Delexamination 3 Kortsvarsfrågor p Danderyds sjukhus Karolinska Solna Skrivtid: Skrivningsnummer:.. Lycka till!

Transkript

1 Delexamination 3 Kortsvarsfrågor p Danderyds sjukhus Karolinska Solna Skrivtid: Skrivningsnummer:.. Lycka till! 1

2 Fråga 1 Identifiera den mest sannolika orsaken till trombocytopeni/trombocytos i varje fall och föreslå lämplig behandling avseende trombocytopeni/trombocytos. (A) 60-årig tidigare frisk kvinna söker på akutmottagningen på grund av ett blåmärke som har uppkommit spontant. Hon står inte på några läkemedel. Status AT: gott och opåverkat, BT: 145/75mmHg. Lungor: vesikulärt andningsljud bilateralt Hjärta: regelbunden rytm med frekvens 75/minut, inga blåsljud, Buk: mjuk och oöm, ingen hepato- eller splenomegali. Lokalstatus: 10x7cm stort blåmärke på medial sida av hö lår. Lab Hb: 130g/L, LPK: 7,5x10 9 /L, Erytrocyter: 4,5x10 12 /L, TPK: 10x10 9 /L. Misstänkt diagnos? (1p) Svar: ITP 1p, (B) Behandling (Välj rätt alternativ) (1p) A) ASA/Trombyl, B) Kortison/Prednisolon, C) Hydrea D) Plasmaferes Rätt svar B (B) Ortopedkollega konsulterar dig som medicinjour angående en patient med trombocytopeni. Det gäller en 60 årig tidigare frisk kvinna som opererades för 5 dagar sedan med en total höftplastik på grund av artros. Hon behandlas med sedvanlig postoperativ profylax med Fragmin 5000E. Hon planerades för utskrivning idag men hon har 55x10 9 i trombocyter jämfört med 196x10 9 vid inskrivning. Övrig blodstatus utan anmärkning. Misstänkt diagnos? (1p) Svar: HIT (heparininducerad trombocytopeni) Behandling? (1p) Svar: Seponering av heparin 2

3 C) Bästa kollega, 66-årig man med tablettbehandlad hypertoni sedan 4 år tillbaka. I samband med rutinkontroll upptäcktes trombocyter på 950x10 9. Värdet bekräftades med upprepad provtagning. Patienten är asymptomatisk och status är utan anmärkning inkluderad buk och lymfkörtlar. Aktuella mediciner: Amlodipin 10mg 1x1 Lab: Hb: 148g/L, LPK: 6,2x10 9 /L, Erytrocyter: 5,1x10 12 /L, TPK: 950x10 9 /L. Tacksam för fortsatt utredning via hematologmottaning. Hälsningar, leg. Läkare Husläkarmottagning i Strängnäs Misstänkt diagnos? (1p) Svar: Essentiell trombocytemi Behandling? (välj rätt alternativ) (1p) A) ASA/Trombyl, B) Kortison/Prednisolon, C) Hydrea D) Plasmaferes Rätt svar C, om någon kryssar också A får fortfarande 1p Fråga 2 Bertil är 72 år och har bokad tid till vårdcentralen för kontroll av blodtryck och förmaksflimmer. Han har Waran profylax sedan 4 år tillbaka och betablockad som frekvensreglering. Patienten börjar besöket med att berätta att han har hört om ett annat läkemedel mot proppbildning som inte behöver kontrolleras med regelbundna prov. Han vill gärna byta till sådan behandling eftersom han på våren flyttar han ut till sommarstugan och han upplever det som krångligt med Warankontrollerna. Du och patienten har haft svårt att uppnå stabila INR-värden och du har misstänkt dålig följsamhet. Aktuell medicinering: Bisoprolol 5mg 1x1, Enalapril 10 mg 1x1 och Waran enl ordination. Du funderar över patientens begäran byta ut Waran mot NOAK. (A)Vad står bokstäverna i förkortningen (NOAK) för? (1p) Svar: Nya Orala Antikoagulantia 3

