Läkemedelsverkets nya rekommendationer vid KOL

Transkript

1 Läkemedelsverkets nya rekommendationer vid KOL Terapigrupp allergi och obstruktiva lungsjukdomar Lennart Hansson Överläkare, Med Dr Lung- o allergisektionen VO Hjärt- o lungmedicin Skånes Universitetssjukhus

2 Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Lennart Hansson Representant för Södra Sjukvårdsregionen

3 Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL Publicerad i november 2015

4 Vad är nationella riktlinjer? Underlag för prioriteringar och resursfördelning inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Rekommendationer på gruppnivå om vilken åtgärd som bör ges vid ett visst tillstånd Visar på nytta och risk utifrån bästa tillgängliga kunskap en del av evidensbaserad praktik Stöd för styrning och ledning Främst riktade till politiker, chefstjänstemän och verksamhetschef 4

5 Vad används nationella riktlinjer till? Exempel på användningsområden: beslut om resursfördelning inom och mellan olika grupper och verksamheter beslut om verksamhetsplanering beslut om verksamheternas organisation beslut om regionala och lokala vårdprogram. 5

6 Centrala rekommendationer I Centrala rekommendationer är de rekommendationer som Socialstyrelsen bedömer är särskilt viktiga för hälso- och sjukvården ur ett styr- och ledningsperspektiv. Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL innehåller 53 centrala rekommendationer.

7 Centrala rekommendationer II Diagnostik Interprofessionell samverkan Rökstopp Läkemedelsrelaterad behandling vid astma Mätning av fysisk kapacitet samt träning och nutritionsbehandling vid KOL Utbildning och egenvård Symtombedömning Återbesök

8 Det finns inte några centrala rekommendationer vad gäller läkemedelsbehandling vid KOL!!!!!!!

9 SKL:s (Sveriges Kommuner och landsting) programråd Lennart Hansson Representant för Södra Sjukvårdsregionen Uppgift att omsätta SoS:s riktlinjer till praktiska rutiner och riktlinjer ner i verksamheten, dvs i kontakten med patienten Kommer inte att innehålla några läkemedelsrekommendationer vid KOL

10 KOL Spirometri för att ställa diagnosen KOL Obstruktivitet definieras som kvoten FEV 1 /FVC < 0.7 i stället för som tidigare < 70 % VC rekommenderas inte längre (enbart FVC) 0,65/65-regeln bort (ingen vetenskap och endast svensk regel)

11 Stadieindelning vid KOL Stadier baseras på FEV 1 i förhållande till förväntade värden FEV 1 FEV 1 80% pred. Stadium 1 50% FEV 1 <80 % Stadium 2 30% FEV 1 <50 % Stadium 3 FEV 1 <30% eller FEV 1 <50% samt definierade negativa prognosfaktorer* Stadium 4 * Svår hypoxi (PO2 < 7,3 kpa), kronisk hyperkapni (PCO2 > 6,5 kpa), cirkulationspåverkan (perifera ödem, takykardi), lågt BMI (< 22), hypersekretion med ökad infektionsbenägenhet

12 Syfte med KOL-behandling Lindra symtom Förbättra lungfunktion Förebygga exacerbationer

13 Läkemedelsbehandling vid KOL Läkemedelsverket 2009 Stadium 1-2 utan symtom FEV 1 > 50 % Stadium 1-2 med symtom FEV 1 > 50 % Stadium 3 30 < FEV 1 < 50 % Stadium 4 FEV 1 < 30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer Pröva vidbehovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt

14 Bedömning av KOL 1. Spirometri 2. Symtom - subjektivt - scoring (CAT, mmrc, CCQ) 3. Sjukvård, exacerbationer

15 Symtombedömning mmrc skattar endast dyspné Grade Description of Breathlessness Lindriga symtom Svårare symtom 0 I only get breathless with strenuous exercise. 1 I get short of breath when hurrying on level ground or walking up a slight hill. 2 On level ground, I walk slower than people of the same age because of breathlessness, or have to stop for breath when walking at my own pace 3 I stop for breath after walking about 100 yards or after a few minutes on level ground. 4 I am too breathless to leave the house or I am breathless when dressing.

16 Symtombedömning - CAT COPD assessement (CAT) - Åtta frågor - Bredare än mmrc poäng - korrellerar väl med SGRQ - > 10 poäng anses som mycket symtom

17 COPD assessement test - CAT Poäng Jag hostar aldrig Jag hostar ständigt Jag har inte något slem i bröstet alls Jag känner inte alls något tryck över bröstet När jag går uppför en backe eller en trappa blir jag inte andfådd Jag är inte begränsad när det gäller att utföra några aktiviteter i hemmet Jag känner mig trygg att lämna mitt hem trots mitt lungtillstånd Mitt bröst är helt fyllt med slem Jag känner mycket tryck över bröstet När jag går uppför en backe eller en trappa blir jag mycket andfådd Jag är mycket begränsad när det gäller att utföra aktiviteter i hemmet Jag känner mig inte alls trygg att lämna mitt hem på grund av mitt lungtillstånd Jag sover bra Jag sover inte bra på grund av mitt lungtillstånd Jag har massor av energi Jag har inte någon energi alls

