Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Transkript

1 Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

2 Tillstånd: Odifferentierad artrit - tidig artrit som ej kan klassificeras som etablerad reumatisk sjukdom av reumatolog Åtgärd: Bestämning av kombinationen anti-ccp antikroppar och den genetiska markören shared epitope (SE) Rad: D01.05 Metod: Vid litteratursökning utförd i PubMed identifierades 19 systematiska översikter och 65 RCT som berörde odifferentierad artrit/ inflammatorisk polyartrit/ tidig RA och anti-ccp antikroppar. Vid ny litteratursökning utförd i PubMed identifierades 6 systematiska översikter och 45 RCT som berörde odifferentierad artrit/inflammatorisk polyartrit/ tidig RA och RF, samt 10 systematiska översikter och 17 RCT som med odifferentierad artrit/ inflammatorisk polyartrit/tidig RA och shared epitope. Kompletterande sökning utfördes i PubMed med odifferentierad artrit/inflammatorisk polyartrit/tidig RA och kombinationen anti-ccp och SE, varvid ingen systematisk översikt, 32 översiktsartiklar och 3 RCT hittades. Samma datum hittades även 4 systematiska översikter och 31 kliniska studier angående odifferentierad artrit/inflammatorisk polyartrit/tidig RA och anti-ccp antikroppar och 41 kliniska studier angående odifferentierad artrit/inflammatorisk polyartrit/tidig RA och RF (se sammanställning av litteratursökning nedan). Samtliga abstracts granskades för att identifiera översikter och studier av prediktivt värde för utveckling av odifferentierad artrit till RA av kombinationen anti-ccp antikroppar och SE jämfört med prognostik baserad enbart på anamnes, status, rutinprover och serologi. Det fanns inga systematiska översikter eller RCT med adekvat avgränsning av tillstånd och åtgärder. En klinisk studie med två olika publikationer hade adekvat avgränsning [1] och [2].

3 Tabell 1 Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Övrigt Van der Helmvan Mil [1] Prospektiv kohort-studie Uppföljningstid > 1år för 94 % av patienterna (medelvärde 8 år, SD 3 år) Odifferentierad artrit (n= 570) Bestämning av anti- CCP2 antikroppar (ELISA, Immunoscan RA, Eurodiagnostica; cut-off 25 arbiträra enheter) Bestämning av SE* (PCR med specifika primers och hybridisering med sekvensspecifika oligonukleotider) Prediktion av RA som uppfyller ACR-kriterierna OR a anti-ccp: 8,5 (95% KI 5,2-13,7) PPV anti-ccp: 69% NPV anti-ccp: 80% OR a SE: 1,8 (95 % KI 1,2-2,6) PPV SE: 39% NPV SE: 74% OR b anti-ccp: 9,2 (P< 0,001) OR a SE om anti-ccp pos: 0,9 (95% KI 0,3-2,6) Av de som ej klassificerades som RA vid 1 år utvecklade 9 % RA senare Värden på både anti-ccp och SE fanns för 438/570 pat SE-pos patienter (n= 169) hade signifikant högre värden på anti- CCP antikroppar än SE-neg (n=46) Medelvärde 1,032 arbiträra enheter, SEM 72 jfrt med 652 arbiträra enheter, SEM 86, P = 0,001 OR a SE om anti-ccp neg: 1,1 (95% KI 0,6-1,9) OR a anti-ccp om SE pos: 8,7 (95% KI 4,5-17,0) Bestämning av RF (ELISA; cut-off ej angiven) OR a anti-ccp om SE neg: 10,1 (95 % KI 3,9-27,1) OR a RF: 6,3 (95% KI 4,1-9,7)

