Del 5 6 sidor 20 poäng

Transkript

1 6 sidor 20 poäng På akutmottagningen söker en 58-årig kvinna hemmahörande i annat län men tillfälligt på besök i Uppsala. Hon är mångårig rökare men slutade för en månad sedan. Känd lindrig KOL och allergier mot bl a pollen, pc och flera födoämnen. Ingen diabetes, inga hjärtbesvär. Kontrolleras årsvis på lungmottagningen på hemortssjukhuset, medicinerar med Seretide diskhaler x 2 och Ventoline vb. Vårdad på hemortssjukhuset för en knapp månad sedan pga andningsbesvär som tolkats som KOL-exacerbation. Fick antibiotika (Doxyferm) i 10 dagar. Har nu tilltagande andningsbesvär och är uppspänd i buken sedan någon vecka. Avslutat Prednisolon-kur igår. Ingen bröstsmärta, feber eller upphostning. AT: Lätt samtalsdyspné, andningsfrekvens 25/min, saturation 91 %, temp 37,3º C. Hjärta: Regelb rytm 92/min. Svagt syst blåsljud över hela prekordiet 1:1 Föreslå lämpliga åtgärder den närmaste timmen? (5 p) 1

2 AT: Lätt samtalsdyspné, andningsfrekvens 25/min, saturation 91 %, temp 37,3º C. Hjärta: Regelb rytm 92/min. Svagt syst blåsljud över hela prekord. På akutmottagningen tas prover för blodstatus, CRP, troponin samt artärgas. Dessutom PEF-mätning, EKG och lung-röntgen. Minst 5 av dessa = 5p Resultat: Artärgas ph 7,43; po2 8,9; pco2 4,8. Hb 141, LPK 10,7, CRP 33, Trop I 0,09. D-dimer ua. PEF 150. Hon får behandling med Betapred 4 mg po och Combivent-inhalation med viss förbättring. 2:1 Tolka EKG:t som bifogas! (2 p) 2

3 AT: Lätt samtalsdyspné, andningsfrekvens 25/min, saturation 90 %, temp 37,3º C. Hjärta: Regelb rytm 92/min. Svagt syst blåsljud över hela prekordiet. Artärgas visar ph 7,43; po2 8,9; pco2 4,8. PEF 150 Hb 141, LPK 10,7, CRP 33, Trop I 0,09. D-dimer ua. EKG visar sinusrytm med vänstersidigt skänkelblock. Lungröntgen visar allmänförstorat hjärta, vida kärl, interstitiellt ödem, inga infiltrat. Nytt trop I 0,07 (efter 6 h). 3:1 Vilken är mest sannolik diagnos? (1p) 3:2 Nämn två rimliga diff-diagnoser? (2p) 3:3 Vilken ytterligare diagnostisk undersökning är högst prioriterad? (1p) 3

4 AT: Lätt samtalsdyspné, andningsfrekvens 25/min, saturation 93 %, temp 37,3º C. Hjärta: Regelb rytm 92/min. Svagt syst blåsljud över hela prekord. Artärgas visar ph 7,43; po2 9,3; pco2 4,8. Hb 120, LPK 10,7, CRP 33, Trop I 0,03. D-dimer ua. PEF EKG sinusrytm med vänstersidigt skänkelblock. Lung-rtg visar allmänförstorat hjärta, vida kärl, interstitiellt ödem, inga infiltrat. Mest sannolik diagnos är hjärtsvikt. Differentialdiagnoser är KOL-exacerbation eller nyligen genomgången hjärtinfarkt. Högst prioriterad undersökning är ekokardiografi som bekräftar hjärtsviktsdiagnosen. På ekokardiografin ses lindrigt dilaterad vä kammare med måttligt nedsatt systolisk vä kammar-funktion och regional hypokinesi posteriort och lateralt. Markerad aortastenos med max-/medelgradient 69/46 mm Hg. Måttlig pulmonell hypertension (PA-tryck 45 mm Hg) 4:1 Ange två orsaker till hjärtsvikten. Motivera! (3p) 4

5 Ekokardiografi som bekräftar hjärtsviktsdiagnosen med lindrigt dilaterad vä kammare med måttligt nedsatt systolisk vä kammar-funktion och regional hypokinesi posteriort och lateralt. Markerad aortastenos med max- /medelgradient 69/46 mm Hg. Måttlig pulmonell hypertension (PA-tryck 45 mm Hg) Hjärtsvikten är sannolikt orsakad av den markerade aortastenosen och/eller genomgången hjärtinfarkt (med lokal hypokinesi). I samråd med thoraxkirurg beslutas att patienten ska klaffopereras inom ett par veckor. 5:1 Förklara för patienten varför ytterligare tre undersökningar bör utföras dessförinnan. (6p) 5

6 Ekokardiografi som bekräftar hjärtsviktsdiagnosen med lindrigt dilaterad vä kammare med måttligt nedsatt systolisk vä kammar-funktion och regional hypokinesi posteriort och lateralt. Markerad aortastenos med max- /medelgradient 69/46 mm Hg. Måttlig pulmonell hypertension (PA-tryck 45 mm Hg) Hjärtsvikten är sannolikt orsakad av den markerade aortastenosen och/eller genomgången hjärtinfarkt (med lokal hypokinesi). I samråd med thoraxkirurg beslutas att patienten ska klaffopereras inom ett par veckor. a. Patienten bör genomgå pre-operativ utredning med spirometri pga sin KOL, för att riskbedöma patienten och vid behov intensifiera pre-operativ behandling 2p. b. Hon bör också remitteras till specialisttandläkare för tandsanering vilket minskar risken för klaffprotes-endokardit. 2p. c. Eftersom man kan misstänka genomgången hjärtinfarkt (lokaliserad hypokinesi i vä kammare och EKG-fynd) bör hon genomgå kranskärlssröntgen för att möjliggöra samtidig revaskularisering i samband med klaffkirurgin. 2p. 6