Medicinsk utveckling och utmaning. Sektorsrådet Reumatologi. Boel Mörck

Transkript

1 Medicinsk utveckling och utmaning Sektorsrådet Reumatologi Boel Mörck

2 1. Introduktion, utveckling av reumatologi 2. Prevention 3. Kvalitetsregister (SRQ) 4. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar: RA, AS, PsA Centrala rekommendationer RA Centrala rekommendationer RA-rehab Centrala rekommendationer AS och PsoA 4. Implementering symposie Almedalen 5. Bemannings- kompetensbehov

3 Reumatologkliniker i VGR Fakta: 1,6M inv. 17% av Sv 300km N-S 250km V-Ö 37specialister = 2,2/100000

4 Reumatologi och inflammationssjukdomar patienter patienter

5 Ankyloserande spondylit (AS) Inflammatorisk ryggsjukdom Prevalens ca 0,25% Ca 3-4 ggr vanligare hos män än kvinnor 70% debuterar mellan 15 och 30 års ålder Ökad dödlighet ffa pga ökad förekomst av hjärtkärlsjukdom Tillhör gruppen spondartriter

6 Psoriasisartrit, PsA Debut ålder år Förekomst i befolkningen 0,25 % Lika vanligt hos män och kvinnor Kan förekomma utan psoriasis Oftast ingen samvariation mellan graden av psoriasis och ledbesvären Upp till 40 % av patienter med psoriasis får även artrit

7 RA: Kvinna 50år x Nybesök: Svullnad o ömhet flera mindre leder Sjukdomskänsla, morgonstelhet Patologiska labb-parametrar Åtgärd: Kortisoninjektioner Inflammationsdämpande läkemedel Röntgen händer och fötter

8 Reumatoid artrit (RA) Kronisk inflammatorisk systemsjukdom Polyartrit där småledsengagemanget dominerar Vanlig sjukdom, prevalens ca 1,5% 2/3 är kvinnor Medelålder vid insjuknande drygt 50 år Ökad dödlighet ffa pga av ökad förekomst av hjärt-kärlsjukdom samt infektioner (förkortad livslängd 5-10 år)

9 Why should we aim to prevent RA? Early treatment can induce long-lasting remission or prevention. Deforming and painful. Shortens life by 6-10 years Significant disability and social isolation. 50% unemployed after 2 years Cost to the NHS 14,000 per year Disease burden similar to many forms of cancer Therefore we should aim for prevention Professor Patrick Venables The Kennedy Institute of Rheumatology, Imperial College London, UK

10 Reumatoid Artrit

11 The natural history of RA Presymptomatic autoimmunity Undiff. arthritis Early RA Established RA 0-15years 0-2yrs 0-6m Symptom threshold Time

12 Effect of current treatment on the natural history of RA Presymptomatic autoimmunity Undiff. arthritis Early RA Established RA treated RA Symptom threshold Time

13 Något har hänt Reumatiska sjukdomar och de nya läkemedlen 1900-talet: Ett nytt läkemedel varannat decennium :talet: Guld :ttalet: Salazopyrin :talet: Kortison :talet: Anti-malariamedel :talet: Metotrexate 2000-talet: Nio nya effektiva läkemedel under första decenniet - infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certilizumab (=TNFblockerare) - Anakinra (IL-1 blockerare) - CTLA4 Ig (T-cell blockad) - Anti-CD20 (B-cell eliminering) - Anti-IL6 R (Il-6 blockad) Alla är nya biologiska läkemedel mot inflammationssjukdom

14 Ca 80% av totala läkemedelskostnaden vid Reumatologi SU (till ca 15% av pat) Biologiska läkemedel Består av antikroppar eller andra proteiner specifikt riktade mot pro-inflammatoriska substanser som driver på sjukdomsutvecklingen Introducerades i slutet av 90-talet inom reumatologin Komplicerade att framställa, dyra läkemedel Årskostnad, ca SEK/patient och år

15 Antal patienter påp immuno- modulerande läkemedell Antal patienter Sammanslagning av Sahlgrenska och Mölndal Tid (år)

16 Kostnad för TNF-hämmare vid reumatisk sjukdom 2010 Cirka 1.5 miljarder kr /år i Sverige Cirka 150 miljoner kr /år i VGR (ca 10%, dvs ett gap på >100 M kr) Källa: Concise

