Komorbiditet vid KOL = Samsjuklighet vid KOL

Transkript

1 Komorbiditet vid KOL = Samsjuklighet vid KOL Michael Runold Lung- Allergi-kliniken, Karolinska

2 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Risk Factors for COPD Genes Infections Socio-economic status Aging Populations 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

3

4 Inflammation Bronkiolit Luftvägsinflammation Fibros i luftvägarna Parenkymdestruktion (emfysem) Förlust av fästpunkter Minskad elastisk återfjädring Luftflödesbegränsning

5 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

6 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

7 Diagnostik och behandling av KOL förutsätter tillgång till spirometri

8 Flöde-volym registrering 12 Flöde (l/s) Om FEV1/FVC < 0.7 (< 0,65 om 65 år) och DD uteslutits = KOL Normal Tidig perifer obstruktivitet KOL med emfysem Volym (l)

9 Stadieindelning och benämning av stadierna Gränser Stadieindelning FEV1 80% pred. Stadium 1 50% FEV1 < 80 % Stadium 2 30% FEV1 <50 % Stadium 3 FEV1 < 30% eller FEV1 < 50% samt definierade negativa prognosfaktorer Stadium 4

10 Farmakologisk behandling av KOL Behandlingstrappa Stadium 1 2 utan symtom FEV 1 50 % Stadium 1 2 med symtom FEV 1 50 % Stadium 3 30 FEV 1 <50 % Stadium 4 FEV 1 <30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt 2009

11

12 KOL och komorbiditet (samsjuklighet) Kardiovarskulär sjukdom Ischemisk hjärtsjukdom Hjärtsvikt Förmaksflimmer Osteoporos Psykiska besvär Ångest, depression, kognitiv dysfunktion Infektioner Metabolt syndrom, diabetes Muskelsvaghet Nedsatt njurfunktion Malnutrition Sömnstörningar

13 KOL och samsjuklighet Kardiovaskulär samsjuklighet Depression, psykiska besvär Osteoporos Malnutrition Obesitas, metaboliskt syndrom Sömnstörningar Anemi 1. Orsakas av KOL 2. Ingen uppenbar patofysiologisk relation till KOL 3. Gemensamt: kronisk systemisk inflam-mation

14 Kardiovaskulär samsjuklighet Endothelial dysfunktion Systemisk inflammation(?) Cirkulerande endotheliala progenitorceller (CEPC) CEPC i lungcirkulationen CEPC i systemcirkulationen

15 Kardiovaskulär samsjuklighet Koagulopati / tromboembolism Systemisk inflammation Virchow s triad: Venös endothelial dysfunktion Koagulopati Venstas pga inaktivitet KOLEX: VTE hos 3-29%* KOLEX + VTE: 1-årsmortalitet 30%* *Gunen et al ERJ 2010; 35:1243-8

16 DVT djup ventrombos Ensidig bensvullnad Ensidig smärta, ömhet vad/lår Värmeökning av benet Rodnad Ev. ökad venteckning

17 Lungemboli Samtliga symptom: Dyspné (73%), Takypné (54%) Pleuritsmärta (44%) Hosta (34%) Takykardi (24%) Svimning (8%) Symtomen vid LE ofta ospecifika

18 Kardiovaskulär samsjuklighet Sjukdomar i lungartärerna Pulmonell hypertension (medel-pa-tryck > 25mmHg) pga remodellering av lungartärerna. Beror på: Endotelial dysfunktion Koagulopati Hypoxisk vasokonstriktion Emfysem (destruktion av kapillärbädden i lungorna) Inflammatorisk infiltration av kärlväggen Tryckskada på lungkärlen (redistribution av blodflödet)

19

20 Kardiovaskulär samsjuklighet Sjukdomar i lungartärerna Pulmonell hypertension (medel-pa-tryck > 25mmHg) Prevalens 5-40% Försämrar gasutbytet Förvärrar dyspnén Associerat med ökad mortalitet Symptom: dyspné, desat vid ansträngning, omotiverat låg DLCO, högt probnp (trots bra EF) Jyothula & Safdar Int J COPD 2009; 4:

21

22 Kardiovaskulär samsjuklighet Koronarsjukdom Kronisk bronkit => 50% risk för AMI Kopplingen mellan KOL och koronarsjd är oberoende av riskfaktorer som aktuellt rökstatus, kolesterolnivåer, HT och BMI Systemisk inflammation, hypoxi, kärlskador

23 Kardiovaskulär samsjuklighet Hjärtsvikt EKO utfördes hos KOL-pat 3 mån efter 1:a KOLEX Signifikanta förändringar hos 64% 27% vä och 48% hö Hjärtsjd var inte känd hos 63% av pat (n=342) KOL-pat med ngn exacerbation 46% KOL-pat utan exacerbation 3,8-16% Freixa et al Eur Respir J 2013; 41: Rutten et al Eur J Heart Fail 2006; 8:

24 För optimal medicinsk behandling behöver flera läkemedelsklasser oftast kombineras. Eftersträva en god frekvensreglering, under 70 slag/minut. Betablockad vid KOL?????

25 Depression, psykiska besvär Depression är vanligare vid KOL än vid andra kroniska sjd. Depression drabbar 20-60% av KOL-pat E.g. Schneider et al Chest 2010; 137: Kunik Chest 2005; 127:

26 Det står djupt i våra gener att det som gör oss lyckliga är att höra ihop, att dela med oss, att vi vill varandra väl.

