Svårt att andas. Förberedelse. Förberedelse forts. Bearbetat:

Transkript

1 Svårt att andas SJSE15 Förberedelse Bearbetat: Kapitel 8 i Medicinska sjukdomar Ericson, E. & Ericson,T. Not letting the disease get the upper hand over life: strategies of teens with asthma (Rydström, I., Hartman, J. & Segersten, K.) Breathlessness in everyday life from patient perspective: A gualitative study using diaries (Ahmadi, N.S., Månsson, J., Lindblad, U. & Hildingh, C.) The lived experience of brathlessness and its implications for care: a qualitative comparison in cancer, COPD, heart failure and MND. (Gysels, M.H. & Higginson, I. J.) Förberedelse forts. Arbetat i basgrupp med: Patienters upplevelser av att inte kunna andas i relation till vad kurslitteraturen objektivt säger om symtom och tecken. Lämna en sida skriftligt i samband med denna dag. Presentation av vad som framkommit i era disskusioner Omvårdnadsdiagnoser och omvårdnadsåtgärder 1

2 Repetition Lunganatomi Gasutbyte Lungornas funktion Få syre från luften till blodet (begränsas av gasutbytet i lungorna) Lungsvikt respiratorisk insufficiens Vädra ut koldioxid från blodet till luften (begränsas mekaniskt av ventilationen) Pumpsvikt - underventilation Medverkar gör: Andningscentrum Övre luftvägar Lungor - nedre luftvägar - lungvävnad - blodkärl 2

3 Andningscentrum - ventilationen Kortikal andningsdrive Kemoreceptordrive från hjärnstammen CO2 och O2 Impulserna ska verkställas Överledning i ryggmärg och perifera nerver Musklerna (diafragman) ska göra jobbet Stopp i övre luftvägarna Andningen börjar med en aktiv vidgning av övre luftvägarna Alla sedativa (lugnande) relaxerar dessa muskler obs!!! Bulbär pares (ex ALS) ges samma effekt 3

4 Stört gasutbyte? Blod och luft möts under ca 1 sekund Koldioxid strömmar fort Syre sipprar långsamt Matchning av blod och luft Mismatch ger lågt PO2 Astma Inflammation i luftvägarna med symtom som Andnöd Pip i bröstet och hosta Besvären är episodiska och oftast förenad med en variabel luftvägsobstruktion som (oftast) är reversibel (spontant/ med lm) Inflammationen ger upphov till hyperreaktivitet i luftvägarna Epidemiologi Prevalens: ca 10% Ca 50 % har en mild variant Prevalens ökat från mitten till slutet av 1900-talet Bland vuxna och barn (+5 år) minskat antal sjukhusnätter och kortade vårdtider Varje år dör runt 60 personer yngre än 50 år av astma i SE 4

5 Behandlingsmål Symtomfrihet Inga begränsningar i de dagliga aktiviteterna Normal lungfunktion Inga störande läkemedelsbiverkningar Inget behov av symtomatisk behandling Livskvalitet De flesta kan uppnå god livskvalitet Ca 50% behöver underhållmedicinering Ofullständig behandlingskontroll sänker livskvaliteten: störd nattsömn, begränsningar i dagliga livet speciellt det sociala livet Symtom och tecken akut astma, vuxen Akut astma debutsymtom eller snabb försämring Lindrigt anfall: Lätt dyspné, förlängt exspirium utan påtaglig begränsning av fysisk aktivitet. Patienten kan ligga ner. Måttligt till rikligt med ronki. Ljud Måttligt anfall: Måttlig dyspné, Påtagligt begränsad fysisk aktivitet, Patient vill sitta, auxilliär andning, vanligt med rikligt med ronki m. scalene m. sternocleidomastoideus 5

