Case Case 2 Akutmottagningen. Juni 08 Akutmott Vidare anamnes. Juni 08 Akutmott Vidare anamnes. Juni 08 Akutmott

Transkript

1 Case 2 Akutmottagningen Case 2 Gruppundervisning i Klinisk Medicin, Termin 6 Lung Allergi, Höst-terminen 2010 Ulf Nihlén 63-årig man som i många år arbetat utomlands inom oljebranchen, frånskild, inga barn. Röker ca 5 cigaretter dagligen. Gallopererades för 10 år sedan och i flera år periodvis ryggvärk. Annars varit frisk. Söker akutmottagningen i juni 2008 på grund av tilltagande besvär med andfåddhet. Senaste månaden andfådd vid minsta fysisk ansträngning, exempelvis vid sakta gång på slätmark. Oftast ingen andfåddhet i vila men vaknar ibland nattetid av hosta och andfåddhet. Hostan annars värst på morgonen strax efter uppvaknande. Rökning: Röker 5 cigaretter dagligen sedan nyår men vid förut rökt ca 1 ask dagligen i 46 år! Mångåriga besvär med hosta, försämring särskilt sista halvåret I flera år periodvis attacker med kraftig försämring fr a i samband med förkylning. Lånat medicin (luftrörsvidgande) av kompis. Denna medicin har hjälpt men det brukat ta 2-3 veckor innan han känt sig fullt återställd. Även mer besvär med gula upphostningar sista halvåret Mest slem på morgnarna Hereditet: Ingen känd lungsjukdom Arbete: Arbetat i oljebranchen i Saudi-Arabien i 10 år dessförinnan i ca 20 år med järnmalmsbrytning i Kiruna, mestadels under jord. Tid sjd: Opererad för ljumskbråck 2005 Juni 08 Akutmott AT: Lätt samtalsdyspné, inga perifera ödem, ingen cyanos Andningsfrekvens i vila: 20 andetag/minut Lfgl: på hals och supraklaviculärt inga palpabla körtlar Hjärta: regelbunden rytm, inga biljud Puls: 95 Bltr: 165/90 EKG: Enstaka supraventrikulära extraslag. I övrigt u.a. Pulm: svaga andningslud, enstaka ronki, inga rassel. perkutoriskt sänkta lunggränser. PEF: 350L/min 1

2 Juni 08 Akutmott - Lab Juni 08 Akutmott Akut lungröntgen Hb = 145 g/l CRP = 35 Vita= 6,7 SaO2 = 93% Juni 08 Sputumodling* Juni 08 Akutmott - Behandling Växt av Haemophilus Influenzae Penicillin V I Ampicillin S Tetracyclin S Trim-Sulfa S Ciprofloxacin S Inhalation Ventoline10mg (2mL x 5mg/mL) Inhalation Atrovent 1mg (2mL x 0,5mg/mL) T Doxyferm 100mg 2x1 *svar 5 dagar senare Juni 08 Akutmott - Vidare åtgärd Aug 08 Lungmott - Status Remiss lungmottagningen för uppföljning Medicin: Spiriva Handihaler 18µg 1x1 Buventol Easyhaler 200µg vb T Doxyferm 100mg 1x11 AT: Opåverkat i vila, Inga perifera ödem, Ingen cyanos Hjärta: regelbunden rytm, Normofrekvent, Inga biljud EKG: sinusrytm, frekvens 76 Lungor: Nedsatta andningsljud bilateralt. Inga biljud: Hypersonor perkussionston PEF = 400L/min Bltr 170/90 BMI = 22 kg/m 2 2

3 Aug 08 Lungmott - Lab CRP = 6 Hb=145g/L Kreatinin: normalt Leverstatus: normalt Alpha 1-antitrypsin: normalt Aug 08 Lungmott - Spirometri Före bronkdilatation VC = 4.3L (90% PN) FEV1 = 1.3L (41% PN) FEV1/VC = 0.3 Efter bronkdilatation VC = 3.4L FEV1 1.6L (+23%) FEV1/VC = 0.48 KOL bekräftas genom Med spirometri påvisad luftvägsobstruktion efter bronkdilatation < 65 år FEV1/VC < 0.7 eller FEV1/FVC < år FEV1/VC < 0.65 eller FEV1/FVC < 0.65 GOLD - COPD stadier - behandling I: Mild FEV 1 80% II: Moderate 50% FEV<80% III: Severe 30% FEV<50% IV: Very Severe FEV1<30% or FEV<50% plus chronic resp. failure Avoidance of risk factor(s); RÖKSTOPP!!! vaccination Add short-acting bronchodilator when needed Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators Add rehabilitation Add inhaled corticosteroids if repeated exacerbations *OBS! Enligt Vårdprogram för Sverige FEV1/FVC < 0.65 om ålder > 65 år Add long-term O 2 if chronic respiratory failure Consider surgery Behandling KOL Läkemedelsverket 2009 Rökanamnes och rökstoppsprogram. Allmän hälsoinformation. Influensa- och pneumokockvaccination. Stimulera till fysisk aktivitet och fullvärdig kost. Lungröntgen och övrig klinisk utredning inklusive artärblodgaser. Utred och behandla osteoporos. Uppföljning med spirometri, vikt, BMI och artärblodgaser. Välutredd patient i stabilt skede kan följas med pulsoximetri, om oxygenmättnad < 93 % bestäms artärblodgaser. Läkemedelsbehandling enligt rekommendationer. Multidisciplinär rehabilitering när detta bedöms meningsfullt samt patientutbildning. Aug 08 Lungmott ytterligare behandling Remiss KOL- skola och Rökavvänjning Oxis Turbuhaler 9µg 1x2 (långtidsverkande (ca 12 tim) beta2 - agonist Vaccinationer: Influensa, Pneumokock 3

4 KOL - Differentialdiagnostik Differentialdiagnostik Astma - KOL Astma Lungcancer Lungemboli Pneumotorax Hjärtsvikt Clinical presentation of COPD Chronic bronchitis Emphysema COPD Asthma Airflow obstruction Andra tänkbara utredningar Dlco (Diffusionscapacitet för kolmonoxid) UCG P-BNP Arbetsprov Lungmekanik Sputumodling Bronkoskopi HRCT KOL-exacerbation - svårighetsgradering 4

5 Non-invasivt andningsstöd - indikation När följande tre kriterier föreligger tillsammans: Långtids oxygen terapi (LTOT) Andningsfrekvens >24 andetag/minut PaCO2 > 6.0 kpa ph < 7.35 Läkemedelsverket 2009 Respiratorisk insufficiens (andningssvikt) är oförmåga att upprätthålla normala blodgaser Definieras som: PaO2 < 8 kpa med eller utan PaCO2 > 6,5 kpa. MRC - Dyspnésskala 5