RBT VT2010 Klinisk Medicin

Transkript

1 Seminarium 1 RBT Sida nummer 1 RBT VT2010 Klinisk Medicin Karolinska universitetssjukhuset Huddinge IU: I princip alla För varje seminariefall bör du: Analysera vilket/vilka medicinska problem som patienten har. Försöka finna förklaringar till dessa och en preliminär diagnos.. Föreslå vidare utredning och riktlinjer för behandling. Fundera på prognosen och faktorer som kan påverka denna. Litteratur: Din textbok i internmedicin, infektionssjukdomar, Läkemedelsboken, Akutmedicinkompendiet, litteratur från tidigare terminer (främst kemi, histologi, medicinsk diagnostik och farmakologi), föreläsningar och utdelat material. Resursmaterial på hemsidan. Samverkande moment: Infektionsmedicin, klinisk kemi, onkologi, klinisk farmakologi, geriatrik, hematologi, kardiologi, lungmedicin, internmedicin, akutmedicin, och allmänmedicin.

2 Seminarium 1 RBT Sida nummer 2 1. På hematologimottagningen möter du Lisa, en 45-årig ensamstående kvinna vilken utretts för ryggvärk. Utredningen visar att hon har myelom stadium III (med grava skelettförändringar). Behandling bör inledas snarast och kommer att bli mycket krävande. Behandlingen är inte riskfri (några procents behandlingsrelaterad mortalitet) och med stor sannolikhet inte botande men statistiskt kan den förlänga Lisas återstående liv från ca. 6 år. Hon kommer nu för att få besked om utredningen och du har en känsla av att hon fortfarande tror att hon har ryggskott trots alla blodprover, benmärgsprov och skelettröntgen. 2. Efter 60-årig man söker för värk i bröstryggen på den ortopediska akutmottagningen. Efter en stund faller han ihop livlös på golvet i väntrummet. Medpatienter larmar och personal kommer springande och efter att ha konstaterat pulslöshet inleds yttre hjärtmassage och ventilation med mask och blåsa samtidigt som patienten dras in på ett intilliggande akutrum där du ansluter. Omedelbart efter att mannen förs in på akutrummet kopplas övervaknings- EKG som visar: Medan en av sköterskorna sätter en perifer infartsnål och annan personal fortsätter hjärtmassage och ventilation vänder sig alla mot dig, som medicinjour, för att få anvisningar. Beskriv i detalj vad du gör, vilka ordinationer du ger och vilka andra åtgärder du vidtar. 3. En 23-årig man med typ 1 diabetes och insulin i 4-dos, normalt mycket välinställd, inkommer medvetslös. Han hade fått insulinkänningar under sitt dagliga träningspass och enligt medföljande kamrater, som tillkallat ambulans, försökt ta fruktsockertabletter men blivit svårkontaktad och sedan medvetslös innan han hunnit finna dessa. Du finner en patient som inte reagerar på tilltal eller beröring men svagt på smärta (GCS 6). Kallsvettig. Babinskis tecken positivt bilateralt. Pupillreaktion för ljus svag men bibehållen. En av sköterskorna sätter en perifer infartsnål. Beskriv i detalj vad du gör nu, vilka ordinationer du ger och vilka andra åtgärder du vidtar.

