Seminarium RBT #2 Sida 1 Sammansatt med centrala frågor

Transkript

1 Seminarium RBT #2 Sida 1 Sammansatt med centrala frågor C6 En man med anamnsestiskt hög alkoholkonsumtion inkommer till akutmottagningen 6 timmar efter att i desperation hävt i sig en tablettförpackning på 20 st Alvedon, (paracetamol 0,5 g per tabl). Patienten är djupt ångerfull, lätt berusad, illamående, men i övrigt opåverkad. SR, Hb normalt. ALAT lätt förhöjt till 1.05 kat/l. Pk-INR 1,0, S-Etanol 20 mmol/l, S- Salicylat kan ej påvisas, S-Paracetamol 725 mol/l (Aktiv behandling behöver insättas om S-Paracetamol-konc överstiger 1000 mol/l vid 4 tim; 700 umol/l vid 6 tim; 450 umol/l vid 9 tim). Vill helst åka hem igen. Har inte haft äkta suicidavsikt. Hur handlägger Du detta fall? C9 Lungcancer orsakar ofta symptom först då sjukdomen gått för långt för att kunna botas. Det finns dock några symptom och tecken som är viktiga att känna till för att väcka misstanke om sjukdomen. Nämn tre stycken. C12 En 44-årig ickerökande man med känd astma inkommer till medicinakuten. Han har varit förkyld i två veckor med hosta och snuva och påbörjade för 4-5 dagar sedan en peroral steroidkur. Trots detta har han bara blivit sämre. Du finner en starkt andningspåverkad man med röd ansiktsfärg som på grund av sin uttalade andningssvårigheter inte kan lämna ytterligare anamnes. Över lungorna hörs enstaka sibilanta ronki och ett förlängt expirium. Blodtryck 140/90, puls 120. Patienten får syrgas på mask 10 l/min. Blodgassvaret visar PaO2 7,5 och PCO2 7,2. Vilka två läkemedel utöver oxygen ger du patienten i första hand och hur sker administrationen? Ange doser. 1. På din distriktsläkarmottagning söker en 58-årig kvinna pga ledvärk. Hon arbetar som servitris och röker c.a. 4-5 cigaretter per dag. Opererad för en benign cysta på ena äggstocken för 20 år sedan, annars tidigare frisk. Inga mediciner och inga tidigare kontakter på mottagningen. Sedan flera år värk, fr.a. på eftermiddagarna i vänster höftled och måttliga liknande besvär från båda knälederna under samma tid. Senaste halvåret har besvären accentuerats. Knälederna svullnar och hon har också värk i skuldrorna. Känt sig trött och hängig. Det som nu får henne att söka är värk och svullnad i båda handlederna. I prover inför besöket Hb 120 g/l. LPK 6X10 9 /l, TPK 440x10 9 /l. SR 40 mm. I status noterar du en opåverkad patient som dock ser trött och sliten ut. Hydrops i båda knälederna. Rotationssmärta kan provoceras i höftlederna som dock har väs normal rörlighet. Lätt kapselsvullnad i båda handlederna. Vad gör Du nu? 2. På akutmottagningen möter Du en 50-årig bilmontör som söker pga svåra smärtor distalt i thorax. Röker c.a. 20 cig. per dag, ett par kvartingar sprit per vecka. Ingen hereditet för sjukdom. Firat sin 50-årsdag 2 dagar tidigare. Dagen efter haft temp 38,2oC, muskelvärk, huvudvärk och kräkningar. Pat. misstänkte influensa. Nu feberfri. Smärtorna är konstanta och påverkas inte av kroppsläge eller födointag. Haft liknande besvär för 2 år sedan och observerades då på HIA. Utskrevs den gången efter 2 dygn med diagnos bröstsmärta. EKG visar ett partiellt hö-sidigt grenblock. Dock oförändrat

