Vård vid astma, allergi, KOL & övriga lungsjukdomar KOL. Lund Alf Tunsäter, docent, överläkare AKC, Skånes Universitetssjukhus, Lund

Transkript

1 KOL Lund Alf Tunsäter, docent, överläkare AKC, Skånes Universitetssjukhus, Lund Astma Hjärtsvikt KOL Diabetes Pneumothorax Sarkoidos Thyroidearubbning Övervikt Hyperventilation Tumör Anemi Emfysem Coronarinsuffisiens Ångest Lungemboli Främmande kropp Fibros

2 Chronic obstructive pulmonary disease pathogenesis Emphysema - centrilobular Bronchiolitis

3 Lungparenkym Normalt Centrilobulärt emfysem Emfysem Saetta et al. ERJ 1994

4 Ökad muskeltjockhet I luftvägarna vid KOL Icke rökare KOL Saetta 1998 Förstörd slemhinna i andningsvägarna Scanning electron micrograph showing bacterial damage to the cilia and epithelium P K Jeffery

5 KOL innehåller flera överlappande andningstillstånd Kronisk bronkit Emfysem KOL Luftvägsobstruktion Astma Fiel adapted from Snider 1995 KOL Den kroniska obstruktiviteten - som består av en kombination av bronkiolit och emfysem - utvecklas smygande

6 KOL är den enda av de större dödsorsakerna som har ökat de senaste åren... Proportion of 1965 rate 3.0 Hjärtinfarkt 2.5 Stroke Annan CVI KOL Alla andra orsaker + 163% - 7% % - 64% - 35% 0.0 Percent Change in Age-Adjusted Death Rates in U.S., from Förändring i åldersjusterad dödlighet i Sverige Ischem iska hjärtsjukdom ar 600 Stroke Sam tliga andra hjärt/kärlsjukdom ar 600 KOL Index, 1965 = 100 Alla andra dödsorsaker Indexeringen avser åldersstandardiserade dödstal per med 2000 års befolkning som standard. Observera att det ibland är svårt att direktöversätta vissa diagnoser till andra ICD-versioner, varpå nivåerna kan vara lite olika under olika ICD-perioder. Vidare kan även kodningsrutiner och kodningsregler påverka trenderna något : ICD : ICD : ICD : ICD-10 Socialstyrelsens dödsorsaksregister. Data sammanställt av Statistiska Centralbyrån.

7 Förekomst av KOL Prevalens ca. 8% ca individer Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Faktadokument och beslutsstöd för prioriteringar. Socialstyrelsen, Jansson S-A, Rönmark E, Forsberg B, Löfgren C, Lindberg A, Lundbäck B. The economic consequences of asthma among adults in Sweden. Resp Med. Article in press. Riskfaktorer Tobaksrökning Hereditet för obstruktiv lungsjukdom Yrkesmässig exponering för luftvägsirriterande ämnen Exponering för gaser vid förbränning av biobränslen Tidig debut av kronisk bronkit hos rökare Luftföroreningar Hög ålder Låg socio-ekonomisk grupp Bronkiell hyperreaktivitet Låg initial lungfunktion

8 KOL Inte alla individer som utvecklar KOL har onormal spirometri vid en given ålder men att identifiera dem som rökare och kalla dem för en ny spirometri om 3 till 5 år ökar chanserna att upptäcka tidig sjukdom KOL Den kroniska luftflödesbegränsningen vid avancerad KOL skapar - ångest - låg livskvalitet - social isolering

9 Tidig upptäckt är svårt -man ska rikta sig till grupper där man kan vänta sig andningssvårigheter - särskilt rökare med >20-pack-år - individer med relevanta andningssymtom, särskilt när de är ihållande - eller är i behov av antibiotika När ska man misstänka KOL? Exponering för luftrörsskadliga ämnen hos personer från ca 35 år samt något av följande: återkommande bronkitepisoder eller långvariga förkylningar luftvägssymtom som hosta, sputumproduktion, andfåddhet och/eller pip i bröstet1 nedsatt fysisk prestationsförmåga2 känd hjärtsjukdom med andfåddhet2 lungröntgenbild som inger misstanke om KOL oro hos patienten pga tidigare eller pågående tobaksexponering 1Patienter med 2Samsjuklighet KOL underrapporterar ofta luftvägssymtom och luftvägssymtom bör efterfrågas aktivt mellan hjärtsjukdom och KOL är relativt vanligt. Hos rökare och ex-rökare med känd hjärtsjukdom kan därför diagnosen KOL lätt förbises. Gör spirometri!

