab] OR multidisciplinary nursing[tiab] OR team care[tiab] OR care team[tiab] OR AND AND systematic[sb] AND RCT AND early rheumatoid[tiab] 8

8 Tillstånd: Tidig reumatoid artrit (RA) symtomduration 3 år Åtgärd: Teamrehabilitering definierad som målrelaterad strukturerad intervention med viss tidsdräkt av 2 yrkesgrupper i dagvårdsform jämfört med sjuksköterskemottagning där sjuksköterskan hänvisar patienten till annan teammedlem vid behov Rad: D08.05 och D08.08 Metod: Litteratursökning utförd i PubMed identifierade 5 systematiska översikter och 14 RCT som berörde teamrehabilitering vid etablerad RA. Abstrakten granskades för att identifiera översikter och studier av jämförelser mellan dagvårdsform och sjuksköterskemottagning där sjuksköterskan hänvisar patienten till annan teammedlem vid behov. En systematisk översikt [1] var relevant och innefattar de relevanta RCT studier som kom fram i litteratursökningen samt en RCT där kostnaderna redovisas [2]. Därutöver identifierades en systematisk översikt [3] som publicerats efter litteratursökningen, vilken omfattade samma studier som i föregående systematiska översikt just för detta tillståndet. Ingen studie är gjord på patienter med enbart tidig RA med sjukdomsduration < 3 år. Tabell 1: Avgörande effektmått Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Li, 2008 [3] Vliet Vlieland, 2007 [1] Tijhuis, 2002, 2003 [4-5] Systematisk översikt 2 RCT med uppföljningstid 1 år RCT randomiseringen utfördes av en oberoende part och utvärderingen var dessutom blindad Uppföljning 1 och 2 år Aktiv RA som innebär svårigheter med aktiviteter i det dagliga livet N=139 Aktiv RA svårigheter med det dagliga livet minst i 6 veckor Sjukdomsduration 0-47 år medelvärde 1.8 år N=139 Dagvård: N=68 Sjuksköterskemott N=71 Dagvård: 3 veckor vs Sjuksköterskemottagnin g 12 veckor Dagvård: 3 dagar i veckan i 3 veckor = 9 behandlingstillfällen Sjuksköterskemott: 3 besök under en 12 veckors period Ledfunktion HAQ Ej sammanställt Förbättring i efter 1 år: 0.36 vs Förbättring i efter 2 år: 0.35 vs P>0.05 Dagvård: Hälsa VAS-global Ej sammanställt Ej rapporterat

9 Sjuksköterskemott: Dagvård: Sjuksköterskemott: Tabell 2: Viktiga effektmått Författare, år Effektmått A Effektmått B Effektmått B Effektmått D Effektmått E Tijhuis, 2002, 2003 [4-5] Livskvalitet - RAQOL Delaktighet-arbetsförmåga Self-efficacy ASES/AIMS Tillfredsställelse VAS Förbättring i efter 1 år: Ej rapporterat Ej rapporterat Tillfredsställelse efter 1 år 3.1 vs vs P< Förbättring i efter 2 år: 1.9 vs P>0.05 Dagvård: Sjuksköterskemott: Dagvård: Sjuksköterskemott: Kunskap PKQ Ej rapporterat

10 Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Teamrehabilitering definierad som målrelaterad strukturerad intervention med viss tidsdräkt av 2 yrkesgrupper i dagvårdsform jämfört med sjuksköterskemottagning där sjuksköterskan hänvisar patienten till annan teammedlem vid behov Patientpopulation: RA med aktiv sjukdom Vårdmiljö: Reumatologmottagningar och reumatolog kliniker Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95 % CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Ledfunktion mätt med Health Assessment Questionaire N= Efter 2 år 0.20 Efter 1 år Låg (++) Patient tillfredsställelse -mätt med VAS N= Låg (++) Livskvalitet mätt med RAQOL N= Låg (++) Kommentarer: Inga signifikanta skillnader redovisades i de avgörande effektmåtten mellan patienter som fick teamrehabilitering i dagvårdsform eller som fick träffa en sjuksköterska och endast annan teammedlem vid behov. Den ekonomiska aspekten redovisas och där är skillnaderna betydligt större. Kostnaden för teamrehabilitering i dagvårdform uppmättes i studien (5) till 4100 jämfört med sjuksköterskemottagning 200. Resultatet grundar sig dock endast på en liten studie. Studien är gjord på material insamlat för år sedan och före de biologiska läkemedlen var i kliniskt bruk inom reumatologin.

