Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel. Observera att detta dokument innehåller flera arbetsdokument!

2 Tillstånd: Odifferentierad artrit tidig artrit som ej kan klassificeras som etablerad reumatisk sjukdom av reumatolog Åtgärd: Bestämning av anti-ccp antikroppar + RF Rad: D01.01 Metod: Vid litteratursökning utförd i PubMed identifierades 19 systematiska översikter och 65 RCT/clinical trials/meta-analyser som berörde bestämning av anti-ccp antikroppar och 6 systematiska översikter och 45 RCT som berörde bestämning av RF vid odifferentierad artrit/inflammatorisk polyartrit/tidig RA. Vid kompletterande litteratursökning i PubMed identifierades 4 SÖ och 31 RCT/clinical trials om anti-ccp antikroppar och 41 RCT/clinical trials om RF (se sammanställning av litteratursökning nedan). Samtliga abstracts från båda söktillfällena granskades för att identifiera studier som berörde prediktiv styrka hos anti-ccp antikroppar tillsammans med RF jämfört med prediktiv styrka för respektive antikropp var för sig, för utveckling av odifferentierad artrit till RA som fyller ACR-kriterierna och prediktion av utveckling av lederosioner på röntgen.

3 Tabell 1. Författare, år Studiedesign De Rycke, 2004 [1] 1 CT 315 patienter med reumatiska inflammatoriska symtom* Patientpopulation Intervention Effektmått A Bestämning av anti-ccp2 antikroppar (ELISA; Immunoscan Eurodiagnostica). Cut-off pos test >25 U/ml Prediktion av RA som uppfyller ACR-kriterierna Sens 75,4 (95 % KI 67,6-83,2)% Spec 97,3 (95 % KI 93,8-99,1)% LR+ 27,9 LR-0,25 Övrigt Uppföljningstid ej angiven, ej heller sjukdomsduration vid inklusion** Bestämning av anti-ccp2 antikroppar (ELISA; Immunoscan Eurodiagnostica). Cut-off pos test 42 U/ml, beräknat så att spec blir 98,5 % Bestämning av RF (agglutionationstest) Cut-off pos test 3,125 U/ml Bestämning av RF (agglutinationstest) Cut-off pos test 150 U/ml, beräknat så att spec blir 98,5% Bestämning av RF + anti-ccp2 (metoder enl. ovan, cut-offs för spec 98,5 %) med krav pos test för någon av dessa Sens 73,7 (95 % KI 65,8-81,6)% Spec 98,6 (95 % KI 95,8-99,8)% LR+ 52,6 LR- 0,27 Sens 78,6 (95 % KI 71,2-86,0)% Spec 80,8 (95 % KI 74,4-87,2)% LR+ 4,1 LR- 0,26 Sens 12,8 (95 % KI 6,7-18,9)% Spec 98,6 (95 % KI 95,8-99,8)% LR+ 9,1 LR- 0,88 Ingen signifikant förbättring i sens enl. författarna, värden ej angivna * = Patientpopulationen betecknas ej som odifferentierad artrit av författarna1 CT ** = Efter vidare uppföljning (oklart hur länge) uppfyllde 118 patienter (41 män, 77 kvinnor) ACR-kriterierna för RA. Median sjukdomsduration 5,0 (0,12-44) år. De 146 patienter som säkert bedömdes som icke-ra bedömdes som artros (n=25), polymyalgia reumatika (n=25), systemisk lupus erytematosus (n= 17), spondylartropati (n=9), övrigt (n=70). För resterande 51 förblev diagnos osäker, dessa exkluderades

4 Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Ökar den prediktiva styrkan för anti-ccp-antikroppar resp. RF av RA som uppfyller ACR-kriterierna om testerna kombineras? Patientpopulation: Patienter med reumatiska inflammatoriska sjukdomar Vårdmiljö: Reumatologimottagning Effektmått Antal deltagare (antal studier) Design Överförbarhet Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Sens anti-ccp2 antikroppar 73,7% Spec anti-ccp2 antikroppar 98,6 % RA som uppfyller ACRkriterierna 315 (1 CT) Accuracy Oklart om hela den undersökta populationen kan definieras som odifferentierad artrit Sens RF 12,6 % Spec RF 98,6 % Låg (++) Sens anti-ccp2 antikroppar och/el RF ej angiven i siffror men ej signifikant högre enligt författarna Kommentarer: Ingen signifikant förbättring av sensitiviteten för diagnos av RA om anti-ccp2 och RF kombineras med krav för pos resultat för någon eller båda test. Saknas uppgift om prediktion av röntgenförändringar och funktion Referenser 1. De Rycke, L, Peene, I, Hoffman, IE, Kruithof, E, Union, A, Meheus, L, et al. Rheumatoid factor and anticitrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: diagnostic value, associations with radiological progression rate, and extra-articular manifestations. Ann Rheum Dis. 2004; 63(12):

