Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

2 Arbetsdokument Nationella Riktlinjer Tillstånd: Långvarig ryggsmärta Åtgärd: Undersökning med frågealgoritmer för inflammatorisk ryggsmärta som åtgärd för att identifiera AS eller Spondylartrit Rad: C01.01 Metod: Litteratursökning genomfördes (litteratursökning 1) med en uppdaterad sökning (litteratursökning 2) i PubMed under termerna (Spondylarthritis/diagnosis[MeSH:NoExp] OR Spondylitis, Ankylosing/diagnosis[MeSH] OR Spinal Diseases/classification[MAJR:NoExp] OR Sacroiliac Joint/pathology[MAJR] OR (Early Diagnosis[MeSH] AND Spondylarthritis[MeSH])) OR ((Back Pain[MeSH] AND Inflammation[MeSH])) OR ((Chronic low back pain[tiab] OR ankylosing spondylitis[tiab] OR undifferentiated axial spondyloarthritis[tiab] OR sacroiliitis[tiab]) NOT medline[sb]). På dessa tillstånd lades de olika diagnostiska åtgärderna och ett filter för att identifiera diagnostiska studier. Totalt identifierades totalt 52 systematiska översikter (SÖs) publicerade 1978 november 2008 och 174 specifika unika undersökningar publicerade från 1976 mars Samtliga abstracts granskades för att identifiera översikter och studier som belyser den aktuella raden i tillstånds-åtgärds listan. Granskningen av de systematiska översikterna identifierade totalt 2 litteratur översikter (SÖ) som belyste åtgärden som en av flera andra diagnostiska procedurer. En av dessa SÖ belyste inte inflammatorisk ryggsmärta som ett samlat begrepp utan endast individuella frågor om inflammatorisk ryggsmärta, vilket inte motsvarade åtgärden i listan. Den andra SÖ var från 2004 och beskrev de ingående studier summariskt men inkluderades ändå som underlag. En aktuell studie som utvärderad åtgärden publicerad efter SÖ (2006) bedömdes även som relevant och inkluderades. Denna hade ingått i den tidigare SÖ, men då endast beskrivits summariskt.

3 Tabell 1: Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention I Rudwaleit, Heijde, Khan, Braun, Sieper [1] Accuracy studie: En översikt baserad på 4 tvärsnittstudier från England, Norge respektive Belgien. I översikten redovisas inte ålders och könsfördelning, grad av röntgen skada samt komorbiditet. (testmetod och referensmetod) Testmetod: IBP definierat på snarlikt men olika sätt i de ingående studierna, baserat på en kombination av frågor (se nedan). Totalt var 191 patienter med AS eller Spondylartrit och 555 kontroller inkluderade i de olika studierna Referens: AS enligt New York kriterier (1984) eller Spondylartrit definierat på annat sätt Test prestanda (95%KI eller range) Sensitivitet: 75% (range: 71-95%) Specficitet: 76% (range: %) Positiv Likelihood Ratio: 3,1 (range: 3,1 4,0) Positiv Prediktivt Värde: Range: 17 89% Negativt Prediktivt Värde: Range: 77 97% Övrigt Måttlig variation vad gäller sensitivitet, specificitet och LR med tanke på instrumentets karaktär och den olika graden av selektion i de olika populationerna. Stark variation vad gäller prevalensen av AS i de ingående studierna (range 6 67%) gör att PPV har en väldigt stor spridning. Extra kolumn Tabell 2: Författa re, år Rudwalei t, Metter, Listing, Sieper, Braun [2] Studiedesign Patientpopulation Intervention I Accuracy studie: En tvärsnitts studie från Tyskland utförd Setting är privatmottagningar, samt sjukhuskliniker Patienter med Kronisk ryggsmärta (> 3 mån) samt under 50 års ålder. Totalt 213 patienter, med AS enligt New York kriterierna (N=101) eller annan (testmetod och referensmetod) Testmetoder: IBP definierat på olika kombinationer av frågor. Prevalensen av AS var 47,4%. Testmetod 1: IBP definierat genom minst 2 av följande: a) Morgonstelhet > 30 min Test prestanda (95%KI eller range) Sensitivitet: 70% (95% KI: 61-78%) Specficitet: 81% (95% KI: 73-87%) Positiv Likelihood Ratio: 3,7 (95% Övrigt Resultat är redovisade i detalj med diagnostiska egenskaper för varje underliggande fråga samt för aktuella kombinationer. Den bästa balansen mellan sensitivitet resp Extra kolumn