3 Seminarium 1 RBT Sida nummer 3 4. En 53-årig kvinna utreds på grund av en hypertoni (170/95 mm Hg typiskt under senaste 3 månaderna). Hon är frisk tidigare och tar inga mediciner. Du har ordinerat henne livsstilsförändring och reducerat saltintag men det har inte resulterat i någon effekt på blodtrycket. Pat är 165 cm lång och väger 63 kg. Hon motionerar med gymnastik någon gång per vecka och brukar simma ngn timma då och då. Hon arbetar som handläggare på försäkringskassan och det är ibland stressigt men hon trivs bra med arbetet. Hon röker inte sedan minst 10 år och dricker sällan alkohol. I status är cor och pulm u.a. Blodtryck i höger och vänster arm är 175/95. Buken är mjuk och oöm. Du noterar inga dekliva ödem och över huvud taget verkar patienten må bra. Lab: Hb 135 g/l, LPK och TPK u.a. P-Natrium 140 µm, P-Kalium 3,3 µm och P-Kreatinin 87 µm. Ungefär samma värden sågs vid förra provtagningen för ca. 2 månader sedan. 5. En 52-årig man inkommer akut pga. svullnad och värk i vänster ben. Besvären började 1 dag sedan men blivit konstant värre. Tar T. Trombyl 75mg 1X1 efter en TIA-attack för 2 år sedan. Annars tidigare frisk. Vänster ben svullnat upp på ungefär halva låret. Lätt rodnat över vaden och klart värmeökat. Ömmar vid palpation över vaden. Akuta prover visar: Hb 198 g/l, LPK 11,1X10 9 /l, TPK 512X10 9 /l. CRP 30 mg/l. Temp 38,1 oc. 6. En 73-årig kvinna söker dig på distriktsläkarmottagningen p.g.a. trötthet. Hon har opererats för gallsten 1955 och behandlats för en lindrig hypertoni med hydroklortiazid sedan Annars väsentligen frisk tidigare och inga missbruk. Äter normal kost med normalt god aptit. Nu sedan några månader känt sig trött och frusen. Tycker att fötterna domnar lätt. I status noterar du en patient med ett åldersadekvat utseende. Lite gulblek hudfärg men ingen icterus. Inga inkomptecken. Cor och pulm auskulteras väsentligen u.a. Buk mjuk och oöm. Nästan upphävd patellar och achillesreflex bilateralt. Goda pulsar i fötterna men klart nedsatt sensibilitet. Du har inte tillgång till något laboratorium att tala om men b-blukos 5,7 mmol/l och Hb 96 g/l. 7. Kl på natten väcks du i jourrummet vid lasarettet i Hudiksvall där du sommarvikarierar. När du lyfter luren säger syster att det just kommit en 27-årig kvinna pga andningsbesvär. Patienten ligger på en bårvagn och har tydliga andningsproblem. Hon andas häftigt men utan några hörbara biljud eller stridor. Patienten är tidigare helt frisk och för bara en vecka sedan fött sitt första barn. Graviditet och förlossning hade gått helt utan problem. Emellertid hade hon, efter hemkomsten från BB, haft besvär med träningsvärk i sin vänstra vad. Nu hade hon vaknat med känslan av att inte kunna andas, frysningar och huvudvärk. Besvären hade avklingat litet, men hon upplevde fortfarande litet andnöd och en lätt tryckkänsla i bröstet och i huvudet. Hostar men inga sputa. I status noterar du att patienten ter sig medtagen och har tachypné. Cor: RR frekvens ca. 100, Pulm: tachypné, inga rassel eller ronchi. Temp: 38,4 o C. SaO2 90%. Blodtryck: 110/70 mm Hg.