5 Litteratursökningar PubMed , , Rörelseorganens sjukdomar Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit anti-ccp cyclic citrullinated peptide*[tiab] anti-ccp antibodies[tiab] "cyclic citrullinated peptide "[Substance Name] anti-cyclic citrullinated peptide[tiab] anti-cyclic citrullinated protein*[tiab] 6 6. ("Biological Markers/analysis"[Mesh] OR "Biological Markers/diagnostic use"[mesh] OR "Biological Markers/immunology"[Mesh]) "Autoantibodies"[Mesh:NoExp] "Peptides, Cyclic"[Mesh] (or) undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] "Arthritis"[Mesh] (or) and Limits: Humans, Systematic Reviews Limits: published in the last 5 years, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit RF "Rheumatoid Factor"[Mesh] rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] or undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] "Arthritis"[Mesh] (OR) and and 36 Limits: Systematic Reviews and 36 Limits: Randomized Controlled Trial 45 Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit anti-ccp undifferentiated arthritis[tiab] 132

6 30. inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] early RA[tiab] "Arthritis"[Mesh] (or) anti citrullinated peptide[tiab] or CCP[tiab] or CCP2[tiab] and and 96 Limits: Humans, Systematic Reviews and 96 Limits: Humans, Clinical Trial, Randomized Controlled Trial and 114 and (sparad) and 114 and 118 Limits: Systematic Reviews and 114 and 118 Limits: Review and 114 and 118 Limits: Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit RF "Rheumatoid Factor"[Mesh] rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] or undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] "Arthritis"[Mesh] (OR) and and 130 Limits: Publication Date from 2002, Humans, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish 53. diagnostic x-ray[tiab] or radiology[tiab] radiograph*[tiab] NOT medline[sb] (OR) and and 139 Limits: Publication Date from 2002, Humans, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish and 157 Limits: Publication Date from 2003, Randomized Controlled Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish and 157 Limits: Publication Date from 2003, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish PubMed: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er

7 SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) Bilaga: Förkortningar och förklaring av effektmått CT = Clinical Trial Anti-CCP-antikroppar = anti-kroppar mot cyclic citrullinerad peptid/protein Anti-CCP 1= tidigare testmetod Anti-CCP2 = senare testmetod med något högre sensitivitet än anti-ccp1 OR = odds ratio Sens = sensitivitet Spec = specificitet LR+ = Likelihood-kvot för positivt resultat =sensitivitet/(1-specificitet) LR- = Likelihood-kvot för negativt resultat = (1-sensitivitet)/specificitet ACR = American College of Rheumatology 1987 ACR-kriterierna för RA: 1. Morgonstelhet 1 timme 2. Artrit i minst 3 ledområden 3. Artrit i hand 4. Symmetrisk artrit 5. Reumatoida noduli 6. Positiv reumafaktor (RF) 7. Typiska röntgenförändringar i handskelett Minst 4/7 kriterier ska vara uppfyllda, kriterie 1-4 i minst 6 veckor Larsen Score = Kvantifiering av RA-relaterade förändringar i form av erosioner vid granskning av röntgenbilder av hand- och fotskelett Total Sharp Score modifierad enligt van der Heijde = Kvantifiering av RA-relaterade förändringar i form av erosioner och minskad ledspringa vid granskning av röntgenbilder av hand- och fotskelett. SENS = Simple erosion narrowing score. Förenklad metod att kvantifiera ledskador genom att summera antalet leder med erosioner och minskad ledbroskhöjd Ledfunktion mätt med HAQ = Health Assessment Questionnaire: ett validerat, självadministrerat, sjukdomsspecifikt frågeformulär som används för att klassificera ledrelaterad funktionsnedsättning. Skala 0-3 (0= ingen upplevd funktionsnedsättning).

