Koll på KOL. Hanna Sandelowsky. Koll på KOL Hanna Sandelowsky Akademiskt Primärvårdscentrum

Transkript

1 Koll på KOL Distriktsläkare, Med dr Vårdutvecklingsledare astma/kol Akademiskt primärvårdcentrum 1

2 Vad hände med Non Smoking Generation? Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 2

3 Primärvårdens ansvar för KOL Bör, kan eller i undantagsfall kan erbjudas Bör inte erbjudas alls Bör inte erbjudas rutinmässigt och endast inom ramen för kliniska studier Primärvårdens ansvar för KOL Diagnostik och utredning Spirometri PRIO 1 FEV1/FEV6-mätning PRIO 2 6-min gångtest PRIO 2 Hjärtsviktsutredning PRIO 2 Behandling och uppföljning Vård genom IPS* PRIO 3 Rökavvänjningsstöd PRIO 1 Patientutbildning PRIO 3 Rehab PRIO 2-4 Uppföljningar PRIO 2-3 Läkemedel PRIO 3-4 *Interprofessionell samverkan 3

4 KOL: Hur ser kvaliteten ut? (Kvalitetsbokslut 2015 SLSO) Prevalens av KOL i befolkningen 7 % Andel listade patienter, undersökta med spirometri 2,1 % (2014: 2,2% 2013: 0,9%) Prevalens av KOL bland patienter > 45 år 10-15% Andel av listade patienter > 45, fått diagnosen KOL 1,9 % Prevalens av KOL bland rökande pat > 45 år % Andel rökande patienter > 45 år, undersökts med spirometri de senaste två åren 24 % (2014: 25 % 2013: 26 %) Klinisk bild: Ej oro Egna värderingar: Negativa Lokalt stöd: Ej rutiner (Astma/KOLmottagning) Konsultationsteknik: Sjukdomsorienterad Uppfattar patientens motivation: Låg NEDPRIORITERING AV KOL Sandelowsky et al,

5 Idag Carina, 53 år träffar dagens akutläkare När ska man misstänka KOL? Diagnostik Hur anamnesen styr diagnosen Hur spirometrin bekräftar diagnosen Hur övriga utredningar förstärker diagnosen Behandlingsval för tidig KOL och uppföljning Erik, 75 år träffar dagens akutläkare Exacerbationer Underhållsbehandling och uppföljningar Icke-farmakologiskt Farmakologiskt Spirometrier Carina 53 år träffar dagens akutläkare Insjuknade i ÖLI för 2 veckor sedan. Blir aldrig bra! Trött på det nu... Kommer på en akuttid till vårdcentralen. Rökt sedan 16-års ålder, cig per dag. Får en diagnos J069 = Akut övre luftvägsinfektion 5

6 När ska KOL misstänkas vid ett akutbesök? FEV1 % predicted FEV1/FVC ratio Sandelowsky et al, 2011 När ska KOL misstänkas vid ett akutbesök? FEV1 % predicted n(tot)=138 n(kol)=38 Prevalens 27% FEV1 (% av förväntat, medel) = Stadium 1 45 % 40 Stadium 2 52 % Stadium 3 3 % Stadium 4 0 % FEV1/FVC ratio Sandelowsky et al,

7 När ska KOL misstänkas vid ett akutbesök? OR för förekomst av KOL Ålder [3.8;30.1] (p=0.000) Pack years [1.2;8.5] (p=0.016) < Rökare Aktuell 2.5 [0.9;6.6] (p=0.071) F.d. 1.0 Diagnos ÖLI 0.8 [0.3;2.0] (p=0.664) NLI 1.0 Kön Kvinna 0.9 [0.3;2.1] (p=0.729) Man 1.0 Sandelowsky et al, 2011 Symtom vid KOL Inga alls i början! Vid symtom kan redan 50 % av lungfunktionen (FEV1) försvunnit 7

8 Trötthet! Fatigue Sämre kondition Andnöd vid ansträngning Kronisk hosta Symtom varierar över dygnet Upprepade luftvägsinfektioner och förkylningar som blir allt mer långvariga Carina 53 år träffar dagens akutläkare AKUTBESÖK Många patienter i begränsad tid TIDSPRESS Kopia av dagens anteckning som uppföljningsremiss till ordinarie läkare för uppföljning med spirometri eller FEV 1 /FEV 6 - screening 8