17 Protesoperationer i VGR vid RA Antal ledplastiker hos patienter med huvuddiagnos RA, västragötalänningar Höft Knä Armbåge Axel prel

18 Antal slutenvårdsplatser avs reumatologi i Västra Götaland

19 PATIENT NULÄGET TEAMREHAB SLUTENVÅRD Enhet Antal slutenvårdsplatser/ teamrehab Spenshult SU 20 (varav 4 är 5d)/ 0 SÄS 3-4 /enstaka Ca dagar/år (ej bara RA!) NU 1-2 (5d) / enstaka SKAS 6-8 (5d) / enstaka Alingsås 0

20 Organisationskarta Verksamhetsförändring

21 Typer av forskning som bör bedrivas vid reumatologi Sahlgrenska (Avd för Reumatologi och Inflammationsforskning, Sahlgrenska Akademin och Reumatologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset) Grundforskning Molekylära och cellulära mekanismer Laboratoriet Preklinisk sjukdoms inriktad forskning Studier av sjukdomsmekanismer med patientmaterial i laboratoriet Kliniska observations studier Klinisk behandlings forskning: farmakologisk eller fysikalisk Kliniska läkemedels prövningar Sjukhuset Utvecklingsoch implementerings forskning Kvalitets och registerforskning Omvårdnads forskning Viktigt att finns personer som kan forska inom flera rutor

22 Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Förebygga sjukdom genom att stödja förändring av levnadsvanorna: Tobaksbruk Riskbruk av alkohol Otillräcklig fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor

23 Rökning och genetisk disposition Relativ risk för insjuknande i seropos RA för rökare med 0-2 kopior av SE jmf med aldrig rökare med 0-2 SE What precedes development of rheumatoid arthritis? L Klareskog, L Alfredsson, S Rantapää-Dahlqvist, E Berglin, P Stolt, L Padyukov, Ann Rheum Dis 2004;63

24 Rökning - riskfaktor för RA-noduli vid TRA Ann Rheum Dis 2006;65: B-M Nyhäll-Wåhlin, L T H Jacobsson, I F Petersson, C Turesson, the BARFOT studygroup

25 Rökning - sämre respons på MTX och/anti-tnf Anti-CCP +/- RF+/- HLADRB1/PTPN22*620 W Prednisolon +/- ARTHRITIS & RHEUMATISM, Vol. 63, No. 1, January 2011, pp 26 36, Saedis Saevarsdottir et al Sämre chans för remission utan DMARD Gäller både rökare och fd rökare

26 Tendenser i reumatologi Kraftigt ökad kunskap om sjukdomsmekanismer Omfattande forskning Ökad immunomodulatorisk behandling Tidigt i sjukdomsförloppet Ökat behov av läkare och sjuksköterskor Ökat finansieringsbehov för läkemedel Minskad slutenvård Dagvård för behandling och rehab

28 Guldgruvan i hälso- och sjukvården Översyn av de nationella kvalitetsregistren Förslag till gemensam satsning Beställd av Socialdepartementet och SKL Utredare Måns Rosén Användbarhet: Räddar liv och förbättrar livskvalitet Användning inom förbättringsarbete och kliniskt arbete Uppföljning av hälso- och sjukvårdens resultat Klinisk forskning Intresse för näringslivet Utmaningar: Informationsöverföring och juridiska aspekter Organisation och stödstruktur Finansiering

29 Underlag för indikatorer för god vård Svenska Reumatologi Register, SRR SRQ - Svensk Reumatologis Kvalitetsregister ARTIS - Anti Rheumatic Treatment in Sweden: patientsäkerhet och läkemedelsuppföljning (Biologiska läkemedel)

30 Svensk Reumatologis kvalitetsregister kvalitet, säkerhet, effektivitet och stöd till klinisk forskning Alla reumatologmottagningar i landet deltar patienter är med, 51 olika diagnoser 60% av alla patienter med RA 87% av alla patienter med RA som står på TNF-hämmare besök/år då det lokala beslutsstödet används besök samlade i det nationella registret

31 Sektorsrådet satsar Kurser till läkare och övriga nyckelpersoner för att öka täckningsgrad och datakvalitet Inkluderar sedan maj 2010 samtliga artrit pat. på DMARD Läkare (10%) med VGR-övergripande ansvar Koordinator (80%) med VGR övergripande ansvar

32 Antal inkluderade patienter i SRQ/år Alla diagnoser n=6219 data tom 2010 /CD

33 ABSTRAKT till Riksstämman 2011 Behandling med biologiska läkemedel hos patienter med reumatoid artrit i Västra Götalandsregionen Sammanfattning 14,4% av alla patienter med RA som behandlas inom specialistvården i VGR har pågående biologisk behandling. Patients ålder men ej kön har betydelse för om sådan behandling erhålls. Användningen av biologiska läkemedel varierar mellan sjukhus i VGR Patientens sjukdomsduration har betydelse för om förstahandsalternativet infliximab används.