2 Seminarium RBT #2 Sida 2 Sammansatt jmf Hb 175 g/l. LPK 16,1X10 9 /l. TPK 120X10 9 /l. I status: AT-Mentalt ngt sänkt, smärtpåverkad. Cor:RR 110. Pulm:u.a. Buk: Spänner volontärt. Ömmar i epigastriet. Hepar c.a. 5 tvf nedom arcus. S-Na 132 mm, S-K 6,2 mm. B-glukos 35,6 mm årig tidigare väsentligen frisk icke rökande man inkommer med plötsligt påkommen feber 39,5, andningskorrelerade thorax smärtor samt hosta. I status finner du en febrig men i övrigt opåverkad man. Hjärta: ua. Lungor: dämpning apikalt på högra sidan där nedsatt andningsljud konstateras. Ge förslag till utredning, diagnos och behandling. Skiljer sig handläggningen åt om du befinner dig på en avlägsen vårdcentral eller ett stort sjukhus? 4. Som distriktsläkare på en medelstor vårdcentral möter du en 72-årig kvinna. Tidigare frisk. Nu sedan 3-4 månader trött. Ofrivillig viktnedgång 2-3 kg. Känner sig svag i armar och ben. Smärtor i skulderregionen. Status: väsentligen u a. Hb 110 g/l. LPK 7 x 10 9 /l. SR 110. CRP 20. Beskriv i detalj din handläggning av fallet årig kvinna som tidigare var väsentligen frisk söker pga lätt rethosta och lätt missfärgade sputa. Hon vill få antibiotika för att bli kvitt hostan så fort som möjligt inför en utlandsresa. Hon berättar att hostan har besvärat henne i snart 2 månader, och att hon har rökt sedan många år tillbaka 15 cigaretter per dag. Kvinnan kan promenera raskt utan att bli nämnvärt andfådd, cyklar regelbundet till jobbet, simmar 1-2 ggr i veckan. Dock har det inte gått att motionera sedan hostdebuten. I status finner du en opåverkad kvinna som hostar till och från, temp 36,8. Lymfkörtlar: ua. Hjärta: ua. Lungor: ua. Buk: ua. Vad gör du? årig man som rökt i hela sitt liv söker nu pga astma. Diagnosen ställdes av en stressad kollega som gav patienten Bricanyl Turbuhaler. Nu har det emellertid gått 5 veckor och det blir bara sämre och sämre. Mannen säger att han är så slut att han tappat aptiten och förlorat några kilo under sjukdomstiden. I status finner du en något avmagrad man med väsande andning. Lymfkörtlar: u a. Hjärta: ua. Lungor: bronkiellt andningsljud höger lunga. Vilken viktig uppgift saknas i status? Hur utreder du och behandlar patienten?

3 Seminarium RBT #2 Sida 3 Sammansatt Årig kvinna inkommer på larm till akutrummet. Enligt uppgift från medföljande akutbil kommit på larm som andningsbesvär. Narkossyster är med in till akuten berättar att hon lyssnat på lungorna och hört rhonki och gett inj Bricanyl 0.5 mg och dessutom satt ett dropp med Rehydrex av vilket det har gått in ca 400 ml. Du får fram från patienten att hon inte har någon känd lungsjukdom, aldrig rökt och att hon haft två hjärtinfarkter. Medicinerar med Lasix och Lanacrist okända doser. I AT: Tachypne 38/min, blek lite kallsvettig. Kraftiga benödem. Cor OR 130/min Pulm: Bilaterala rassel och enstaka rhonki. BT 120/90. Narkossyster anger att patienten snarast blivit försämrad under färden till sjukhuset. Vad gör du nu? årig kvinna som är väsentligen frisk tidigare. Söker nu pga kraftig klåda. Besvären börjat 5-6 timmar före ankomsten till akutmottagningen.. Du noterar upp till flera cm stora röda efflorescenser på bålen och att ögonlock och läppar är påtagligt svullna. Patienten anger att hudförändringarna är starkt kliande. Hon känner också en påtaglig oro och tycker att det känns liksom trångt i halsen. Vidare berättar pat att hon just avslutat en 10 dagars behandling med Kåvepenin pga hosta efter en övre luftvägsinfektion. På pulm hör du spridda ronchi. BT 120/ En 27-årig man, arbetar som ingenjör vid byggföretag, med känd allergisk astma. Inkommer akut p.g.a. obstruktiva andningsbesvär. Besvären hade börjat på arbetsplatsen (man hade just påbörjat en renovering av ett äldre bostadshus) c.a. 4 timmar före ankomsten till sjukhusets akutmottagning där ni träffas. Trots att pat. tagit flera extradoser från sin Bricanyl Turbohaler (terbutalin) har besvären snarast ökat tills han inte orkade längre och en arbetskamrat skjutsat honom till sjukhuset. Medicinerar f.ö. med Pulmicort (Budesonid) 200µg/dos 1X3. I status agiterad. Vaken och klar. Kraftiga distansronchi. Cor: RR f c.a BT 120/80. Temp 37.6oC. Påtagligt förlängt expirium. Beskriv i detalj hur Du handlägger denna patient. 10. När du 1998 tjänstgjorde på medicinmottagningen på länsdelssjukhuset var det en 70- årig man som kom på förtur till din mottagning Känd lätt hypertoni som behandlats av husläkare med Plendil 5 mgx1 (Felodipin). Patienten är annars tidigare väsentligen frisk. Ingen anamnes på bröstsmärtor eller infektion. Nu har pat under en tid på c.a. 1-2 vecka/veckor noterat allt mer uttalad andfåddhet vid ansträngning. När han för två dagar sedan fick lov att sätta sig att vila vid flera tillfällen under vedhuggning ringde hans hustru till mottagningen och fick denna tid. I status noterar du en väsentligen opåverkad patient som blir litet andfådd när han klär av sig för undersökning. I status: AT: Andfådd vid samtal. Måttliga underbensödem. Cor: Oregelbunden rytm. Svagt systoliskt blåsljud över apex. Pulm: Lösa rassel basalt bilateralt. Buk: Möjligen litet utspänd. Mjuk och oöm. EKG-se EKG