9 Screening vid misstänkt KOL SoS rekommendationer Nationella Riktlinjer för vård vid Astma och KOL tillstånds- och åtgärdslista Hälso och sjukvården bör Erbjuda FEV1/FEV6-mätning som inledande obstruktivitetsutredning till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (Prioritet 2). Screening med FEV 1 /FEV 6 -mätning Vid misstanke på KOL - avgöra vem som behöver göra diagnostisk spirometri Antalet upptäckta KOL-patienter av standard- spirometriundersökning ökade från 27% till 74% Obs! Högre gränskvot än vid spirometri: FEV 1 /FEV 6 < 0,73 FEV 1 < 80% av förväntat SPIROMETRI Thorn J et al. Prim Care Respir J

10 Carinas lungfunktionsundersökningar Mätning med FEV 1 /FEV 6 = 0,63 Spirometri! Tolkning i tre steg Steg 1: Titta på kurvorna! Kurvans utseende Godkänd teknik? Intryck av volymer? Obstruktivt intryck eller ej? Reversibilitet? Steg 2: Kvoten Kvoten FEV 1 /FVC Kronisk obstruktivitet (KOL?) eller ej? Tabellen: titta på Post - siffrorna Steg 3: FEV 1 FEV 1 Hur stor är reversibiliteten? Gradera KOL-stadium GOLD 1-4 = EFTER bronkdilatation! 10

11 Carinas lungfunktionsundersökningar FEV1/FEV6 = 0,63 Spriometri: Steg 1 kurvan Carinas lungfunktionsundersökningar Steg 2 Kvoten 11

12 Diagnostiska kriterier för KOL: 1. Anamnes som tyder på KOL! 2. Kvoten FEV 1 /FVC <0.70 och den normaliseras ej efter rev-testet (pre) (post) Carinas lungfunktionsundersökningar Steg 3 FEV 1 Steg 2 Kvoten 12

13 GOLD spirometriska stadier 1-4 FEV1 80% (av förväntat värde) FEV % (av förväntat värde) FEV % (av förväntat värde) FEV1 30% (av förväntat värde) + FEV1 50% om komorbiditeter Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 > Carinas lungfunktionsundersökningar Steg 3 FEV 1 Steg 2 Kvoten Carina enl GOLD 1-4 klassificering: KOL stadium 2 13

14 KOL-klassifikation enligt GOLD A-D C A D B 2 1 och sjukhusvård 1, ej sjukhusvård 2. Bedöm RISKEN Exacerbationsanamnes 0 MRC 0-1 CAT <10 MRC 2 CAT Bedöm förekomst av SYMTOM Carinas KOL enligt GOLD A-D? CAT (COPD Assessment Test): 12 / 40 p. 1. Bedöm förekomst av SYMTOM 8 frågor hur man känt sig senaste veckan 6-gradig skala från 0 till 5 0 p. = minsta påverkan, 6 p. = mesta påverkan Beräkna summan Klinisk relevant skillnad = 2 poäng Hosta Tryck över bröstet Fysiska aktiviteter i hemmet Sömn x x x x x x x x Slem Andfåddhet Oro Energi 14

15 Carinas KOL enligt GOLD A-D? mmrc mmrc Dyspnea Scale 0 p. 1 p. 2 p. 3 p. 4 p. KOL-klassifikation enligt GOLD A-D C A MRC 0-1 CAT <10 D B MRC 2 CAT Bedöm förekomst av SYMTOM 2 1 och sjukhusvård 1, ej sjukhusvård 0 2. Bedöm RISKEN Exacerbationsanamnes Carina enl GOLD A-D klassificering: GOLD B 15

16 Hur handlägger vi KOL-vården för Carina? 1. Rökstopp 2. Fysisk träning 3. Läkemedel? 4. Planera uppföljning Vilken behandling vill vi rekommendera till Carina? 16

17 Vilken behandling vill vi rekommendera till Carina? KOL Anamnes och spirometri (FEV 1 /FVC <0.7) Rökavvänjning, Fysisk träning, vaccinaton, nutrition, identifiera och behandla samsjuklighet Rökslutarstöd Kvalificerat rådgivande samtal + läkemedel för rökavvänjning bör erbjudas alla rökare Nikotinläkemedel är förstahandsmedel. Champix och Zyban andrahandsmedel. Se folder på Svenska läkaresällskapet, Nationella Riktlinjer för vård vid Astma och KOL tillstånds- och åtgärdslista Tobaksavvänjning Rekommendation Astma och KOL (Prioritet 1) 17