10 Tidigsymtom Långvarig hosta Sputumproduktion Förkylningar bronkitskov Pip eller väsningar i bröstet Kardinalsymtomet vid KOL är dyspné och uppträder betydligt senare än symtomen ovan KOL karaktäriseras av en accelererad minskning av lungfuntionen Aldrig rökt eller känslig för rök Rökt regelbundet och känslig för dess effekter Slutade vid Invaliditet Slutade vid Död Age (years) Fletcher & Peto, 1977

11 Hur diagnostiseras KOL? Med hjälp av spirometri FEV1/FVC<70% Gäller spirometrivärden efter bronkdilatation Flöde-volymkurva hos en KOL-patient Från Hans Hedenström

12 Stadium 1 FEV1>80 % beräknat Stadium 2 FEV % beräknat

13 Stadium 3 FEV % beräknat Stadium 4 FEV1< 30% beräknat eller FEV1< 50% beräknat och förekomst av andra negativa prognosfaktorer: - Svår kronisk hypoxi (PO2<7,3 kpa) - Kronisk hyperkapni (PCO2>6,5 kpa) - Cirkulationspåverkan - Låg kroppsvikt, BMI<22kg/m2

14 KOL-Exacerbation En KOL-exacerbation är en akut händelse som kännetecknas av en försämring av patientens respirationssymtom som är utanför patientens normala dag-till-dag variationer och som leder till en förändring i medicineringen. (GOLD 2013) Exacerbationer är livsfarliga En akut exacerbation vid svår KOL är ett synnerligen allvarligt tillstånd och det är visat att cirka 50 % av de individer med KOL som läggs in på sjukhus på grund av en exacerbation med akut respiratorisk insufficiens är döda inom ett år efter exacerbationen (Chu et al.,2004).

15 Akut exacerbation Symtom: Mer andfådd Mer hosta och slem Färgat slem Mer pip Svullna underben Allmänpåverkan Cyanos Konfusion Soler-Cataluna Thorax 2005

16 Anamnestiska slemfrågor Produktiv hosta Icke-purulent Purulent Neutrofiler Eosinofiler Blodigt Akut exacerbation Indikation för antibiotikabehandling: Färgat slem Samt Ökad slemmängd och/eller Ökad andnöd

17 Vad betyder en exacerbation för patienten? Sjunkande lungfunktion1,2 Ökande symtom (ex. andnöd)6 Större ångest3 Försämrad livskvalitet4,5 Socialt tillbakadragande Ökad risk för ökad dödlighet8 Flera exacerbationer6,7 Ökad risk för hospitalisering1,2 Rökning 1. Garcia-Aymerich J et al Donaldson D et al Gore JM et al Seemungal T et al Pauwels Pet al Seemungal T et al Garcia-Aymerich J et al Anto JM et al. 2001

18 Rökstopp Kronisk bronkit Kronisk bronkit - en separat sjukdom, uppträder ofta parallellt med KOL - definieras som hosta med upphostning de flesta dagar under minst tre månader per år under minst två på varandra följande år

19 Pink Puffer vs. the Blue Bloater. Pink Puffer vs. the Blue Bloater. Pink Puffer: Den primära underliggande patologin är emfysem. Blue Bloater: Den primära underliggande patologin är kronisk bronkit.

20 Kronisk bronkit Wedzicha et al BMC Med. 2013; 11: 181 Serum-CRP Dahl et al. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 175, No. 3 (2007), pp

21 Virala och bakteriella orsaker Bakterier Haemophilus influezae, Moraxella catharalis Streptococci, Pneumococci Virus Rhinovirus, respiratory syncytial virus, influensa A och B Influensavaccination vid KOL 125 patienter randomiserade s till vaccin eller placebo relative risk [RR], 0.24, [p 0.005]; vaccinets effektivitet 76% Wongsurakiat P et al Chest 2004:125:

22 Bronkiektasier En kroniskt säckformad dilatation av bronker och bronkioli sannolikt på grund av recidiverande bronkiter som förstört den normala luftvägsslemhinnan. Bronkiektasier Ökad slembildning och nedsatt mucocilliär clearance. Retention av slem. I dessa utvidgningar samlas lätt slem och bakterier och de kan då bli en källa till upprepade infektioner.