34 Vården är ej jämlik och kunskapsbaserad inom och utom VGR Huvudorsaker: 1. Variation i klinisk praxis? 2. Fragmenterad finansiell styrning? 3. För få specialister? Källa: IMS Health

35 Nuläge i VGR: Det finns ett Gap avseende modern biologisk läkemedelsbehandling -mellan evidens och användning av nationella riktlinjer -mellan resultat och mål i Öppna Jämförelser -mellan VGR och övriga universitetsregioner -mellan behov och tillgång till reumatologspecialister -mellan kravet på dokumentation i register och ITsystem som stödjer arbetet

36 Biologiska läkemedel: andel pågående behandlingar per invånare över 18 år, länsvis (Gotland har < invånare).

37 Öppna jämförelser av hälso och sjukvården 2008 Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen, jämförelser av kvalitet och effektivitet inom den svenska hälso och sjukvården.

38 Stora regionala skillnader i behandling med biologiska läkemedel vid RA i Sverige

39 Öppna jämförelser reumatologi i VGR jämfört med riket Biologiska läkemedel vid RA antal/ Är VGR Riket Linjär (VGR) Linjär (Riket) Källa: Strategiska läkemedelsrådets årsrapport

40 Försäljning av biologiska läkemedel per 1000 inv uppdelat i landsting

41 Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Socialstyrelsen VGR Kunskapseminarium 17dec Klart jan 2012

42 Centrala rekommendationer RA Diagnostik: - Analys av antikroppar mot CCP och/eller RF Läkemedelsbehandling: - vid tidig RA - vid otillräcklig effekt av metotrexat - vid otillräcklig effekt av metotrexat och TNF-hämmare Rehabilitering: - Struktur för rehab (dagvård, slutenvård, utlandsvård)

43 NULÄGET Teamrehab utomlands Patienter med flera olika reumatiska diagnoser kan ansöka om att få teamrehab utomlands 22-25% av patienterna har RA (jan-okt-10) Motsvarar ett 50-tal patienter från regionen

44 Kostnad för rehabilitering 2010 (3 veckor) Slutenvård i Sverige : kr / patient I varmt klimat : kr / patient (Det högsta priset är för patienter med stort behov av insatser) Teamrehab dagvård 3 veckor: 2500x15d= kr/ patient Uppgifter från remitteringssekretariatet

45 Centrala rekommendation: Läkemedelsbehandling vid AS Rekommendation vid ankyloserande spondylit och otillräcklig effekt av NSAIDläkemedel Hälso- och sjukvården bör behandla med TNF-hämmare (prioritet 3).

46 Centrala rekommendation: Läkemedelsbehandling vid PsoA Rekommendation vid otillräcklig effekt av NSAID-läkemedel, kortisoninjektioner och sjukdomsmodifierande läkemedel Hälso- och sjukvården bör behandla med TNF-hämmare vid psoriasisartrit med hög inflammatorisk aktivitet (prioritet 3)

48 Guld till reumatiskt sjuka!? Symposie Almedalen 2011 Gapet mellan dagens vårdresurser och de nya riktlinjernas krav är utmanande. Hur ska Socialstyrelsens nya riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar införas i landsting och regioner - så att vi får en jämlik och god vård för alla reumatiskt sjuka i Sverige? Moderator: Eva Nilsson Bågenholm, Nationell äldresamordnare Paneldeltagare: Lars Klareskog, professor reumatologi Karolinska Institutet Mats Eriksson, regionråd, ordförande sjukvårdsdelegationen SKL Olivia Wigzell, departementsråd Socialdepartementet Anne Carlsson, ordförande Reumatikerförbundet