4 (reumatologi, ortopedi och neurokirurgi) ryggsmärta (N=112, 34% hade disk sjukdom, 30% artros och 20% acute strain. AS patienter och kontroller hade en medelålder på 36 resp 39 år och 64 resp 59% var män. Av AS patienterna var 89% HLA-B27 pos, 90% hade stegrat CRP (>6 mg/lit), 91% hade Schober test < 5 cm och 34% sidoböjning < 10 cm. b) Förbättring av ryggsmärta av fysisk aktivitet men av vila c) Uppvaknande pga ryggsmärta under andra halvan av naten d) Alternerande smärta i skinkorna Testmetod 2: IBP definierat genom minst 3 av ovanstående (a-d) Referens: AS enligt New York kriterier (1984) eller Spondylartrit definierat på annat sätt KI: 2,5 5,6) Positiv Prediktivt Värde: Range: 75% Negativt Prediktivt Värde: Range: 77% Post test probability: 25% Sensitivitet: 34% (95% KI: 25-43%) Specficitet: 97% (95% KI: 92-99%) Positiv Likelihood Ratio: 12,4 (95% KI: 4,0 39,7) Positiv Prediktivt Värde: Range: 92% Negativt Prediktivt Värde: Range: 62% Post test probability: 39% specificitet bedömdes testmetod 1 att ha. Denna jämfördes även med testmetod 3 med hjälp av presenterade ROC kurvor, varvid det framgår att testmetod 1 generellt har bättre diagnostiska egenskaper. Testmetod 3: IBP enligt Calin (1977) definierat genom minst 4 av följande 5: a) ) Morgonstelhet > 30 min b) Förbättring av ryggsmärta av fysisk aktivitet c) Långsamt insättande av besvär (> 1 mån) d) Ålder < 40 år när besvären började Sensitivitet: 64% (95% KI: 55-73%) Specficitet: 77% (95% KI: 68-84%) Positiv Likelihood Ratio: 2,7 (95% KI: 1,9 4,0) Positiv Prediktivt Värde: Range: 71% Negativt Prediktivt Värde: Range: 71% Post test probability: 30% Att vara < 40 år hade en hög sensitivitet (96%) men låg specificitet (13%), men kan kanske vara ett sensitivt ingångkriterium för AS. Referens: AS enligt New York kriterier (1984) eller Spondylartrit definierat på annat sätt

5 Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Antal deltagare (antal studier) 959 patienter (5 studier) Design Studie kvalitet Överförbarhet Överensstämmelse Oprecisa data Publikationsbias Evidensstyrka Accuracy Begränsningar 1) (-1 ev -2) Mindre problem, men studierna studerar främst etablerad AS sjukdom och inte tidig sjukdom Endast mindre problem Endast mindre problem Inga problem Måttlig (+++) Ev. Låg (++) 1) Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Den enskida studien av Rudwaleit (2006) är noggrant beskriven men kvaliteten av övriga studier mer svårvärderad. Studierna utgick från pat med känd AS och var inte blindade. Kommentarer: Studierna belyser de diagnostiska egenskaperna för olika kombinationer av jakande svar på frågor belysande IBP. Flera kombinationer hade relativt lika diagnostiska egenskaper men den med bäst balans mellan sensitivitet och specificitet var positivt svar på 2 av 4 frågor (se ovan). Den angivna sensitiviteten på > 70 % med specificitet på > 80 % gör dessa frågor användbara som ett screening instrument på patienter med kronisk ryggsmärta < 50 års ålder. Den måttliga specificiteten gör dock att de måste kombineras med annan information eller andra tester för att ha ett höggradigt diagnostiskt värde. Eftersom studierna alla var av tvärsnitts karaktär är det inte möjligt att bedöma om positiva svar predikterar utvecklande av AS sjukdom över tiden. Eftersom studierna dessutom inte särredovisar tidig AS sjukdom är det inte möjligt att avgöra om frågekombinationerna kan definiera AS sjukdom av olika svårighetsgrad och prognos.

6 Referenser 1. Rudwaleit, M, van der Heijde, D, Khan, MA, Braun, J, Sieper, J. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis. 2004; 63(5): Rudwaleit, M, Metter, A, Listing, J, Sieper, J, Braun, J. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum. 2006; 54(2):

7 Litteratursökning Undersökning med frågealgoritmer för inflammatorisk ryggsmärta som åtgärd för att identifiera AS eller Spondylartrit PubMed uppdaterad varvid med ytterligare 5 studier och 41 systematiska översikter identifierade. Pubmed Inflammatorisk ryggsmärta reviderad sökning Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek av Hanna Olofsson (bibliotekarie) i samarbete med Lennart Jacobsson Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. Spondylarthritis/diagnosis[MeSH:NoExp] OR Spondylitis, Ankylosing/diagnosis[MeSH] OR Spinal Diseases/classification[MAJR:NoExp] OR Sacroiliac Joint/pathology[MAJR] 2. Early Diagnosis[MeSH] AND Spondylarthritis[MeSH] Back Pain[MeSH] AND Inflammation[MeSH] (Chronic low back pain[tiab] OR ankylosing spondylitis[tiab] OR undifferentiated axial spondyloarthritis[tiab] OR sacroiliitis[tiab]) NOT medline[sb] OR 2 OR 3 OR Magnetic Resonance Imaging[MeSH] OR Biological Markers/analysis[MeSH] OR HLA-B27 Antigen/analysis[MeSH] OR Early Diagnosis[MeSH] OR Comorbidity[MeSH] OR Physical Examination[MeSH] OR Diagnosis, Differential[MeSH] OR Questionnaires[MesH] 7. Diagnosis[tiab] OR First symptoms[tiab] OR screening questionnaire[tiab] OR suspected[tiab] OR earlier diagnosis[tiab] OR classification[tiab] OR detection[tiab] OR Sensitivity and Specificity[MeSH] OR ROC Curve[MeSH] 10. Sensitivity[tiab] OR specificity[tiab] OR pre-test probability[tiab] OR pretest probability[tiab] OR pretest probabilities[tiab] OR post-test probability[tiab] OR predictive value*[tiab] OR likelihood ratio*[tiab] OR AND 8 AND (varav 11 systematiska översikter) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade i Pubmed 169 referenser 1 Rad 9 och 10 bygger på SIGNS filter för diagnostiska studier.