23 Bronkiektasier 92 patienter med moderat, svår KOL undersöktes 57,5% ( 53 stycken) hade BE 72,5% vid FEV1 < 50% av pred Ref. Martinez-Garcia et al Chest 2011 May 5 Komorbiditet Depression

24 Depression - exacerbation CHEST 2002; 122: ) Relation mellan depression och exacerbationer vid KOL J.K. Quint, R. Baghai-Ravary, G.C. Donaldson and J.A. Wedzicha; Eur Respir J 2008; 32: 53 60

25 Mortalitet vid KOL i relation till BMI Alla orsaker Andningsrelaterad död Landbo C et al Am J respir Crit Care Med 1999:160: Kognitiva brister vid hypoxemi Försämrat abstrakt resonerande Minne Långsamt uppförande Försämrad koordination av enkla rörelseuppgifter

26 Kognitiv dysfunktion Kognitiv dysfunktion hos KOL-patienter inte bara de med konstaterad hypoxi Skall misstänkas vid upprepade behov av inläggning Kan mätas med MMT (mini mental test) Skall tas hänsyn till vid ordination av hemoxygenbehandling Mer forskning behövs Icke-farmakologisk behandling Rökavvänjning Fysisk aktivitet och träning Nutrition Lungvolymreduktion Lungtransplantation

27 Anti-inflammatoriska mediciner- Corticosteroider ISOLDE Exacerbations 1,4 Health status(sgrq) P= ,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Pla Flu 0 Exacerbations/year Burge PS et al BMJ:2000:320: Inhaled corticosteroids EUROSCOP - Det årliga antalet svåra exacerbationer (beräknade från antal orala kortisonkurer) reducerades i budesonidgrupppen versus placebogruppen med 37% (0.05 versus 0.07, p=0.002), motsvarande en årlig exacerbationsfrekvens på 0.63 (95% CI ). Löfdahl CG et al Eur Respir J ; 29:

28 Bronkodilaterare - tiotropium Tiotropium n=497 Placebo n=506 1 års studie Minskade antalet exacerbationer med 35% och antalet exacerbationsdagar med 37% versus placebo. Reduktion i användandet av samtidiga andningmediciner, antibiotika och orala steroider, och antalet oplanerade läkarkontakter. Dusser D et al. Eur Respir J 2006; 27: UPLIFT - tiotropium Antal försämringar per patientår minskade med 14% (p<0,001) Risken för försämringar som ledde till sjukhusinläggningar minskade (riskkvot 0,86; p<0,002) Minskad mortalitetsrisk 16% (p=0,016) Minskad sjuklighet i hjärtsjukdomar (p<0.05)

29 Moderata svåra exacerbationer Exacerbationer/patient/år Plac. Salm. Flut. Comb. Calverley PM et al. New Engl J Med 2007;356: Bedömning och behandling av exacerbation av KOL Information från Läkemedelsverket april -09

30 Akut behandling av KOLexacerbation på vårdinrättning Salbutamol 2,5 5 mg och/eller ipratropium 0,5 mg i nebulisator. Upprepa efter minuter om otillräcklig effekt Oxygen 1-2 liter/min Målet är PaO2 > 8kPa eller SaO2 > 90% Prednisolon mg peroralt 5-10 dagar Antibiotika vid purulent sputa I första hand amoxicillin eller doxycyklin Om patienten försämras ska patienten inläggas akut Indikation för non-invasivt andningsunderstöd Följande tre kriterier ska föreligga tillsammans Andningsfrekvens > 24 andetag per minut PaCO2 > 6,0 kpa ph < 7,35

31 Indikationer för antibiotikabehandling vid exacerbation av KOL Purulenta upphostningar samt endera eller båda av ökad mängd upphostningar eller ökad dyspné Exacerbation som kräver intubation och respiratorbehandling KOL Årligen dör cirka 3000 personer i vårt land av KOL Risken för mortalitet i KOL är nära kopplat till antal försämringsperioder 20-40% av de KOL-patienter som hamnar på sjukhus p g a en försämring dör inom ett år