49 TNF-hämmare i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar TNF-hämmare rekommenderas vid tidig RA med ogynnsam prognos (prio 2)*, samt vid ofullständig effekt av konventionell behandling vid RA (prio 2) och ankyloserande spondylit (AS) eller psoriasisartrit (PsoA) (prio 3) 1 Hälsoekonomiska studier visar måttlig (RA) respektive måttlig till hög (AS/PsoA) kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår 1 Ökningen av läkemedelskostnaderna pga behandling enligt dessa rekommendationer skattas till 800 miljoner kr per år 2 Även om den kostnadsökande effekten av de nya riktlinjerna förväntas bli omfattande, bedömer Socialstyrelsen att vinsterna för patienter och samhället överväger 2 *Skala 1-10, 1=högst prioritering 1 Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2010 stöd för styrning och ledning Preliminär version. Socialstyrelsen 2 Läkemedelsförsäljningen i Sverige analys och prognos. Maj Socialstyrelsen

50 Minskning av sjukskrivning efter insättning av TNF-hämmare (RA) Data från MORSE projektet och SSATG registret 365 pat varav 299 kvinnor Sjukdomsduration median 55 mån (23-125) år Olofsson et al. Ann Rheum Dis dec 2010

51 Effekten av TNF-hämmare på sjukskrivning vid AS Data från MORSE projektet och SSATG registret 139, 78% män, år Lång sjukdomsduration och högre ålder var kopplat till högre risk för sjukpensionering Start TNF-hämmare Abstract (OP0026), EULAR Kristensen et al

52 Behov av reumatologspecialister i Sverige Nuläge Mål Totalt SRFs enkät 2011

53 Ökade kostnader för att uppfylla SoS riktlinjer avseende RA/AS/PsA Läkemedel Reumatologspecialister Special sjuksköterskor 800 milj kr milj kr 45 milj kr Diagnostik?

54 Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar: RA, AS, PsA Implementering i VGR: Lillemor Bergman Anna Lindhé Katarina Almehed Tomas Bremell Helena Forsblad d Elia

55 Vad krävs för att kunna genomföra SoS riktlinjer i VGR? 1. Kraftig satsning på läkemedel Tidig insättning på TNF-hämmare: 14 milj kr TNF-hämmare (eller annat biologiskt läkemedel) vid svikt på mtx eller svikt på mtx+tnf-hämmare: milj kr TNF-hämmare vid AS och PsA: 82 milj kr Totalt: Mkr 2. Kraftig satsning på fler läkare (3,6/100000) och specialsjuksköterskor (1/100000) 3. Satsning på modern reuma-rehabilitering 4. Ökad tillgänglighet till MR 5. Utvidgat samarbete med primärvård för tidig diagnostik (kommunikativa konsulter, ökad immunologisk provtagning och MR)

56 Konsekvenser av genomförandet i VGR- rehabilitering POLIKLINISK REHAB ENSKILD ÖKAR NÅGOT PATIENT MED REHAB BEHOV? TEAMREHAB DAGVÅRD ÖKAR NÅGOT? TEAMREHAB SLUTENVÅRD MINSKAR TEAMREHAB NÅGOT UTOMLANDS, FoU. Ej skalenliga pilar

57 Kompetensbehov reumatologi 1/ inv för länssjukvård 1/ inv för regionsjukvård Heltider Behov VGR = 50 heltidsspecialister Genomsnittlig tjänstgöring 70% Faktiskt behov = 70 specialister Motsvarar 4.6 spec/ inv. med 70% tj-göring

58 Reumatologbehov i VGR Specialister** ST-läkare 2010 Behov* SU NU SKAS SÄS A-sås Totalt * beräknat på 70% tjänstgöring ** av nuvarande specialister beräknas 7 pens till 2016 Utbildningsbehov: Ytterligare 22 ST-läkare

59 Vem ansvarar för vad? Nationellt ansvar - VAD ska göras Evidensbaserade riktlinjer Regionalt ansvar - Införandeplan Tillskapa resurser för jämlik och kunskapsbaserad vård VC ansvar - Genomförande Kostnadseffektiv och säker läkemedelsanvändning Tillgänglighet Förbättra och underlätta registrering i nationella kvalitetsregister Skapa evidens genom kliniska läkemedelsprövningar och prövarinitierade studier (FoU) Utbilda fler reumatologspecialister (U)

60 1 Nå rikssnittet 2 Nå toppen Utmaningen i VGR: En 3-stegsraket 3 Nya riktlinjer 2012 Dags att satsa!