4 Seminarium 1 RBT Sida nummer 4 8. På en av akuttiderna till dig som distrikts läkare möter du en 78-årig kvinna med hypertoni och diabetes. Hon kommer tillsammans med hemhjälp som berättar att hon de senaste tre dygnen varit extremt trött och av och till förvirrad. Dagen före besöket kunde hemhjälpen knappt väcka patient på eftermiddagen. Aktuella mediciner: Seloken (metoprolol) 50 mg x 2, Daonil (glibenklamid) 3,5 mg Akutlab: Hb 123 g/l, LPK och TPK u.a. CRP<3 mg/l. B-glukos 2,5 mmol/l. Status: Ter sig förvirrad och slö. Cor: RR frekvens 90. Blodtryck: 160/70 mm Hg. Neurologiskt: Senreflexer lika och u.a. Inga pareser. Babinskis tecken saknas bilateralt. 9. Som distriktsläkarjour uppsöks du av en 22-årig kvinna pga halsont. Hon hade sjuknat på morgonen samma dag med halsont och feber på 38,9oC. Hennes 4-åriga son hade varit förkyld sedan 2 dagar med feber, hosta och snuva. Maken också snuvig. Pat undrar nu om hon inte kunde få litet penicillin så att besvären går över fortare, ssk. som hon nu har så mycket att göra i hemmet med så många sjuka. Förutom en Thacapzol + Levaxin-behandlad hyperthyreos, väl inställd sedan 6 månader, tidigare helt frisk 10. På din avdelning har under natten inlagts en 76-årig, normalt vital, kvinna pga. allmän svaghet. Det visar sig att patienten har en diger sjukhistoria med operationer för gallsten, myom och en radikalopererad sigmoideumcancer, det senare för 8 år sedan och recidivfri. Under många år behandlats för muskelreumatism med kortison (T. Prednisolon 5-10 mg per dag). Vidare hade hon sedan många år T. Digoxin 0,25 mg per dag (förmodligen insatt pga förmaksflimmer), T. Furosemid 40 mg varannan dag (pga bensvullnad), T. Trombyl (ASA) 75 mg per dag mot proppar och T. Behepan (B12) allmänt stärkande för blodet. Hennes ordinarie läkare hade nyligen pensionerats och den nya doktorn hade rensat kraftigt i hennes medicinlista. Digoxin hade minskats till 0,13 mg per dag, alla andra mediciner hade avslutats. Du finner en mentalt klar men mycket trött kvinna. Inga ödem. Cor oregelbunden rytm ca 80. Systoliskt blåsljud grad II/VI över I2dx. Pulm, buk och neurologiskt u.a. Blodtryck 140/70 mm Hg. Hb 110 g/l. CRP<10 mg/l. SR 25mm. P-kreatinin 140 µm. P-Na 135 mm. P-K 4,2 mm. B-glukos 2,7 mm. 11. En 65 årig man kommer till dig på medicinmottagningen på remiss från distriktsläkare. Han har genomgått hälsokontroll inför pensioneringen. Man har då noterat Hb 145g/l, LPK 4,8X10 9 /l, TPK 330X10 9 /l. SR 67 mm, I elektroforesen en M-komponent av IgG på 12 g/l. Lätt sekundär hypogammaglobulinemi.

5 Seminarium 1 RBT Sida nummer Som jourhavande på akutmottagningen möter du en 17 årig kvinna som söker pga prickar på benen. Det visar sig att pat genomgått en ÖLI för ca. 1 vecka sedan. Kände sig snabbt återställd och tog inga läkemedel annat än litet febernedsättande vid ett tillfälle. För ca. 2 dagar sedan märkt litet blod på tandborsten och började få de prickar på benen som hon nu söker för. Du noterar måttligt med petechier på underbenen. Pat berättar att hon har en bror som har en mild hemofili A som behövt behandling i samband med blödningar med glesa intervall. Pat orolig att hon nu har samma sjukdom. Normalt fysikaliskt status förutom petechier. Akut lab: Hb 130 g/l, LPK 3,8X10 9 /l, TPK 22X Du tjänstgör som distriktsläkare i Vingåker. En dag kommer Agda 76 år åtföljd av sin son Birger. Du frågar Agda vad det är för problem som fört henne till mottagningen men hon ser på dig och funderar. Någon minut senare tycks hon ha bestämt sig och säger att det inte är något fel alls utom att det är väldigt kallt i rummet. Hon håller på att tappa minnet säger Birger. Det är alldeles som förgjort. Till för något år sedan var det Agda som höll reda på allt i släkten och skötte såväl hönsen som matlagningen på gården. Nu gör hon ingenting säger Birger förtvivlat, bara sover. Birger berättar att modern varit anmärkningsvärt frisk hittills. Tar inga mediciner och brukar undvika läkare så gott det går. I status noterar du att Agda är påtagligt blek utan cyanos. Litet pretibiala ödem. Cor: RR frekvens ca. 50 slag/min. Blodtryck: 120/80 mm Hg. Buken u.a. I neurologstatus: Normalvida och lika pupiller. Svaga senreflexer i armarna och vare sig patellar- eller achillesreflexer går att utlösa. Babinskis tecken saknas bilateralt. 14. En 45-årig kvinna söker akut för dåligt allmäntillstånd och feber. Hon är cholecystektomerad för 5 år sedan. Senaste månaderna har hon noterat tilltagande trötthet, aptitlöshet och avmagring (5kg). Hon sökte för ett par veckor sedan DL för smärtor i epigastriet och under vänster arcus. Hon förskrevs Nexium på misstanke om gastrit/ulcus, remiss för gastroskopi sändes. Nu söker hon emellertid akut då hon känner sig sjukare, med subfebrilitet för det mesta och ibland temp upp mot 38,5oC, svettningar på nätterna, av och till smärtande förändringar på fotsulor och handflator, ledvärk samt tilltagande trötthet. I status noterar du ett strävt systoliskt blåsljud grad III-IV över apex med fortledning ut i vänster axill. På vänster handflata ser Du en ömmande, cm stor blåaktig förändring. I kirurgjournalen från galloperationen, som du ber att man hämtar, noteras att pat är i gott AT och cor/pulm uva.