32 KOL Överlevnaden är beroende av ålder, grad av FEV1-sänkning, fysisk aktivitet/kapacitet, förekomst av dyspné, exacerbationsfrekvens och om det föreligger samtidig kardiovaskulär sjukdom. Soler-Cataluna Thorax 2005

33 Långtidsoxygenterapi Indikation för LTOT PaO2 (luftandning) i vila dagtid < 7,4kPa. PaO2 (luftandning) i vila dagtid < 7,4kPa, tecken på hjärtpåverkan eller polycytemi, EVF>54% Genomförande av LTOT LTOT ges helst 24 timmar/dygn och minst 16 timmar/dygn. PaO2 med oxygen ska vara > 8kPa Långtidsoxygenterapi Om start av LTOT i samband med exacerbation Utvärdering av PaO2 (luft) om fortsatt indikation föreligger efter 1-3 månaders LTOT Utsättning av LTOT PaO2 (luft) i vila dagtid > 8kPa vid utvärdering efter 1-3 månaders LTOT. Bristande patientmedverkan Dygnsbehandlingstid < 12 timmar/dygn. Rökning (brandfara).

34 Zephyr Endobronchial Valve KOL, stadium 3-4. Vid heterogent emfysem. Insättning av endobronkiell ventil Rekommendation 9 i soc.styrelsens riktlinjer

35 Livskvalitet enligt John Ware Self-Rated Health Functional Ability Health Status Health Related Quality of Life Quality of Life Hälsorelaterad livskvalitet HRQL Patientens upplevelse av hur sjukdomen påverkar tillvaron Funktion -dysfunktion Emotionellt välbefinnande Sjukdomsspecifika symtom

36 Livskvaliteten Påverkas tydligt när FEV1 sjunkit till 50% av förväntat värde I stort sett alla har då symtom Hälften rapporterar dyspné Dålig överensstämmelse mellan symtomfrågor och spirometri Ehrs 2001

37 Vad betyder en exacerbation för patienten? Sjunkande lungfunktion1,2 Ökande symtom (ex. andnöd)6 Större ångest3 Försämrad livskvalitet4,5 Socialt tillbakadragande Ökad risk för ökad dödlighet8 Flera exacerbationer6,7 Ökad risk för hospitalisering1,2 Dyspné 1. Garcia-Aymerich J et al Donaldson D et al Gore JM et al Seemungal T et al Pauwels Pet al Seemungal T et al Garcia-Aymerich J et al Anto JM et al Slem Dålig kondition SOCIAL ISOLERING Hosta

38 Ilska Stigmatisering SOCIAL ISOLERING Ångest Depression Hjärtsvikt Bröstsmärta Vilket symtom är viktigast för patienten? Ledvärk Osteoporos

39 Symptom frequency in individuals with COPD Confronting COPD in America: Executive Summary. aarc org/resources/confronting_ copd/exesum.pdf. Accessed February 3,2011. Professor Paul Jones

40 Utvecklingen av CAT (The COPD Assessment Test TM) Tvärvetenskaplig grupp Lungläkare Distriktsläkare Patientorganisationer Patienter Beställd och finansierad av GSK Hosta

41 Slem i bröstet Tryck över bröstet

42 Andfådd i backe eller trappa Begränsad att utföra aktiviteter i hemmet

43 Trygg att lämna hemmet Sover bra

44 Massor av energi

45 Hur bedömes resultatet Poängskalan är mellan 0-40 Ju svårare KOL desto högre poäng Minsta kliniskt viktiga skillnad >2 enheter (fler kliniska studier behövs dock) Stark korrelation mellan CAT och SGRQ ERJ September 1, 2009 vol. 34 no CAT < 10 Låg grad av påverkan De flesta dagarna är bra Hindrar patienten från att göra en eller ett par saker som de skulle vilja göra Patienterna hostar vanligtvis flera gånger dagligen Blir andfådda när de idrottar eller bär tungt Måste sänka farten eller stannanär de går i uppförsbacke eller om de går fort på plan mark Blir lätt utmattade