8 Tillstånd: Odifferentierad artrit tidig artrit som ej kan klassificeras som etablerad reumatisk sjukdom av reumatolog Åtgärd: Bestämning av anti-ccp antikroppar och Reumatoid faktor (RF) Rad: D01.01-D01.02 Metod: Vid litteratursökning utförd i PubMed identifierades 19 systematiska översikter och 65 RCT/clinical trials/meta-analyser som berörde bestämning av anti-ccp antikroppar och 6 systematiska översikter och 45 RCT som berörde bestämning av RF vid odifferentierad artrit/inflammatorisk polyartrit/tidig RA. Vid kompletterande litteratursökning i PubMed identifierades 4 SÖ och 31 RCT/clinical trials om anti-ccp antikroppar och 41 RCT/clinical trials om RF (se sammanställning av litteratursökning nedan). Samtliga abstracts från båda söktillfällena granskades för att identifiera studier som berörde prediktiv styrka hos anti-ccp antikroppar tillsammans med RF jämfört med prediktiv styrka för respektive antikropp var för sig, för utveckling av odifferentierad artrit till RA som fyller ACR-kriterierna och prediktion av utveckling av lederosioner på röntgen.

9 Tabell 1. Författare, år Studiedesign De Rycke, 2004 [1] 1 CT 315 patienter med reumatiska inflammatoriska symtom* Patientpopulation Intervention Effektmått A Bestämning av anti-ccp2 antikroppar (ELISA; Immunoscan Eurodiagnostica). Cut-off pos test >25 U/ml Prediktion av RA som uppfyller ACR-kriterierna Sens 75,4 (95 % KI 67,6-83,2)% Spec 97,3 (95 % KI 93,8-99,1)% LR+ 27,9 LR-0,25 Övrigt Uppföljningstid ej angiven, ej heller sjukdomsduration vid inklusion** Bestämning av anti-ccp2 antikroppar (ELISA; Immunoscan Eurodiagnostica). Cut-off pos test 42 U/ml, beräknat så att spec blir 98,5 % Bestämning av RF (agglutionationstest) Cut-off pos test 3,125 U/ml Bestämning av RF (agglutinationstest) Cut-off pos test 150 U/ml, beräknat så att spec blir 98,5% Bestämning av RF + anti-ccp2 (metoder enl. ovan, cut-offs för spec 98,5 %) med krav pos test för någon av dessa Sens 73,7 (95 % KI 65,8-81,6)% Spec 98,6 (95 % KI 95,8-99,8)% LR+ 52,6 LR- 0,27 Sens 78,6 (95 % KI 71,2-86,0)% Spec 80,8 (95 % KI 74,4-87,2)% LR+ 4,1 LR- 0,26 Sens 12,8 (95 % KI 6,7-18,9)% Spec 98,6 (95 % KI 95,8-99,8)% LR+ 9,1 LR- 0,88 Ingen signifikant förbättring i sens enl. författarna, värden ej angivna * = Patientpopulationen betecknas ej som odifferentierad artrit av författarna1 CT ** = Efter vidare uppföljning (oklart hur länge) uppfyllde 118 patienter (41 män, 77 kvinnor) ACR-kriterierna för RA. Median sjukdomsduration 5,0 (0,12-44) år. De 146 patienter som säkert bedömdes som icke-ra bedömdes som artros (n=25), polymyalgia reumatika (n=25), systemisk lupus erytematosus (n= 17), spondylartropati (n=9), övrigt (n=70). För resterande 51 förblev diagnos osäker, dessa exkluderades

10 Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Ökar den prediktiva styrkan för anti-ccp-antikroppar resp. RF av RA som uppfyller ACR-kriterierna om testerna kombineras? Patientpopulation: Patienter med reumatiska inflammatoriska sjukdomar Vårdmiljö: Reumatologimottagning Effektmått Antal deltagare (antal studier) Design Överförbarhet Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Sens anti-ccp2 antikroppar 73,7% Spec anti-ccp2 antikroppar 98,6 % RA som uppfyller ACRkriterierna 315 (1 CT) Accuracy Oklart om hela den undersökta populationen kan definieras som odifferentierad artrit Sens RF 12,6 % Spec RF 98,6 % Låg (++) Sens anti-ccp2 antikroppar och/el RF ej angiven i siffror men ej signifikant högre enligt författarna Kommentarer: Ingen signifikant förbättring av sensitiviteten för diagnos av RA om anti-ccp2 och RF kombineras med krav för pos resultat för någon eller båda test. Saknas uppgift om prediktion av röntgenförändringar och funktion Referenser 1. De Rycke, L, Peene, I, Hoffman, IE, Kruithof, E, Union, A, Meheus, L, et al. Rheumatoid factor and anticitrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: diagnostic value, associations with radiological progression rate, and extra-articular manifestations. Ann Rheum Dis. 2004; 63(12):