4 Seminarium RBT #2 Sida 4 Sammansatt Årig man med två hjärtinfarkter i anamnesen, angina pectoris, hypertoni och kronisk obstruktiv lungsjukdom inkommer på larm till akutmott pga andningsbesvär och centrala bröstsmärtor. Smärtorna och andningsbesvären har suttit i minst 12 h och inhalation av Ventoline i hemmet har inte haft någon effekt. Ej tagit Nitromex. I ambulansen hade patienten initial 75% O2 saturation som steg till 87% på syrgasbehandling på mask. Har också fått Ventoline i mask i ambulansen. Status: AT: Kraftigt smärtpåverkad, uttalat dyspnoisk med förlängt expirium, andningsfrekvens 40, temp 39,5 grader. Cor RR 130 / min inga blåsljud. Pulm enstaka sibilanta rhonki över båda lungfälten. BT 160/85. Buk: Mjuk. EKG sinusrytm. Q-våg inferiort. Inga ST-höjningar. 12. En 55-årig fackföreningsman som varit frisk i hela sitt liv (frånsett morgonhosta deklarerar att han har rökt hela sitt liv utan att det på något sätt skadat honom). Sedan något år tillbaka har han slutat att promenera till jobbet och tar numera bussen. Han söker nu dig på vårdcentralen därför att det under senaste månaderna blivit allt svårare att bära den tunga dokumentportföljen. Tillfälligt har han löst problemet genom att transportera portföljen i en kabinresväska på hjul. På sikt ber han dig att ge honom orken tillbaka. I status finner du normalt byggd man utan andningspåverkan i vila och med normal hudfärg. Hjärta: svårt att höra några ljud, men det du hör tycks vara u a. Lungor: generellt nedsatt andningsljud över bilateralt, enstaka spridda rhonki. Diagnos, utredning, behandling? årig tidigare frisk kvinna söker akut pga högersidiga thoraxsmärtor som debuterade plötsligt i samband med uppvaknandet nu på morgonen. Hon har inge känt sig sjuk senaste tiden, ej varit förkyld. Temp vid inkomsten 36,7. I status finner du en något blek patient med andningsfrekvens 22. Hjärta: ua. Lungor: hypersonor perkussionston höger sida och du hör även att andningsljuden är svagare på den sidan. Diagnos? Fortsatt handläggning? 14. En 48-årig tidigare väsentligen frisk civilekonom insjuknar november 2001 med nästäppa, snuva, subfebrilitet och uttalad trötthet. Han behandlas av sin husläkare med Kåvepenin under diagnosen misstänkt sinuit utan någon säker förbättring. Odling NPH efter genomgången antibiotikakur u a.(ingen odling togs före behandling). Sinusröntgen visar bilat slemhinnesvullnad. CRP 67 mg/l. Patienten erhåller ytterligare en antibiotikakur (Vibramycin) med tveksam förbättring som resultat. Januari 2002 söker han ånyo hos sin husläkare pga fortsatt nästäppa, blodig snuva, nytillkommen hosta, feber mellan 38 och 39 grader, diffus led- och muskelvärk, ännu mer uttalad trötthet och sjunkande vikt (-4kg sedan november 2001). Labstatus visar Hb 95 g/l, LPK 11,5 x 10 9 /l, trombocyter 684 x 10 9 /l, CRP 173 mg/l, natrium 138 mmol/l, K 4,3 mmol/l, kreatinin 299 umol/l, urea 14,3 mmol/l. Patienten inkommer akut inremitterad till dig som är medicinjour på Huddinge sjukhus. Hur handlägger du fallet?