46 CAT medelhög grad av påverkan KOL är ett av patienternas största problem De har några bra dagar per vecka Upphostningar de flesta dagarna Drabbas av 1-2 exacerbationer per år Andfådda de flesta dagarna Vaknar ofta med tryck över bröstet eller med väsljud Blir andfådda när de böjer sig Tar lång tid att gå uppför en trappa CAT > 20 Hög grad av påverkan KOL förhindrar patienterna från att göra det mesta av det som de skulle vilja göra Hostan gör dem trötta Sömnen är störd de flesta nätterna De blir andfådda av. Att gå omkring hemma Tvätta eller klä sig Av att prata De är rädda och har ofta panikkänslor

47 CAT > 30 mycket hög grad av påverkan Tillståndet förhindrar patienterna från att göra allt de skulle vilja Om de klarar att duscha tar det mycket lång tid De kan inte Gå hemifrån för nöje eller för att handla Utföra hushållsarbete Ta sig långt från sängen eller stolen De känner sig invalidiserande Dålig överensstämmelse mellan symtomfrågor och spirometri Ehrs 2001

48 4 2 or more C D Risk 3 2 B A (Exacerbation history) Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) GOLD Strategidokument 2013 ( not guidelines ) mmrc 0 1 CAT <10 mmrc 2+ CAT 10+ GOLD 2013 CCQ = Clinical COPD Questionnaire CAT = COPD Assessment Test mmrc = modified Medical Research Council Läkemedelsbehandling Långverkande bronkdilaterare Långverkande antikolinergika (LAMA) - glykopyrron, tiotropium, umeklidinium (1 gång/dag) - aklidinium (2 ggr/dag) Långverkande beta-2-agonister (LABA) - indakaterol, olodaterol (1 gång/dag) - formoterol, salmeterol (2 ggr/dag) - vilanterol (1 gång/dag, finns endast i fasta kombinationer med LAMA eller inhalationssteroider) SE Symptoms

49 Läkemedelsbehandling Inhalationssteroider + långverkande beta-2agonister - inhalationssteroider (ICS) i exacerbationsförebyggande syfte ges alltid i kombination med LABA. Roflumilast (fosfodiesteras (PDE)-4-hämmare) - ges som tillägg till annan behandling vid svår KOL med exacerbationer och samtidig kronisk bronkit. LAMA Spiriva

50 LAMA Eklira Genuair (Aklidinium) (AstraZeneka) 322 µg x 2 LABA Indakaterol (Onbrez Breezhaler) (Novartis) 150µg x 1 Olodaterol (Striverdi Respimat) (Boehringer Ingelheim) 5µg x 1 (två puffar)

51 LAMA Seebri Breezhaler (glykopyrronium) (Novartis) 1 x 1 (44µg) LABA+LAMA (kombination) Ultibro Breezhaler (Indakaterol, Glykoperron) (Novartis) Inhalationspulver, hård kapsel 85 µg/43µg 1x1

52 LABA + LAMA Anoro Elipta (vilanterol, umeklidinium) (GSK) Inhalationspulver, avdelad dos 55µg /22µg, 1x1 LABA + LAMA Spiolto Respimat (Olodaterol, Tiotropium) (Boehringer Ingelheim) Inhalationsvätska, lösning 2,5 µg/2,5 µg 2 inh x 1

53 LABA + ICS Relvar Ellipta (vilanterol, flutikason) (GSK) 92 µg/22 µg inhalationspulver 1 x 1 Underhållsbehandling Faktorer av viktig betydelse vid val av underhållsbehandling: Symtom Exacerbationer Lungfunktion

54 Underhållsbehandling Alla patienter med KOL diagnos: Rökstopp, vaccination, nutritionskontroll, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla samsjuklighet och kardiovaskulära riskfaktorer. Patienter med lindriga eller sporadiska symtom och FEV1 50 % av förväntat normalvärde: Överväg behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Patienter med exacerbationer och FEV1 50 % av förväntat normalvärde vilka inte uppfyller kriterier för betydande symtom, väljs i första hand LAMA i andra hand LABA+LAMA.