11 Litteratursökningar PubMed , , Rörelseorganens sjukdomar Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit anti-ccp cyclic citrullinated peptide*[tiab] anti-ccp antibodies[tiab] "cyclic citrullinated peptide "[Substance Name] anti-cyclic citrullinated peptide[tiab] anti-cyclic citrullinated protein*[tiab] 6 6. ("Biological Markers/analysis"[Mesh] OR "Biological Markers/diagnostic use"[mesh] OR "Biological Markers/immunology"[Mesh]) "Autoantibodies"[Mesh:NoExp] "Peptides, Cyclic"[Mesh] (or) undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] "Arthritis"[Mesh] (or) and Limits: Humans, Systematic Reviews Limits: published in the last 5 years, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit RF "Rheumatoid Factor"[Mesh] rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] or undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] "Arthritis"[Mesh] (OR) and and 36 Limits: Systematic Reviews and 36 Limits: Randomized Controlled Trial 45 Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit anti-ccp undifferentiated arthritis[tiab] 132

12 30. inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] early RA[tiab] "Arthritis"[Mesh] (or) anti citrullinated peptide[tiab] or CCP[tiab] or CCP2[tiab] and and 96 Limits: Humans, Systematic Reviews and 96 Limits: Humans, Clinical Trial, Randomized Controlled Trial and 114 and (sparad) and 114 and 118 Limits: Systematic Reviews and 114 and 118 Limits: Review and 114 and 118 Limits: Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit RF "Rheumatoid Factor"[Mesh] rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] or undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] "Arthritis"[Mesh] (OR) and and 130 Limits: Publication Date from 2002, Humans, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish 53. diagnostic x-ray[tiab] or radiology[tiab] radiograph*[tiab] NOT medline[sb] (OR) and and 139 Limits: Publication Date from 2002, Humans, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish and 157 Limits: Publication Date from 2003, Randomized Controlled Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish and 157 Limits: Publication Date from 2003, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish PubMed: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er

13 SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) Bilaga: Förkortningar och förklaring av effektmått CT = Clinical Trial Anti-CCP-antikroppar = anti-kroppar mot cyclic citrullinerad peptid/protein Anti-CCP 1= tidigare testmetod Anti-CCP2 = senare testmetod med något högre sensitivitet än anti-ccp1 OR = odds ratio Sens = sensitivitet Spec = specificitet LR+ = Likelihood-kvot för positivt resultat =sensitivitet/(1-specificitet) LR- = Likelihood-kvot för negativt resultat = (1-sensitivitet)/specificitet ACR = American College of Rheumatology 1987 ACR-kriterierna för RA: 1. Morgonstelhet 1 timme 2. Artrit i minst 3 ledområden 3. Artrit i hand 4. Symmetrisk artrit 5. Reumatoida noduli 6. Positiv reumafaktor (RF) 7. Typiska röntgenförändringar i handskelett Minst 4/7 kriterier ska vara uppfyllda, kriterie 1-4 i minst 6 veckor Larsen Score = Kvantifiering av RA-relaterade förändringar i form av erosioner vid granskning av röntgenbilder av hand- och fotskelett Total Sharp Score modifierad enligt van der Heijde = Kvantifiering av RA-relaterade förändringar i form av erosioner och minskad ledspringa vid granskning av röntgenbilder av hand- och fotskelett. SENS = Simple erosion narrowing score. Förenklad metod att kvantifiera ledskador genom att summera antalet leder med erosioner och minskad ledbroskhöjd Ledfunktion mätt med HAQ = Health Assessment Questionnaire: ett validerat, självadministrerat, sjukdomsspecifikt frågeformulär som används för att klassificera ledrelaterad funktionsnedsättning. Skala 0-3 (0= ingen upplevd funktionsnedsättning).