18 Fysisk aktivitet hos KOL-patienter KOL-patient och aktivitet Aktivitetsnivån nedsatt och lägre jämfört med friska jämnåriga och patienter med andra kroniska sjukdomar Patienten anpassar sig till ett inaktivt liv Låg fysisk aktivitet är den starkaste predikatorn för mortalitet Redan vid lindrig KOL ses påverkan på skelettmuskelstyrka, muskeluthållighet och kardiovaskulär uthållighet Nationella Riktlinjer för vård vid Astma och KOL tillstånds- och åtgärdslista Konditions- och styrketräning För personer med stabil KOL i stadium 2-4 och nedsatt fysisk kapacitet (Prioritet 3) Rekommendation av fysisk aktivitet för Carina? Träningen förbättrar hälsorelaterad livskvalitet, ökar den fysisk kapacitet samt minska andfåddhet, ångest och depression. 18

19 Vilken läkemedelsbehandling vill du rekommendera Carina? 1. SABA 2. LABA 3. LAMA 4. LAMA+LABA 5. LABA+ICS 6. LABA+LAMA+ICS 7. Ingen Läkemedel? 19

20 Uppföljning? 1. Uppföljning av rökstopp! 2. Identifiera eventuell samsjuklighet 3. Remiss till fysioterapeut om misstänkt nedsatt fysisk aktivitet Erik 75 år Söker med pip i bröstet, tryck över bihålor, missfärgade upphostningar Ronki bilateralt, temp 38, saturation 95% 20

21 Svårighetsgraden av akut exacerbation Lindrig medelsvår försämring Svår försämring Allmänpåverkan Obetydlig lindrig Påverkad, cyanos, ödem Andningspåverkan Obetydlig till besvärande andnöd Andnöd i vila Livshotande försämring Konfusion koma Kraftig andnöd i vila (behöver inte föreligga) Andningsfrekvens <25/min >25/min varierande Hjärtfrekvens <110/min >110/min varierande Saturation 90 % <90 % <90 % Blodgas Behöver vanligtvis inte mätas Kan handläggas på VC. Tar 2-5 dagar. PO 2 <8,0 kpa PCO 2 <6,5 kpa PO 2 <6,5 kpa PCO 2 9,0 kpa ph<7,3 41 Erik 75 år Du tar ett CRP Han får inhalationsbehandling med salbutamol Erik förbättras och kan skickas hem med behandling VILKEN? 21

22 Erik 75 år Du bestämmer dig för att ge en kortisonkur, men vilken av följande? 1. Prednisolon 30 mg x 1 i 5 dagar 2. Prednisolon 40 mg x 1 i 5 dagar 3. Prednisolon 25 mg x 1 i 5 dagar 4. Prednisolon 30 mg x 1 i 10 dagar 5. Betapred i 3 dagar 12, 10 och 8 st dagligen Erik 75 år Du bestämmer dig även för en antibiotikakur med hänsyn till att CRP är: eller högre eller högre eller högre 4. Oavsett vad CRP visar 22

23 Erik 75 år Erik får alltså en antibiotikakur, välj en: 1. Doxycyklin 200 mg x 1 i 3 d mg x 1 i 4 d. 2. Amoxicillin 750 mg x 3 i 5-7 d. 3. Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10 d. 4. Doxycyklin 200 mg x 1 i 1 d mg x 1 i 8 d. 5. Amoxicillin 500 mg x 3 i 7 d. Erik 75 år träffar dagens akutläkare AKUTBESÖK Många patienter i begränsad tid TIDSPRESS Kopia av dagens anteckning som uppföljningsremiss till ordinarie läkare för uppföljning av KOL-exacerbation Kom överens inom med 6-8 veckor Erik om handläggningen för de närmaste 1-3 dagarna! 23

24 Uppföljning och återbesök av exacerbationer Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL. Socialstyrelsen 2015 Vad händer på ett planerat KOL-återbesök? Symtombedömning CAT frågorna PRIO 2 Lungfunktion - Nydiagnostik Spirometri PRIO 2 FEV1/FEV6-mätning PRIO 3 Lab, Röntgen - Rökare - Patienter med exacerbationer Spirometri årligen PRIO 2 Hb, SR, NT-pro-BNP Bed av samsjuklighet Hjärtsvikt? Osteoporos? PRIO 2, PRIO 3 Behandling av KOL Rökslutarstöd PRIO 1 Läkemedel PRIO 2 Remiss A/KOL-team PRIO 2 Planering - Skriftlig behandlingsplan - Nästa återbesök PRIO 3 24