55 Underhållsbehandling Patienter med betydande symtom (CAT 10, CCQ 1,0, mmrc 2) och/eller FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde: I första hand underhållsbehandling med långverkande bronkdilaterare: - LAMA vid övervägande exacerbationsanamnes - LABA med 24-timmarsduration i fall med få eller inga exacerbationer där symtom är dominerande. - vid otillräcklig effekt kan LABA + LAMA prövas. Till patienter med FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde inte har exacerbationer där symtomkontroll inte uppnås med LABA + LAMA, kan kombinationsbehandling med ICS + LABA provas. Underhållsbehandling Vid exacerbationsproblematik och betydande symtom trots behandling med långverkande bronkdilaterare rekommenderas kombination av ICS + LABA. Vid exacerbationer och otillräcklig effekt av ICS + LABA kan tillägg av LAMA prövas. Vid upprepade exacerbationer ( 2/år), FEV1 < 50 % av förväntat normalvärde samt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) trots given behandling enligt ovan: tillägg med roflumilast.

56 Övrig läkemedelsbehandling Vid behov av symtomlindring används bronkdilaterare med snabbt insättande effekt: salbutamol, terbutalin ipratropium formoterol Utvärdering av läkemedelsbehandling Utför och dokumentera spirometri med reversibilitetstest före insättning av läkemedelsbehandling (diagnos baseras på värden efter bronkdilatation). Utvärdera symtom såsom dyspné, hosta, slemproduktion och pip i bröstet med hjälp av frågeformulär t.ex. CAT. Utvärdera ev. biverkningar av läkemedel, inhalationsteknik samt behandlingsföljsamhet med intervju.

57 Långtidsbehandling med oxygen Hos patienter med svår KOL bör saturationen mätas regelbundet och blodgas tas vid saturation i vila < 92 %. Hemoxygen förbättrar överlevnaden för KOL-patienter med kronisk hypoxi. LTOT (långtidsoxygenterapi) kan minska hypoxiorsakade symtom såsom perifera ödem och intellektuell nivåsänkning. LTOT bör utvärderas efter 1-3 månader. Varken dyspné eller desaturation vid ansträngning är indikationer för LTOT. LTOT har otydlig effekt på dyspné. Långtidsbehandling med oxygen Indikationer för LTOT: KOL med kronisk hypoxi trots 3 veckors optimal behandling och: PaO2 (luftandning) i vila dagtid < 7,4 kpa, eller PaO2 (luftandning) i vila dagtid 7,4 7,8 kpa med tecken på hjärtpåverkan eller polycytemi (EVF > 54 %). Kontraindikationer för LTOT: Rökning eller kontakt med eld (brandfara). Bristande patientmedverkan (överväg kognitiv bedömning).

58 Behandling vid exacerbation - akut försämring av KOL 2/3 av exacerbationerna orsakas av virus eller bakterier, dubbelinfektion är vanligt. Andra orsaker till exacerbationer: hypoxi, pneumothorax, lungemboli, hjärtsvikt, pneumoni och bristande följsamhet eller suboptimal medicinering. Diagnostik viktig. Akuta exacerbationer karakteriseras av: - försämring i habitualtillståndet med ökad dyspné - mukopurulenta eller purulenta upphostningar - ökad mängd slem - andningspåverkan (obetydlig till livshotande andningssvikt). Akuta exacerbationer egenvård Kortverkande bronkvidgande behandling, upp till 8 gånger dagligen. Purulenta sputa behandlas med antibiotika vid behov. Efter läkarkonsultation ev. behandling med prednisolon i dosen mg peroralt dagligen i 5 dagar. Vid försämring, trots ovanstående behandling, ska patienten uppmanas söka akut!

59 Akuta exacerbationer - behandling på vårdenhet Salbutamol och/eller ipratropium administrerat med nebulisator, upprepa behandlingen efter minuter om otillfredsställande effekt. Alternativt kan inhalation av spray via inhalationskammare ges: 4 10 puffar beta-2-stimulerare och/eller ipratropium var 20:e minut under sammanlagt en timme. Titrerad oxygenbehandling med mål 88 92% i saturation. Beakta risken för koldioxidretention! Prednisolon mg dagligen peroralt i 5 dagar utom vid lindriga exacerbationer. Antibiotika vid purulenta sputa. Om patienten försämras, akut inläggning. Akutbehandling på sjukhus Oxygen Upprepad nebulisationsbehandling med salbutamol och/eller ipratropium Överväg behov av intensivvård och ventilatorbehandling Indikation för non-invasivt andningsunderstöd finns när följande två kriterier föreligger tillsammans: - PaCO2 > 6,0 kpa - ph < 7,35 Non-invasiv ventilation är förstahandsbehandling vid KOL och bör prövas innan invasiv ventilatorbehandling påbörjas.