6 Seminarium 1 RBT Sida nummer 6 Referensvärden B-Hemoglobin (Hb) kvinnor g/l män g/l B-EVF kvinnor (0,35-0,46) Män (0,39-0,50) B-MCH pg B-MCV fl B-MCHC g/l B-Retikulocyter /L B-LPK 3,5-8,8 x10 9 /L B-Celler, neutrofila 1,6-7,5 x10 9 /L B-Celler, lymfocyter 1,0-4,0 x10 9 /L B-Celler, monocyter 0,1-1,0 x10 9 /L B-Celler, eosinofila 0,0-0,5 x10 9 /L B-Celler, basofila 0,0-0,10 x10 9 /L B-Celler, promyelocyter 0,0 x10 9 /L B-Celler, metamyelocyter 0,0 x10 9 /L B-Celler, myelocyter 0,0 x10 9 /L B-Blaster 0,0 x10 9 /L B-TPK kvinnor x10 9 /L män x10 9 /L P-PK-INR normal <1,2; terapeutiskt 2,1-3,0 P-APTT s Blödningstid s S-Kobalamin B pmol/l B-Folater nmol/l P-Järn 9-34 µmol/l S-Ferritin Kvinnor µg/l Män µg/l P-järnmättnad kvinnor (<50år) 10%-50% (>50 år) 15%-50% Män (<50år) 15%-60% (>50 år) 15%-60% P-CRP B-SR <3 mg/l 1-28 mm P-Kalium 3,6-4,6 mmol/l P-Natrium mmol/l P-kreatinin kvinnor <90 µmol/l Män <100 µmol/l P-Urea kvinnor (18-50 år) mmol/l (<50år) mmol/l Män (18-50 år) mmol/l (>50 år) mmol/l P-Calcium 2,15-2,50 mmol/l

7 Seminarium 1 RBT Sida nummer 7 P-Calcium, albuminkorrigerat 2,20-2,60 mmol/l P-Albumin g/l P-Magnesium 0,70-0,95 mmol/l fs-zink µmol/l P-Transferrin 1,94-3,26 g/l P-Järnmättnad 0,15-0,50 P-Haptoglobin 0,24-1,90 g/l P-Fibrinogen 2,0-4,2 g/l P-D-dimer <0,25 mg/l P-Urat P-Bilirubin P-ASAT P-ALAT P-Alkaliskt fosfatas (ALP) P-GT P-LD P-amylas,pankreas f-b-glukos B-HbA1c µmol/l <26 µmol/l <0,61 µkat/l <0.76 µkat/l <1,9 µkat/l <1.3 µkat/l <3,5 µkat/l ukat/l 4,0 6,0 mmol/l 3,9-5,3 % (av totalhb) S-TSH 0,4-4,7 me/l S- T4 fritt pmol/l S-T3 fritt pmol/l P-Kolesterol P-HDL-kolesterol fp-ldl-kolesterol Fp-Triglycerider 3,9-7,8 mmol/l 1,0-2,7 mmol/l 2,0-5,3 mmol/l 0,45-2,6 mmol/l P-Troponin I (PNA) <0.03 mikrog/l beslutgräns för hjärtinfarkt >0.11 mikrog/l P-CK kvinnor mikrokat/l Män (18-50 år) mikrokat/l (>50 år) mikrokat/l P-CK-MB <5 mikrog/l P- Troponin T 0.03 mikrog/l beslutgräns för hjärtinfarkt >0.03 mikrog/l Urinsticka Erythrocyter 0, protein 0, vita 0. S-Osmolalitet mosmol/kg U-Osmolalitet >800 mosmol/kg efter törst U-albumin <20mg/L Syrabas-status: PH ph enh

8 Seminarium 1 RBT Sida nummer 8 pco kpa po2 >10 kpa Basöverskott mmol/l St. bikarbonat mmol/l Syrgasmättnad >95%