27

28 Osteoporos Negativ korrelation mellan osteoporos och FEV 1 Kotkompressioner => kyfos FVC med 9% per kotkompression Prevalensen av osteoporos vid KOL = 24-69% KOL-pat med osteoporos: lägre BMI och FEV 1 än hos KOL-pat utan osteoporos Graat-Verbbom et al Eur Respir J 2009; 34:

29 Osteoporos Riskfaktorer Rökning Systemisk inflammation Systemiska steroider Lågt BMI Låg fysisk aktivitet

30 Osteoporos Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för prevention och behandling av osteoporos: Rökstopp Väl sammansatt kost och normal kroppsvikt Regelbunden fysisk aktivitet Undvik överkonsumtion av alkohol. Fallprevention

31 Osteoporos Osteoporos vid KOL är så vanligt att profylax alltid bör övervägas Farmakologisk osteoporosprofylax/-behandling vid KOL. Ges till alla som står på regelbunden systemisk steroidbehandling med konstaterad osteoporos Genomförande tillräckligt näringsintag, kalcium och D-vitamin överväg bisfosfonater, särskilt vid peroral steroidbehandling, framför allt hos patienter <80år diagnos och behandling av osteoporos sker efter samma principer som gäller för övrigt 2009

32 Osteoporos I Stockholms läns landsting behandlas bara knappt 13 procent av alla kvinnor 50 år och äldre med läkemedel mot osteoporos 6 12 månader efter en benskörhetsfraktur. Andelen behandlade varierar mellan 8 och 24 procent i olika landsting.

33 Osteoporos Bisfosfonat är ofta indicerat efter osteoporosfraktur. Ompröva terapin efter 3 5 år då risken för atypiska frakturer ökar med behandlingstiden.

34 Malnutrition Dålig aptit (dyspne, leptiner) Ökad energiförbrukning Andningarbete Rökning Läkemedel (teofyllin, betablockerare) Systemisk inflammation

35 Viktnedgång Definition: En förlust på 10 % av kroppsvikten under 6 månader eller >5 % under tre månader undervikt och viktnedgång är ett betydande problem vid KOL mortaliteten ökar vid BMI<22kg/m2 viktigt att identifiera så tidigt som möjligt regelbunden mätning av vikt och längd bör ingå i utredning OBS: Viktnedgång beror på ökat energibehov och/eller ett otillräckligt energiintag 2009

36 Obesitas, metabolt syndrom OSAS? Obesitas-hypoventilationssyndrom Typ 2 DM

37 Sömnstörningar Vanligt vid KOL Ortopné Arousal (dyspné, hosta) Läkemedel OSAS inte vanligare vid KOL Overlap syndrome har många negativa följder sömnkvalitet systemisk inflammation Nattlig hypoxemi kardiovaskulär comorbiditet CO 2 dagtid Exacerbationsrisk

38 Anemi Anemi 12-23% Polycytemi 6% Orsaker: Systemisk inflammation Confounding factors: malnutrition? Hjärtsvikt? Cote et al Eur Respir J 2007; 29: John et al Int J Cardiol 2006; 111:

39 KOL-exacerbation KOL-fenotyper med ökad risk för exacerbationer (med kluster-analys): Kraftig obstruktivitet Måttlig obstruktivitet och komorbiditet Burgel et al Eur Respir J 2012; 40: 495

40

41 KOL-exacerbation Svår KOLEX => mortalitet antal KOLEX => mortalitet Q of Life: 3 mån Soler-Catulana et al Thorax 2005; 65; Slutsats: risk för framtida exacerbationer måste vägas in i bedömningen avseende fortsatt behandling

42 Enbart svag korrelation mellan FEV1, symptom och nedsatt hälsorelaterad livskvalitet. Inom respektive KOL-stadium kan patienten ha allt från ganska välbevarad till mycket dålig livskvalitet. Slutsats: patientens symptom måste bedömas!

43 Symptomskattning Frågeformulär: mmrc CAT dyspné (andnöd vid maximal ansträngning för andfådd att lämna hemmet eller andnöd vid på- eller avklädning) mer fullständig symptomskattning

44 8 frågor à 0-5 poäng 0-40 poäng Hosta Slembildning Tryck över bröstet Ansträngningsförmåga Aktivitet i hemmet Trygg utan bostaden Sömn Energi

45

46 Risk (stadier enligt spirometri) Risk (Exacerbationer senaste året) FEV1 80% pred. Koppling mellan symptom, spirometrisk klassificering och framtida risk för exacerbationer 4 3 C D A B 1 0 mmrc 0-1 CAT <10 mmrc 2 CAT FEV1 < 30% mmrc = 2: 3-30% FEV1 <50 % 2-50% FEV1 < 80 % 1 - FEV1 80% pred. Symptom (mmrc eller CAT) Andfådd vid snabb promenad på slät mark eller gång i uppförsbacke Ur GOLD 2011

47 Risk (stadier enligt spirometri) Risk (Exacerbationer senaste året) 4 3 C D A B 1 0 mmrc 0-1 CAT <10 mmrc 2 CAT 10 Symptom (mmrc eller CAT) Ur GOLD 2011

48 KOL och samsjuklighet Kardiovaskulär samsjuka Depression, psykiska besvär Osteoporos Malnutrition Obesitas, metaboliskt syndrom Sömnstörningar Anemi 1. BMI 2. CAT-formulär, mmrc 3. Depressionsskattning 4. EKG 5. Rtg pulm 6. Ekokardiografi 7. Bentäthetsmätning 8. HRCT