6 Symtom och tecken akut astma, vuxen Svårt anfall: Svår dyspné. Ligga ner uteslutet, påverkat tal. Uttalad auxiliär andning. Rikligt med ronki eller avtagande (ojoj) Livshotande: Uttalad dyspné, Uttröttad, omtöcknad (CO2- acidos?). Ibland avsaknad av ronki. Ambulans - IVA Förebyggande åtgärder Kartläggning Sanering Rökstopp Exponering Passiv rökning graviditet Fysiskt aktivitet och minskad övervikt Farmakologisk intervention Inhalationssteroider vid >2 anfall/ vecka underhållsbehandling: ger mindre astmasymtom, förbättrad lungfunktion, minskad bronkiell hyperreaktivitet, färre astmaanfall, förbättrad livskvalitet, minskad risk för död Budesonid, beklometason, flutikason och mometason Lokala biverkningar: candida, perioral dermatit och heshet Liten risk för störd längdtillväxt (övergående) Vid högdos huden Psykiska biverkningar: irritabilitet, aggressivitet, ångst, nedstämdhet Perorala - 6

7 Farmakologisk intervention Beta-2- receptor agonister: bronkdilatation, kortverkande och långverkande Kortverkande: terbutalin, salbutamol (4-6 h) med snabbt insättande effekt Långverkande: salmeterol, formoterol (ca 12 h) Biverkningar: tremor, palpitationer, muskelkramper toleransutveckling- både effekt och bieffekt Kombinationsbehandling: fast respektive variabel dosering Farmakologisk intervention Antileukotriener: peroral behandling (ett underhållsalternativ när inhalation är uteslutet) God effekt vid lindrig och medelsvår astma samt vid NSAID-intolerant astma Montelukast I kombination med inhalationssteroid- behandlingseffekt bibehållas med sänkt steroiddos Farmakologisk intervention Natriumkromoglikat tros verka: hämma frisättning av inflammatoriska mediatorer via hämmade Cl - kanaler. Används endast förebyggande vid allergenexonering Antikolinergika ipratropiumbromid- kan ges som tilläggsmedicin till beta-2-stimulerare muntorrhet Teofyllin bronkdilaterande effekt kan ges vid akut astma långsamt iv, eller rektalt - arytmirisk 7

8 Farmakologisk intervention Anti-IgE-antikroppar (monoklonal ab) Omalizumab (Xolair) binder till cirkulerande IgE, minskar IgE inbindning till receptorer på mediatorcellytan. S.c injektion 1x/månad KOL Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease Definition: Långsamt fortskridande lungsjukdom med kronisk luftvägsobstruktion till följd av en permanent inflammation i lungorna Börjar med inflammation i de minsta luftvägarna (bronkiolit) samt en alveolit Inflammationen l/t ökad slemproduktion samt att luftvägarna konstringeras vilket l/t att luften får svårare att passera ner till alveolerna Således två huvudmanifestationer: Bronkiolit och alveolit 8

9 Emfysem: (gr. blåsa upp ) Emfysemblåsor Vid bronkiolit/ alveolit förstörs dessa tunna elastiska väggar och resultatet blir större oelastiska och mindre funktionella hålrum Emfysem Emfysem Lungor med och utan tjära Dr Eward P. Ewing, JR Bild: Gunilla Westergren-Thorsson Emfysem Storleken på emfysemblåsorna kan variera från kubikcentimeter till deciliter (bullöst emfysem). Dead space ökar! Resultatet: minskad elasticitet och därmed minskad möjlighet att tömma lungorna på luft Lungorna växer i storlek och får tillslut inte plats i thorax Andningsutrymmet minskar då lungorna trycker ner mellangolvsmuskeln (diafragman) och spänner ut bröstkorgen 9