4 (B)Vilka prover behöver du ha inför byte till NOAK behandling? (1p) Svar: Kreatinin, leverstatus, blodstatus 2r 1p (C) Med tanke på misstänkt dålig följsamhet vid Waran behandling, diskutera eventuella fördelar och nackdelar med byte till NOAK (2p) Svar: Följsamhet kan inte bedömas labmässigt. (-) Följsamhet är lika viktigt på NOAK med tanke på kort halveringstid.(-) Enklare dosering eftersom den är fast. (+) 1p för varje Fråga 3 Du jobbar på Riksby vårdcentral och nästa patient denna hektiska morgon är en diabetiker med tidigare hjärtinfarkt, måttlig hjärtsvikt och känd kronisk njursvikt som är uttalad (GFR < 30 ml/min). Vid rutinprovtagning visar det sig att han har utvecklat hyperkalemi, 5,8 mmol/l. Du kontrollerar medicinlistan så att han inte står på kaliumsubstitution. (A)Nämn ytterligare minst två läkemedel (från principiellt olika läkemedelsklasser) som kan orsaka hyperkalemi (2p) Svar: ACE-hämmare, ARB, Kaliumsparande diuretika Efter kontakt med njurkonsulten sätter du in behandling mot hyperkalemin och ordnar med snabb förnyad provtagning. (B)Vilken läkemedelsbehandling som patienten själv kan ta peroralt, polikliniskt vill du sätta in? (1p) Svar: Resonium ( na bik kan accepteras som svar) Fråga 4 Du jobbar på reumatologmottagningen. Din nästa patient är en 31 årig kvinna med SLE. Sjudomen är lugn och hon har endast plaquenil som behandling. Hon berättar dock att hon och hennes man försökt få barn de senaste åren och under den tiden har hon haft tre missfall. Vad misstänker du att patienten lider av? (1p) Svar: Antifosfolipidsyndrom (1p), (antifosfolipid AK räcker för en poäng (E.G. antikroppar vid två tillfällen + manifestation för diagnos)) 4

5 Fråga 5 En 75-årig man har beställt tid på vårdcentralen pga. knölar på halsen. Han är tidigare frisk förutom höftartros. Sonen som är sjuksköterska har uppmanat honom att söka läkare eftersom han sett att patienten hade fått knölar på halsen. Patienten själv har inte märkt något och tycker att han mår bra som vanligt. Status: AT: mycket gott. Ytl lgll: flertal upp till cm-stora lgll palperas på halsen, supraclavikulärt, axillärt och i ljumskarna. Hjärta: Rgb rytm 70/min, normala toner inga biljud. Lungor: Ingen dämpning. Normala andningsljud. Buk: Normalkonfigurerad. Överallt mjuk och oöm. B-Hb 124 g/l, B-LPK /l, B-TPK /l, P-CRP 34 mg/l, P-kreatinin 110 µmol/l, P-K 4,2 mmol/l. På grund av det höga leukocytvärdet togs B-celler, som visade lymfocyter /l, monocyter 2, /l och neutrofila granulocyter 7, /l. (A)Vilken diagnos är mest sannolik? (1p) Svar: Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) (B)Vad i status saknas/ behöver beskrivas bättre med tanke på misstänkta diagnosen? (1p) Svar: Eventuell lever- eller mjältförstoring (C) Beskriv allmänna indikationerna för behandling vid denna diagnos och ange om patienten behöver behandling i nuvarande läge om diagnosen bekräftas. 2p Svar: Behandling bara vid symptom och eller benmärgssvikt 1p Nej. Inga symptom. Ingen påtaglig benmärgspåverkan. 1p 5

6 Fråga 6 En 70-årig kvinna söker på medicinakuten pga. trötthet och ryggvärk. Hon behandlas sedan flera år för hypertoni och hypothyreos. Kvinnan beskriver tilltagande smärtor i hela ryggen sedan flera månader. Värken förvärrades påtagligt förra veckan så att hon nu har svårt att röra sig. Hon har också blivit påtagligt trött och törstig. I allmäntillstånd noteras att patienten är något blek, men i övrigt inget påtagligt avvikande i rutinstatus. B-Hb 108 g/l, B-LPK 9, /l, B-TPK /l, P-CRP 29 mg/l, B-SR 89 mm, P-kreatinin 128 µmol/l, P-K 3,9 mmol/l. P-Ca 2,7 mmol/l, S-TSH 2,1 me/l, S-T4 12 pmol/l. (A)Vilken diagnos är mest sannolik? (1p) Svar: Myelom (B)Vilka undersökningar beställer du för att stärka misstanken? Beskriv vilka fynd du förväntar dig om diagnosen stämmer! (2p) Svar: Elfores: M-komponent Urinelfores: fria lätta kedjor Röntgen skelett: destruktioner (C)Vad är den mest sannolika förklaringen till patientens ökade törst? (1p) Svar: Hypercalcemi (D)Vilket/vilka enkla prov saknas för att utesluta en annan möjlig orsak till törsten? (1p) Svar: P-glukos alternativt U-glukos Fråga 7 Vilket/Vilka av följande påståenden är riktiga vad gäller diabetesnefropati? (Mer än ett svar kan vara rätt) (2p) 1. Patienter med typ 1 diabetes och nefropati har alltid retinopati 2. Noggrann blodtryckskontroll fördröjer utvecklandet av njursvikt 3. ACE-hämmare är förstahandsval som blodtrycksbehandling hos patienter med diabetesnefropati 4. Blodtrycksmålet är < 140/90 för den här patientkategorin 5. Kreatininstegring är det viktigaste och tidigaste kännetecknet vid diabetesnefropati Rätt svar: A, B, C (3/3 = 2p, 2/3 = 1p) 6