11 Referenser 1. Vliet Vlieland, TP. Non-drug care for RA--is the era of evidence-based practice approaching? Rheumatology (Oxford). 2007; 46(9): van den Hout, WB, Tijhuis, GJ, Hazes, JM, Breedveld, FC, Vliet Vlieland, TP. Cost effectiveness and cost utility analysis of multidisciplinary care in patients with rheumatoid arthritis: a randomised comparison of clinical nurse specialist care, inpatient team care, and day patient team care. Ann Rheum Dis. 2003; 62(4): Li, LC, Badley, EM, MacKay, C, Mosher, D, Jamal, SW, Jones, A, et al. An evidence-informed, integrated framework for rheumatoid arthritis care. Arthritis Rheum. 2008; 59(8): Tijhuis, GJ, Zwinderman, AH, Hazes, JM, Van Den Hout, WB, Breedveld, FC, Vliet Vlieland, TP. A randomized comparison of care provided by a clinical nurse specialist, an inpatient team, and a day patient team in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2002; 47(5): Tijhuis, GJ, Zwinderman, AH, Hazes, JM, Breedveld, FC, Vlieland, PM. Two-year follow-up of a randomized controlled trial of a clinical nurse specialist intervention, inpatient, and day patient team care in rheumatoid arthritis. J Adv Nurs. 2003; 41(1):34-43.

12 Litteratursökning PubMed Tidig RA Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh:NoExp] Rheumatoid Arthritis[tiab] OR Tidig RA & Etablerad RA teamrehabilitering 28 Patient Care Team[MeSH] Multidiciplinary team[tiab] OR multidisciplinary care[tiab] OR multidisciplinary nursing[tiab] OR team care[tiab] OR care team[tiab] OR AND AND systematic[sb] AND RCT AND early rheumatoid[tiab] 8

13 Tillstånd: Tidig reumatoid artrit (RA) symtomduration 3 år Åtgärd: Teamrehabilitering definierad som målrelaterad strukturerad intervention med viss tidsdräkt av 2 yrkesgrupper i dagvårdsform jämfört med skriftlig information och riktade insatser av paramedicinare vid behov Rad: D08.05 och D08.09 Metod: Litteratursökning utförd i PubMed identifierade 5 systematiska översikter och 14 RCT som berörde teamrehabilitering i för etablerad RA. Abstrakten granskades för att identifiera översikter och studier av jämförelser mellan dagvårdsform och standardvård. En systematisk översikt [1] var relevant och innefattar en tidigare systematisk översikt. Därutöver identifierades en systematisk översikt [2] som publicerats efter litteratursökningen, vilken omfattade samma studier som i föregående systematiska översikt just för detta tillståndet. Ingen studie är gjord på patienter med enbart etablerad RA med sjukdomsduration > 3år. Tabell 1: Avgörande effektmått Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Vliet Vlieland, 2007 [1] Li, 2008 [2] Systematiska översikter 1 SÖ (3) Uppföljningstid 1-2 år Aktiv RA som innebär svårigheter med aktiviteter i det dagliga livet N=322 Teamrehabilitering i Dagvård vs Standardvård Ledfunktion HAQ/M-HAQ/SF36 Ej sammanställt Hälsa VAS-global Ej sammanställt Vliet Vlieland, 1997 [3] Ahlmen, 1988 [4] Systematisk översikt 1 RCT (4) 1 Observationsstudie (5) Uppföljning 1-2 år RCT öppen Uppföljning 1 år Aktiv RA Sjukdomsduration Medelvärde 3.5 år ( år) N=239 Dagvård N=115 Standardvård N=124 Aktiv RA Sjukdomsduration Medelvärde 11 år. 27% har en sjukdomsduration under 4 år N=60 Dagvård: N=31 Teamrehabilitering i dagvård vs Standardvård Teamrehabilitering i dagvårdsform med 5 undervisningstillfällen á 2 timmar. vs Standardvård Ej sammanställt Förbättring i SIP Physical index efter 1 år: 4,6 vs -0,3 4,9 P<0.01 Ej sammanställt Förbättring i SIP Psychosocial index efter 1 år: 3,3 vs 0,7 2,6 P>0.05