10 KOL Emfysem och bronkiolit förekommer vid KOL tillsammans men i varierande grad Båda är sk perifera manifestationer Även centrala luftvägar kan vara påverkade vid KOL men då r/t till den ökade slemproduktionen Kronisk bronkit då? Kronisk bronkit Tobaksrökning skadar flimmerhåren Svårt städa luftvägarna Lättare att drabbas av luftvägsinfektioner Slemhinnan inflammerar i de nedre luftvägarna Antal slemproducerande celler (bägarceller) ökar Kronisk slemhosta under minst tre sammanhängande månader i två på varandra följande år Kan vara ett första tecken på KOL Kronisk bronkit Denna sjukdom är skild från KOL Många med KOL har kronisk bronkit Men en patient med kronisk bronkit utan obstruktion har endast kronisk bronkit Detsamma gäller om en patient med emfysem saknar obstruktivitet i luftvägarna då = emfysem 10

11 Åter till KOL Luftvägsobstruktionens innehåll Glattmuskelkontraktion Slemhinneödem Slemskretion Invandring av inflammatoriska celler Plasmaexudation Dessa komponenter är reversibla och kan påverkas med lm Irreversibla komponenter Vävnadsdestruktion Förslust av kontakt mellan de små luftvägarna och alveolväggarna Utveckling av emfysem Ytterligare ingående komponenter i KOL Exacerbationer ofta infektiösa som påverkar Långtidsprognosen och Livskvaliteten Kan i viss mån påverkas av farmaka 11

12 Varför blir patienten trött? Patient med bronkobstruktion måste aktivt hålla inandningsläge Detta är arbetsamt och ger dyspné och uttröttning!!!!! Patienten upplever svårighet att andas in eftersom hen har fastnat i inandningsläget Hindret ligger på expiriet men upplevs på inspiriet!!!!! Behandling syftar till att minska besvären förbättra livskvaliteten förebygga försämringsperioder förbättra fysiska prestationsförmågan bibehålla lungfunktionen De olika läkemedelstyperna som används är: Rökavvänjningslm luftrörsvidgande medel Steroider, PDE4- antagonist som dämpar inflammationen i luftvägarna acetylcystein, som verkar slemlösande och gör slemmet lättare att hosta upp syrgas 12

13 Luftrörsvidgande läkemedel långverkande beta-2-stimulerande läkemedel (formoterol och salmeterol), som har god effekt på lungfunktionen och besvären och som kan förbättra livskvalitet och fysisk prestationsförmåga. Salmeterol förebygger också perioder av försämring. långverkande antikolinergika (tiotropium), som kan förbättra lungfunktion, besvär, livskvalitet, fysisk prestationsförmåga och förebygger perioder av försämring (t.ex. upprepade lunginflammationer). Steroider och vaccination Steroider Steroider (kortison) dämpar den underliggande inflammationen i luftrören och bidrar på så sätt till att lindra besvären. Steroider som tas via inandning (inhalationssteroider) ska användas tillsammans med långverkande luftrörsvidgande medel, eftersom detta har visat sig ge bättre effekt. Influensavaccination Årlig influensavaccination rekommenderas till alla patienter med KOL. För att minska risken att drabbas av svår lunginflammation bör man även vaccinera sig mot pneumokocker. Fosfodiesteras4 antagonist Roflumilast (Daxas) underhållsbehandling av svår kroniskt obstruktiv lungsjukdom associerad med kronisk bronkit hos vuxna patienter med upprepade exacerbationer i sjukdomshistorien, som tillägg till bronkdilaterande behandling. Verkar genom att hämma PDE4, ett av de huvudsakliga camp-metaboliserande enzymerna i strukturella och inflammatoriska celler. 13