18 GOLD-kriterier CAT < 10, MRC < 2 CAT > 10, MRC > 2

19

20 Grundläggande vid KOL-behandling SoS:s riktlinjer

21 Behandlingsmål för läkemedelsbehandling Symtomreduktion - minska dyspné, hosta och andra symtom - förbättra lungfunktion - öka ansträngningstolerans - öka hälsorelaterad livskvalitet Riskreduktion - minska sjukdomsprogress - förebygga och behandla exacerbationer - minska mortaliten (bara visat med rökstopp)

22 SABA: Kort/snabbverkande bronkvidgare (beta-2- agonist) SAMA: Kortverkande antikolinergika LABA: Långverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) LAMA: Långverkande antikolinergika ICS: Inhalationssteroider LTRA: Leukotrienantagonist OCS: Orala kortikosteroider

23 KOL-behandling icke exacerbationer Ingen underhållsbehandling Underhållsbehandling

24 KOL-behandling exacerbationer

25 KOL - LAMA Spiriva (tiotropium) dominerat i många år Eklira (aklidinium) in på listan 2015 Seebri (glykopyrronium) breezhaler Incruise (umeklinidium)

26 Dokumentation LAMA Tiotropium mest dokumenterat Svårt jämföra pga olika studier, funnits olika länge på marknaden, olika väl dokumenterade Tiotropium har i stort antal studier visat effekt på symtom och livskvalitet Finns dock även visat för övriga men i mindre studier Tiotropium har effekt på exacerbationer, men ej visat för övriga Sammanfattningsvis finns det ingen evidens för att rekommendera ett preparat före något annat

27 KOL - LABA Formatris och Oxis (formoterol) Serevent (salmeterol) Onbrez (indakaterol) Olodaterol (Striverdi Respimat) Vilanterol (finns bara i fast kombination)

28 Dokumentation LABA Indakaterol (Onbrez) har positiv effekt på symtom och livskvalitet, viss effekt på exacerbationer Olodaterol (Striverdi) har effekt på livskvalitet Salmeterol (Serevent) och formoterol (Oxis) har viss effekt på livskvalitet och viss effekt på exacerbationer (Serevent) LABA skall inte ges som monoterapi om pat har exacerbationer LVM drar ingen sammanfattade slutsats

29 Jämförelser LAMA och LABA Det finns få direkta jämförelser mellan LABA och LAMA I en studie gav indakaterol mindre dyspné och bättre livskvalitet än tiotropium En annan studie gav tiotropium färre exacerbationer än indakaterol Ytterligare en studie gav tiotropium färre exacerbationer än salmeterol

30 KOL kombinationer LABA + LAMA Ultibro Breezhaler Novartis indakaterol (Onbrez) + glykopyrronium (Seebri) Anoro Ellipta GSK umeklinidium (Incruise) + vilanterol Duaklir AZ aklinidium (Eklira) + formoterol (Oxis) 12 tim Spiolto BI Tiotropium (Spiriva) + olodaterol (Striverdi)

31 Dokumentation LAMA + LABA Bättre effekt av kombination på lungfunktion än av respektive komponent Viss liten effekt på livskvalitet och liten men inte entydig effekt på dyspné Viss effekt på exacerbationer (ska dock inte i första hand ges mot exacerbationer) Syfte att lindra symtom när enskild substans inte haft effekt

32 Budskap Exacerbationer = LAMA Symtom = LABA Om inte tillräcklig effekt = kombination

33 Inhalationssteroider vid KOL Skall inte ges som monoterapi utan alltid i kombination med LABA Först vid förväntat FEV 1 < 50 % Främst för att förebygga exacerbationer Tillägg av tiotropium ger ytterligare effekt på exacerbationer

34 Kronisk bronkit och KOL Kronisk bronkit = hosta i 3 månader under två på varandra följande år Kan vara separat åkomma utan lungfunktionsnedsättning Tidig debut av kronisk bronkit hos rökare innebär ökad risk att utveckla KOL senare i livet Om samtidig kronisk bronkit vid KOL - försämrad livskvalitet - snabbare progress av lungfunktionsnedsättningen över tid - ökad mortalitet

35 Indikation för Daxas Kronisk bronkit hos patienter med samtidig KOL och exacerbationer och med förväntat FEV 1 < 50 % Förebygger exacerabationer och minskar sjukhusvård Ingen symtomlindrande effekt och ingen effekt på livskvalitet Tilläggsbehandling Biverkningar: Diarréer, illamående (10 %)

36 Övrig terapi vid svår KOL Långtidsoxygen (LTOT) vid respiratorisk insuff - ger förlängd överlevnad - OBS: HAR INGEN EFFEKT PÅ DYSPNÉ - Rökning är kontraindikation Svår dyspné - dyspné är inte kopplat till syrebrist - långverkande morfin - långsam upptitrering - laxermedel

37 Skånelistan vid KOL 2016

38 Skånelistan vid KOL 2016

39 Rekommenderat aktiv byte från Symbicort till Easyhaler Bufomix

40

41

42 Astma LVM 2015