14 Raspe, 1992 [5] Observationsstudie Uppföljning 2 år Standardvård N=29 Etablerad RA Sjukdomsduration Medelvärde 6.4 år ingen spännvidd anges N=179 Dagvård: N=84 Standardvård N=95 Teamrehabilitering i dagvård vs Standardvård Förbättring i funktion efter 2 år enligt self-administered German ADL-list: 1 vs 2-1 Förbättring enligt patients global self-assessment: 1.1 vs P >0.05 Tabell 2: Viktiga effektmått Författare, år Effektmått A Effektmått B Effektmått B Effektmått D Effektmått E Vliet Vlieland, 2007 [1] Livskvalitet - RAQOL Delaktighet-arbetsförmåga Self-efficacy Tillfredsställelse Kunskap PKQ ASES/AIMS VAS Ej sammanställt Ej sammanställt Ej sammanställt Ej sammanställt Ej sammanställt Li, 2008 [2] Vliet Vlieland, 1997 [3] Ahlmen, 1988 [4] Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Raspe, 1992 [5] Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat

15 Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Teamrehabilitering definierad som målrelaterad strukturerad intervention med viss tidsdräkt av 2 yrkesgrupper i dagvårdsform jämfört med standardvård Patientpopulation: Tidig RA Vårdmiljö: Reumatologmottagningar och reumatolog kliniker Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Ledfunktion mätt med SIP Physical index N=60-0,3 4.9 Mycket låg (+) Ledfunktion mätt med selfadministered German ADL-list Global Hälsa - mätt med SIP Psychosocial Index Global Hälsa mätt med Global assessment N= Mycket låg (+) N=60 0,7 2,6 Mycket låg (+) N= Mycket låg (+) Negativt resultat i studien. Kommentarer: Effektmåttet funktion och global hälsa är de effektmåtten i studierna som finns med i tillstånd/åtgärdslistan. Ledfunktion utvärderas med två olika instrument. Resultaten överensstämmer inte då funktionen är i det närmast oförändrad i den ena studiegruppen medan den förbättras påtagligt i den andra gruppen. I observationsstudien med 179 patienter såg grupperna olika ut. Studiegruppen som visade på ett negativt resultat vad gäller ledfunktion var signifikant äldre, hade högre sjukdomsaktivitet och hade sämre funktion från början av studien. Evidensgraden nedsätts i viss mån av att en betydande andel av patienterna hade en sjukdomsduration > 3 år.

16 Referenser 1. Vliet Vlieland, TP. Non-drug care for RA--is the era of evidence-based practice approaching? Rheumatology (Oxford). 2007; 46(9): Li, LC, Badley, EM, MacKay, C, Mosher, D, Jamal, SW, Jones, A, et al. An evidence-informed, integrated framework for rheumatoid arthritis care. Arthritis Rheum. 2008; 59(8): Vliet Vlieland, TP, Hazes, JM. Efficacy of multidisciplinary team care programs in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum. 1997; 27(2): Ahlmén, M, Sullivan, M, Bjelle, A. Team versus non-team outpatient care in rheumatoid arthritis. A comprehensive outcome evaluation including an overall health measure. Arthritis Rheum. 1988; 31(4): Raspe, HH, Deck, R, Mattussek, S. The outcome of traditional or comprehensive outpatient care for rheumatoid arthritis (RA). Results of an open, non-randomized, 2-year prospective study. Z Rheumatol. 1992; 51 Suppl 1:61-6.

17 Litteratursökning PubMed Tidig RA Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh:NoExp] Rheumatoid Arthritis[tiab] OR Tidig RA & Etablerad RA teamrehabilitering 28 Patient Care Team[MeSH] Multidiciplinary team[tiab] OR multidisciplinary care[tiab] OR multidisciplinary nursing[tiab] OR team care[tiab] OR care team[tiab] OR AND AND systematic[sb] AND RCT AND early rheumatoid[tiab] 8 Förklaring till förkortningar: SIP- Sickness Impact Profile frågeformulär som mäter dagliga livets aktiviteter och livskvalitet relaterad till hälsan och är indelat i 12 delskalor. Tre respektive fyra av dessa skalor summeras till ett fysiskt och ett psykosocialt delscore och alla 12 till ett totalscore. Range Högre poäng indikerar sämre funktion. Self-administered German ADL-list frågeformulär med 12 delskalor med en range från 0 = ingen funktion till 100 = ingen inskränkning/handikapp Patient s global self-assessment numerisk skala från 0=mycket dåligt till 10= mycket bra.