14 Läkemedel mot osteoporos (benskörhet) Läkemedel som förebygger benskörhet ska ges till alla personer med KOL som regelbundet använder steroider (kortison) som har en konstaterad benskörhet Behandlingen innebär att se till att personen får i sig tillräckligt med näring, inklusive kalcium och D-vitamin så kallade bisfosfonater kan användas, framför allt hos personer som är yngre än 80år. Syrgas och näring Syrgasbehandling Vid svår KOL med svår andnöd kan man behöva syrgasbehandling i hemmet. På grund av brandfaran måste man ha slutat röka helt innan man kan påbörja syrgasbehandlingen. Viktnedgång Många KOL-patienter har svårt att behålla sin normala kroppsvikt eftersom det går åt mycket energi för att andas. Det är därför viktigt att man äter en energirik kost och att man gör regelbundna mätningar av vikt och längd. Perspektiv på Luftvägssjukdomar Mellan den 5 och 9 december 1952 var det kallt i London Uppvärmning med svavelrikt kol i kombination med det kraftiga högtrycket hindrade rökgaserna Rökgaserna bildade en tjock gulgrå dimma Londonborna drabbades av luftvägsinfektioner och mer än 4000 personer med luftvägs- lung- hjärtbesvär dog under veckan Katastrofen blev startskottet för luftvägsforskning och 1964 nämndes KOL för första gången 14

15 KOL och COPD Är egentligen gamla akronymer I en modernare definition av KOL ska det förutom en obstruktion även finnas en orsaksbeteckning I GOLD (Global Initiativ for Chronic Obstuctive Lung Disease) definieras KOL som En icke helt reversibel luftvägsobstruktion orsakad av kronisk inflammation inducerad av toxiska gaser och partiklar Rökning är då den dominerande toxiska gasen Även icke rökare drabbas Matlagning över öppen eld i kombination med undermålig ventilation KOL hos icke-rökande kvinnor Arbete i rökiga miljöer Exponering av damm, kemikalier Alfa-1-antitrypsin är en proteashämmare som skyddar elastisk vävnad från nedbrytning Brist = (2 procent av individer med KOL) KOL redan i yngre år efter minimalt tobaksbruk Morbiditet och Mortalitet i SE beräknas ha KOL (om vi räknar in förstadier får vi nästan dubbla) 90-95% av alla KOL patienter är rökare/ fd rökare Bland 77 åringar har 43% av rökarna/ fd rökarna KOL (5% bland icke rökare) Ca 1 miljon svenskar röker 2009: 30% flickor Åk 9, 20% av pojkarna 2009: 32% av pojkarna i Åk 2 gymnasiet, 41% av flickorna 2007 avled 2274 personer i KOL i SE och det var första gången antalet kvinnor var fler än männen (1177) 2020 beräknas KOL vara den 3:e vanligaste dödsorsaken 15

16 Prevalens I Sverige - stark koppling mellan rökning och KOLprevalens vilket innebär att risken ökar med ökande rökfrekvens. Vanligen behöver man röka i år innan KOL visar sig. Rökbördan räknas i antal paketår 1 paketår = 20 cigaretter per dag i ett år. KOL utvecklas som regel efter cirka 20 paketår och ökar sedan drastiskt med rökbelastningen Att utveckla KOL eller inte, det är Det finns ju trots allt rökare som inte utvecklar KOL Friskhetsfaktorer Genetiken Socioekonomi Kosten bättre lungfunktion hos de som äter mycket frukt och grönt KOL Stadieindelning Stadium 1: Lungfunktionen är nära normal. Patienten har kronisk hosta och ökad slemproduktion. Vissa förändringar kan synas på röntgen. Stadium 2: Luftflödet har försämrats men patienten har anpassat sig och är troligen ovetande om sin KOL. Patienten lider av en kronisk hosta och ökad slemproduktion samt början på dyspné och upplever en bristande ork 16

17 Stadieindelning av KOL Stadium 3: Det försämrade luftflödet orsakar andfåddhet vid ansträngning. Patienten söker vanligtvis medicinsk hjälp. I detta skede kan exacerbationer förekomma Stadium 4: Luftflödet har försämrats betydligt, symtomen är allvarliga och försämringsperioderna kan vara livshotande. Patienten är starkt begränsad i sitt vardagsliv. Troligen syrgasberoende. Att leva med Dyspné Att stödja en patient vid dyspné 17

18 Varför känner dyspné patienten oro? Att ligga plant med huvudet Att det är bråttom Att luften ska ta slut Kvävningsdöden 18