25 Antal besök på akutsjukhus för individer som överlever Hur snabbt följs dessa upp hos husläkare? 9716 Antal besök på akutsjukhus för individer som avlider Besök inom 1-3 dagar 4-7 dagar 8-14 dagar dagar dagar 90+ dagar Inget efterföljande hus- läkarbesök 4% 10% 7% 12% 8% 16% 11% 9% 17% 13% 11% 18% 16% 48% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Sveréus et al, Rapport SLL % Häl en av pa enterna som avled inom 2 år efter sin exacerbation hade inte haft ett efterföljande återbesök Eriks KOL enligt GOLD

26 Erik enl GOLD 1-4 klassificering GOLD 3 Symtomskattning: CAT 18 (betydande symtom > 10) MRC 2 (betydande symtom > 2) Riskskattning: Eriks KOL enligt GOLD A-D Två exacerbationer senaste året Erik enl GOLD A-D klassificering: GOLD D C A MRC 0-1 CAT <10 D B MRC 2 CAT 10 SYMTOM RISK Exacerbationsanamnes 2 1 och sjukhusvård 1, ej sjukhusvård 0 26

27 Hur handlägger vi KOL-vården för Erik? 1. Rökstopp 2. Fysisk träning 3. Läkemedel 4. Nutritionsbehandling 5. Planera uppföljning Alla patienter med KOL Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation KOL,

28 Fysisk aktivitet och träning Akut exacerbation - ledarstyrd träning i direkt anslutning till exacerbationen (PRIO 3) Mätning av 6-minuters gångtest vid nedsatt fysisk aktivitet, stabil KOL och FEV 1 < 80 % (PRIO 2) Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL, Socialstyrelsen 2015 Vilken farmakologisk behandling skulle du ge Erik? 1. Fortsätta med LAMA kontrollera inhalationsteknik 2. Lägga till LABA i kombination med LAMA 3. Lägga till ICS/LABA 28

29 Inandningsmanövern Flerdos pulverinhalator: omedelbart kraftfull ( implosiv, kan sedan avta, behöver inte vara ihållande kraftfull) Endos pulverinhalator: ihållande kraftfull (men den måste inte vara lika omedelbart kraftig) Spray/nebulisator: lugn och långsam (långsamt inandningsflöde ger bättre lungdeposition) Syrgasbehandling Indikationer för LTOT: KOL med kronisk hypoxi trots 3 veckors optimal behandling och: PaO 2 (luftandning) i vila dagtid < 7,4 kpa, eller PaO 2 (luftandning) i vila dagtid 7,4 7,8 kpa med tecken på hjärtpåverkan eller polycytemi (EVF > 54 %)

30 Syrgasbehandling Kontraindikationer för LTOT: Rökning eller kontakt med eld (brandfara). Bristande patientmedverkan (överväg kognitiv bedömning). Samsjuklighet Ångest Depression Exacerbationer Exacerbationer GOLD Guidelines 2017 KOL Hyperinflation Inflammation (bronkit) Strukturella förändringar (emfysem) Effekten på hjärt-kärl- Obstruktion system (dyspné) Systemeffekter Cancer Fysisk inaktivitet Hjärtsjukdom Stroke Osteoporos Viktminskning Muskelsvaghet Diabetes Blodfettsstörningar 30

31 Vanligt med samsjuklighet Pneumoni 42.9% Hjärtsjukdom (25-65%) Hypertoni 51.4% Hjärtsvikt 31.4% Ischemisk hjärtsjukdom 24.3% AMI 17.0% Stroke 12.3% Depression 20.2% (20-60%) Diabetes 18.8% Osteoporos 16.9% (25-70%) Lungcancer 4.6% GERD (60%) Malnutrition (15-30% GOLD 4) Övervikt/fetma Anemi (10-25%) Kakexi (15-50%) Myopati (30%) Astma? KOL? ACO? Astma 8% ACO 2% KOL 10% 31

32 Nya kriterier för astma/kol-mottagningar i primärvården 2018 Kull I, Ställberg B: Nya kriterier för astma/kol-mottagningar i primärvården. Läkartidningen. 2018;15 32