5 Seminarium RBT #2 Sida 5 Sammansatt En 63-årig kvinna med mångårig reumatoid artrit, som har lett till multipla leddestruktioner men som för närvarande är i ett lugnt skede, söker dig som är vikarierande husläkare, pga tilltagande benödem. I samtal med patienten framkommer också att hon på senare tid noterat kraftigt skummande urin. Hur utreder du henne? 16.. En 25-årig kvinna insjuknar oktober 2001 med polyartralgi som behandlas med Naproxen med gott resultat. I slutet av november utvecklar hon ett besvärligt urtikarialiknande utslag efter solariebad som patienten inte söker för. En vecka senare blir hon påfallande trött och får ett recidiv av sina artralgier, som åter behandlas med Naproxen. Februari 2002 åker hon på en veckolång resa till Kanarieöarna där hon efter två inledande dagar med sol och bad blir tvungen att söka akut pga uttalad trötthet, feber och andningskorrelerad smärta. Hon har då en sänka på 84mm. Rtg pulm visar litet högersidig pleuravätska. Lungscint u a. Bedöms som suspekt infektiös pleurit, erhåller antibiotika och ett spanskt NSAID-preparat. Känner sig fortfarande mycket trött efter hemkomsten till Sverige, har fortsatt feber och av och till huvudvärk varför patienten kommer akut till dig, som är medicinjour på Huddinge sjukhus. Referensvärden Tentamen i Medicin B-Hemoglobin (Hb) kvinnor g/l Män g/l B-EVF (0,39-0,50) B-MCH pg B-MCV fl B-MCHC g/l B-Retikulocyter /L B-LPK 3,5-8,8 x10 9 /L B-Celler, neutrofila 1,6-7,5 x10 9 /L B-Celler, lymfocyter 1,0-4,0 x10 9 /L B-Celler, monocyter 0,1-0,9 x10 9 /L B-Celler, eosinofila 0,0-0,5 x10 9 /L B-Celler, basofila 0,0-0,10 x10 9 /L B-Blaster 0 x10 9 /L B-TPK x10 9 /L P-PK-INR normal <1,2; terapeutiskt 2,1-3,0 P-APTT s P-CRP B-SR <10 mg/l 1-28 mm P-Kalium 3,6-4,6 mmol/l P-Natrium mmol/l P-kreatinin kvinnor <90 µmol/l Män <100 µmol/l P-Calcium 2,15-2,50 mmol/l P-Calcium, albuminkorrigerat 2,20-2,60 mmol/l

6 Seminarium RBT #2 Sida 6 Sammansatt P-Albumin g/l P-Magnesium 0,70-0,95 mmol/l fs-zink µmol/l S-Kobalamin B pmol/l B-Folater nmol/l P-Järn 9-34 µmol/l P-Ferritin Kvinnor µg/l Män µg/l P-Transferrin 1,94-3,26 g/l P-Järnmättnad 0,15-0,50 P-Haptoglobin 0,24-1,90 g/l P-Fibrinogen 2,0-4,2 g/l P-D-dimer <0,25 mg/l P-Urat P-Bilirubin P-ASAT P-ALAT P-Alkaliskt fosfatas (ALP) P-LD P-Troponin I f-b-glukos B-HbA1c S-TSH S-Tyroxin, fritt <0,10 µg/l pmol/l µmol/l <26 µmol/l <0,76 µkat/l <1,20 µkat/l <1,9 µkat/l <3,5 µkat/l 4,0 6,0 mmol/l 3,4-5,0 % (av totalhb) 0,4-4,7 mu/l P-kolesterol P-HDL-kolesterol fp-ldl-kolesterol fp-triglycerider Blödningstid 3,9-7,8 mmol/l 1,0-2,7 mmol/l 2,0-5,3 mmol/l 0,45-2,6 mmol/l sek