7 Fråga 8 Du jobbar på reumatologmottagningen. Din nästa patient är en 29 årig kvinna som kommer på remiss från vårdcentralen under frågeställningen: Reumatiod artrit, annat? Klinisk undersökning påvisar svullnad i två proximala interfallangealleder, tre MCP leder samt svullnad och ömhet i hö ankel. Lab visar Hb 118g/L, LPK 6,5x10 9 /L, TPK 340x10 9 /L, SR 63mm och CRP 48mg/L. (A)Vilka utredande prover och undersökningar beställer du vid detta första besök? (2p) Svar: RF, anti CCP, Hand-fot rtg 3r för 2p, 2r för 1p (B) Är det någon behandling du vill påbörja direkt? (1p) Svar: NSAID Fråga 9 När du är på släktmiddag frågar din svåger dig om sina ryggproblem. Nämn fyra anamnestiska uppgifter som skiljer patienter med lumbago från patienter med inflammatoriskt betingade ryggsjukdomar! (3p) Svar: Smygande debut, symptom mer än 3 mån, debut före 40 år, mest besvär nattetid och på morgonen, symptomen lindras av fysisk aktivitet talar för reumatisk orsak. 4r = 3p, 3r= 2p, 2r = 1p Fråga årig man kommer på årlig kontroll av hjärtsvikt och förmaksflimmer, senaste åren besvärsfri. För övrigt frisk sedan tidigare. Röker inte. Behandlas med betablockerare, ACE-hämmare, Waran, spironolakton och sista åren dessutom lågdos furosemid. Han uppger att han fortfarande mår bra. I lablistan noterar du att hans Hb-värde har stigit till 176 g/l. För ett år sedan var det 150 g/l och åren dessförinnan omkring g/l. Övrig lab: CRP<5mg/l, B-LPK: 9,2x10 9 /l, B-TPK: 390x10 9 /l. Beskriv två principiellt skilda orsaker till förhöjt Hb-värde och ange en faktor som talar för eller emot respektive orsak i detta fall! (3p) Orsak.. Faktor som talar för eller emot.... 7

8 Svar: Pseudopolycytemi För: står på diuretika Polycytemia vera För: lätt trombocytos Sekundär polycytemi. Mot: ingen känd lungsjukdom, stabil symptomfri hjärtsvikt. 2 r diagnoser med rimliga förklaringar ger 3 p, 1r diagnos med rimlig förklaring ger 2p, 2 r diagnoser utan förklaring ger 1p. Fråga 11 På akutmottagningen träffar du en 37 årig man med svullna underben bilateralt och svullnad periorbitalt. Du misstänker att han har utvecklat nefrotiskt syndrom. Nämn tre saker som karakteriserar nefrotiskt syndrom förutom ödem! (2p) Svar:Hypoalbuminemi, hyperlipedemi, (massiv) proteinuri >3,5 g (3/3= 2p, 2/3 = 1p) (skriver någon hyperkoagulativ eller infektionskänslighet så OK ) Fråga 12 Immunologiska prover används ofta vid diagnostiken av olika autoimmuna sjukdomar. Vilken av följande antikroppar är associerade med vilken sjukdom? (3p) Antikropp Anti-CCP ANCA sgad Sjukdom Facit: RA, GPA/MPA, typ 1 diabetes, 1r=1p Fråga 13 8