4 Van der Helmvan Mil [2] Prospektiv kohort-studie Uppföljningstid > 1år för 94 % av patienterna(medelvärde 8 år, SD 3 år) Odifferentierad artrit (n= 570, samma kohort som ovan) Extern validitetskohort med odifferentierad RA (n= 36) Poängsystem baserad på regressionskoefficienten för varje variabel ingående i en multivariat logistisk regressionsanalys med RA som utfallsvariabel och följande förklaringsvariabler: kön, ålder, lokalisation i små leder hand/fot, symmetrisk lokalisation, lokalisation i övre extremiteter, lokalisation i både övre och nedre extremiteter, VAS-skala för morgonstelhet, antal ömma leder, antal svullna leder, CRPvärde, RF pos, anti- CCP pos Kvinnligt kön: OR c 2,1 (95% KI 1,3-3,6) poäng: 1 Ålder: OR c 1,02 (95% KI 1,01-1,04) poäng: 0,02/år Lokalisation i småleder hand/fot: OR c 1,8 (95% KI 1,1-3,1) poäng: 0,5 Symmetrisk lokalisation: OR c 1,6 (95% KI 1,0-2,8) poäng: 0,5 Lokalisation i övre extremiteter: OR c 2,1 (95% KI 1,1-4,4) poäng: 1 Lokalisation i både övre och nedre extremiteter: OR c 3,5 (95% KI 1,7-7,5) poäng: 1,5 Morgonstelhet på 100 mm VAS: 0-25: (ref) 26-50: OR c 2,4 (95% KI 1,2-4,5) poäng: : OR c 2,7 (95% KI 1,3-5,6) poäng 1 >90: OR c 9,3 (95% KI 3,0-28,7) poäng: 2

5 Antal ömma leder: 0-3 (ref) 4-10: OR c 1,8 (95% KI 0,9-3,3) poäng 0,5 >10: OR c 3,3 (95% KI 1,5-7,0) poäng: 1 Antal svullna leder: 0-3: (ref) 4-10: OR c 1,5 (95% KI 0,8-2,7) poäng: 0,5 >10: OR c 2,8 (95% KI 1,1-7,6) poäng: 1 CRP, mg/liter: 0-4: (ref) 5-50: OR c 1,6 (95% KI 0,9-3,0) poäng: 0,5 >50: OR c 5,0 (95% KI 2,0-12,1) poäng: 1,5 RF pos: OR c 2,3 (95% KI 1,2-4,2) poäng: 1 Anti-CCP pos: OR c 8,1 (95% KI 4,2-15,8) poäng: 2 PPV för poängsumma 8 : 84 (95% KI 75-91)% NPV för poängsumma 6: 91 (95% KI 88-94)% I kohorten för extern validering: Medianpoäng-summa 8,0 (IQR 6,1-9,1) för pat som utvecklade RA (n= 17) * = SE alleler utgjordes av: HLA-DRB1*0101, *0102, *0401, *0404, *0405, *0408, *0410 och *1001. Medianpoäng-summa 4,6 (IQR 3,5-5,5) för de som ej utvecklade RA (n = 19) a = Beräknade i univariat logistisk regression. b = Beräknad i multivariat logistisk regressionsanalys tillsammans med SE, som ej var signifikant associerad med RA-utveckling i den modellen. c = Beräknat i multivariat logistisk regressionsanalys tillsammans med de övriga variablerna i poängsystemet

6 Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Kan utveckling av odifferentierad artrit till RA säkrare predikteras med bestämning av kombinationen anti-ccp antikroppar och SE än med hjälp av anamnes, status, rutinprover och serologi? Patientpopulation: Odifferentierad RA Vårdmiljö: Reumatologmottagningar Effektmått Antal deltagare (antal studier) Studiekvalitet Överförbarhet Absolut effekt Evidensstyrka Kommentarer PPV anti-ccp: 69% NPV anti-ccp: 80% Prediktion av RA som uppfyller ACR-kriterierna 570 (2, samma kohort i båda + 36 ind som extern validering) God 1 Klart samband med hälsoavgörande effekter för patienten PPV SE: 39% NPV SE: 74% PPV för anti- CCP+SE (båda positiva) 2 : 71% NPV för anti- CCP+SE 2 (båda positiva): 56 % PPV för Poängsumma 3 8 : 84 (95% KI 75-91)% NPV för poängsumma 3 6: 91 (95% KI 88-94)% OR a SE om anti- CCP pos: 0,9 (95% KI 0,3-2,6) Låg (++) 1 Noggrant beskrivna kohorter och metoder 2 Ej presenterade i publikationen uträknade vid granskningen utifrån fyrfältstabell 3 Baserad på anamnes, status, rutinprover, serologi a = Beräknade i univariat logistisk regression