60 Antibiotikabehandling vid exacerbation Sputumodling möjliggör riktad antibiotikaterapi och minskad risk för resistensutveckling. Indikationer för antibiotika: - purulenta upphostningar samt ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné - exacerbation som kräver andningsstöd (noninvasiv ventilation eller intubation och respiratorvård) Vid fortsatt purulenta upphostningar 3 5 dagar efter insatt antibiotikabehandling bör ny sputumodling och byte till annat antibiotikum övervägas. Samsjuklighet-Komorbiditet Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste samsjukligheten vid KOL (ca 50 %). Ångest, depression och kognitiv svikt. Astma - den vanligaste differentialdiagnosen men kan även förekomma samtidigt med KOL. Avgränsningen mellan tillstånden kan vara svår. Osteoporos Lungcancer Sjukdomstillstånd associerade med det metabola syndromet såsom lipidrubbningar, typ 2-diabetes och obstruktivt sömnapnésyndrom, OSAS. Samtliga komorbida tillstånd ska behandlas enligt gängse riktlinjer.

61 Är KOL en del av en systemisk inflammation? Finns det en ökad comorbiditet med autoimmuna sjukdomar? Case control studier Kontroller matchade för ålder, kön och land KOLs systemeffekter Systemisk inflammation Näringsbrist och viktförlust Skelettmuskel dysfunktion Osteoporos Cardiovasculära effekter Neurologiska effekter

62 Osteoporos Minskad benvävnad Förändringar i benets mikrostruktur Sämre hållfasthet Ökad frakturrisk Anses föreligga då bentätheten är >2,5 standardavvikelser under medelvärdet för unga vuxna i samma population Osteoporos Vid måttlig KOL förefaller benmassan vara relativt normal Patienter med problematisk KOL har sänkt benmassa Ex på orsaker: Behandling med orala steroider Rökning Minskad fysisk aktivitet

63 KOL och hjärtsvikt Hjärtsvikt Drabbar framförallt äldre Är vanligare hos kvinnor än hos män 75% av fallen har hypertoni och/eller ischemisk hjärtsjukdom som dominerande bakomliggande orsak Förekommer ofta tillsammans med andra sjukdomar ffa KOL, förmaksflimmer, diabetes och stroke KOL och hjärtsvikt 40% av alla personer med hjärtsvikt har KOL KOL-patienter har längre vårdtider på sjukhus och en ökad mortalitet 5-10% av patienterna med svår KOL lider av svår pulmonell hypertension och högersvikt Rökning och inflammation är gemensam mekanism för KOL och hjärtsvikt

64 KOL och hjärtsvikt Diagnostik av samtidig KOL och hjärtsvikt kan vara svår Liknande kliniska besvär såsom dyspné och trötthet Röntgen av lungorna kan för båda visa stas Mätning av BNP (brain natriuretic peptide) möjliggör tidig upptäckt av hjärtsvikt <100 pg/ml talar starkt mot hjärtsvikt >400 pg/ml talar starkt för hjärtsvikt Behandling av hjärtsvikt hos patienter med KOL Undvik beta2-stimulerare Sätt ut eventuella teofyllinpreparat Sätt in loop-diuretika Påbörja behandlingen med ACE-hämmare Sätt in specifika betablockerare (avvakta vid låg hjärtfrekvens (<60slag/min)och lågt blodtryck (systoliskt <100 mm Hg)

65 Lungrehabilitering Definition: Ett multidisciplinärt program, som är individuellt anpassat för att optimera fysisk, psykisk och social förmåga samt oberoende Olika yrkeskategorier samverkar för att förbättra patientens hälsostatus och välbefinnande Rehabilitering av KOL med följdsjukdomar Behandling med läkemedel optimeras före rehabiliteringen Samarbete mellan olika yrkeskategorier (ex sjukgymnast, dietist och läkare) Instabil kranskärlssjukdom kontraindicerar KOL-rehabilitering