7 OR a SE om anti- CCP neg: 1,1 (95% KI 0,6-1,9) OR a anti-ccp om SE pos: 8,7 (95% KI 4,5-17,0) OR a anti-ccp om SE neg: 10,1 (95 % KI 3,9-27,1) Kommentarer: Indirekta jämförelser från 2 olika publikationer, dock med samma kohort, mellan prediktiv styrka av anti-ccp antikroppar tillsammans med SE och prediktiv styrka av poängsystem baserat på anamnes, status, rutinprover och serologi tyder på att poängsystemet (som innefattar pos test för anti-ccp antikroppar) snarast bättre predikterar utveckling av RA. Data tyder på att SE alleler ej är oberoende prediktorer för RA-utveckling, utan snarare bidrar till utveckling av anti-ccp-antikroppar. Evidensstyrkan begränsas av att poängsumman för prediktion räknats fram i samma kohort som analysen av sambandet mellan anti-ccp antikroppar och SE. Det saknas data om de viktiga effektmåtten prediktion av utveckling av lederosioner, förändring av Larsen/Sharp score/sens samt prediktion av funktion mätt med HAQ.

8 Referenser: 1. van der Helm-van Mil, AH, Verpoort, KN, Breedveld, FC, Huizinga, TW, Toes, RE, de Vries, RR. The HLA-DRB1 shared epitope alleles are primarily a risk factor for anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and are not an independent risk factor for development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006; 54(4): van der Helm-van Mil, AH, le Cessie, S, van Dongen, H, Breedveld, FC, Toes, RE, Huizinga, TW. A prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis: how to guide individual treatment decisions. Arthritis Rheum. 2007; 56(2): Litteratursökningar Kopieras från SoS bibliotekarie

9 Dokumentation av informationssökning PubMed , , Rörelseorganens sjukdomar Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit anti-ccp cyclic citrullinated peptide*[tiab] anti-ccp antibodies[tiab] "cyclic citrullinated peptide "[Substance Name] anti-cyclic citrullinated peptide[tiab] anti-cyclic citrullinated protein*[tiab] 6 6. ("Biological Markers/analysis"[Mesh] OR "Biological Markers/diagnostic use"[mesh] OR "Biological Markers/immunology"[Mesh]) "Autoantibodies"[Mesh:NoExp] "Peptides, Cyclic"[Mesh] (or) undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] "Arthritis"[Mesh] (or) and Limits: Humans, Systematic Reviews Limits: published in the last 5 years, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit RF "Rheumatoid Factor"[Mesh] rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] or undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] "Arthritis"[Mesh] (OR) and and 36 Limits: Systematic Reviews and 36 Limits: Randomized Controlled Trial 45 Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit shared epitope "HLA-DRB1 antigen "[Substance Name] OR "HLA- DR Antigens"[Mesh] 17703

10 30. shared epitope[tiab] HLA-DRB1[tiab] NOT medline[sb] or 41 or undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] "Arthritis"[Mesh] (OR) and and 48 Limits: Systematic Reviews and 48 Limits: Randomized Controlled Trial and 55 Limits: Humans, Systematic Reviews and 55 Limits: Humans, Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit anti-ccp undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] early RA[tiab] "Arthritis"[Mesh] (or) anti citrullinated peptide[tiab] or CCP[tiab] or CCP2[tiab] and and 96 Limits: Humans, Systematic Reviews and 96 Limits: Humans, Clinical Trial, Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit i komb med CCP och shared epitope undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] "Arthritis"[Mesh] (OR) anti citrullinated peptide*[tiab] or CCP[tiab] or CCP2[tiab] 58. cyclic citrullinated peptide*[tiab] anti-ccp antibodies[tiab] "cyclic citrullinated peptide "[Substance Name] anti-cyclic citrullinated peptide[tiab] anti-cyclic citrullinated protein*[tiab] ("Biological Markers/analysis"[Mesh] OR "Biological Markers/diagnostic use"[mesh] OR "Biological Markers/immunology"[Mesh]) "Autoantibodies"[Mesh:NoExp] 45138

11 65. "Peptides, Cyclic"[Mesh] (OR) "HLA-DRB1 antigen "[Substance Name] OR "HLA- DR Antigens"[Mesh] 68. shared epitope[tiab] HLA-DRB1[tiab] NOT medline[sb] (OR) and 114 and (sparad) and 114 and 118 Limits: Systematic Reviews and 114 and 118 Limits: Review and 114 and 118 Limits: Randomized Controlled Trial Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit RF "Rheumatoid Factor"[Mesh] rheumatoid factor[tiab] NOT medline[sb] or undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] "Arthritis"[Mesh] (OR) and and 130 Limits: Publication Date from 2002, Humans, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish Odifferentierad artrit och inflammatorisk polyartrit shared epitope "HLA-DRB1 antigen "[Substance Name] OR "HLA- DR Antigens"[Mesh] 86. shared epitope[tiab] HLA-DRB1[tiab] NOT medline[sb] (OR) undifferentiated arthritis[tiab] inflammatory polyarthritis[tiab] early rheumatoid arthritis[tiab] early RA[tiab] "Arthritis"[Mesh] (OR) and and 151 Limits: Publication Date from 2002, Humans, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish and 157 Limits: Publication Date from 2003, English, Danish, Norwegian, Swedish, Systematic Reviews and 157 Limits: Publication Date from 2003,

12 Review, English, Danish, Norwegian, Swedish and 157 Limits: Publication Date from 2003, Randomized Controlled Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish and 157 Limits: Publication Date from 2003, Clinical Trial, English, Danish, Norwegian, Swedish PubMed: *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) Bilaga- förkortningar och förklaring av effektmått Anti-CCP-antikroppar = anti-kroppar mot cyclic citrullinerad peptid/protein Anti-CCP 1= tidigare testmetod Anti-CCP2 = senare testmetod med något högre sensitivitet än anti-ccp1 OR = odds ratio IQR = interquartile range SE = shared epitope PCR = polymerase chain reaction ACR = American College of Rheumatology 1987 års ACR-kriterierna för RA: 1. Morgonstelhet 1 timme. 2. Artrit i minst 3 ledområden. 3. Artrit i hand. 4. Symmetrisk artrit. 5. Reumatoida noduli. 6. Positiv reumafaktor (RF). 7. Typiska röntgenförändringar i handskelett. Minst 4/7 kriterier ska vara uppfyllda, kriterie 1-4 i minst 6 veckor Larsen score = Kvantifiering av RA-relaterade förändringar i form av erosioner vid granskning av röntgenbilder av hand-och fotskelett Total Sharp score modifierad enligt van der Heijde = Kvantifiering av RA-relaterade förändringar i form av erosioner och minskad ledspringa vid granskning av röntgenbilder av hand-och fotskelett. SENS =Simple erosion narrowing score. Förenklad metod att kvantifiera ledskador genom att summera antalet leder med erosioner och minskad ledbroskhöjd Ledfunktion mätt med HAQ health assessment questionnaire: ett validerat, självadministrerat, sjukdomsspecifikt frågeformulär som används för att klassificera ledrelaterad funktionsnedsättning. Skala 0-3 (0= ingen upplevd funktionsnedsättning).