Svårt att andas. Lung - lobuppdelning. Bronkträdet

Transkript

1 Svårt att andas SJSF15 HT 2014 Lung - lobuppdelning Höger lunga: Ovanlob med tre segment Mellanlob med två segment Underlob med fem segment Vänster lunga: Ovanlob med lingua med tre plus två segment Underlob med fyra segment Summa: Fem lober och 19 segment Bronkträdet Terminala bronkioler ca 2 mm i diameter Terminala bronkioler saknar brosk Efter ca 23 generationer av greningsställen: Terminala bronkioler avslutas med alveolerna där själva gasutbytet sker 1

2 Alveol Lungartäriol (syrefattigt blod) Terminal bronkiol Lungvenol (syresatt blod) Alveolernas respiratoriska yta: en tennisplan (70 m 2 ) Alveol omges av kapillärt nätverk lungarteriol med syrefattigt blod som syresätts vid gasutbytet lungvenol Erytrocyternas Hb binder nästan allt O 2 i blodet Erytrocyternas Hb transporterar CO 2 i form av vätekarbonat (HCO 3 - ) Således: Lungornas funktion är GASUTBYTE Där O 2 svaret talar om hur väl bra lungfunktionen är (gasutbytet) Och där CO 2 svaret är ett mått på hur väl ventilationen fungerar Lungornas funktion Få syre från luften till blodet Begränsas av gasutbytet i lungorna Vädra ut koldioxid från blodet till luften Begränsas mekaniskt av ventilationen LUNGSVIKT - respiratorisk insufficiens PUMPSVIKT - Underventilation 2

3 Det negativa trycket i thorax hjälper till att hålla luft- och lungvävnad (de utan brosk) utspända Lungvävnaden är elastisk, fjädrar inåt (alveolerna vill tömma sig) och bröstkorgen är elastisk, fjädrar utåt, trycket i pleurahålan blir därför negativt. När vi andas Inandningen (inspirationen) påbörjas när diafragman kontraheras vilket l/t att diafragman dras neråt, drar med sig pleuran och därmed också lungorna. Interkostal muskulaturen hjälper till med att trycka ut sternum och costae. Exspirationen, den lugna, är passiv När diafragma och intercostalmuskulaturen relaxerar minskar lungvolymen, trycket ökar och luften pressas ut i atmosfären Normal andning Varje liter blod från lungor 200 ml syre ~ 197 ml bundet till hemoglobin Minutvolym 5000 ml ger 1000 ml syre Förbrukning per minut lungfrisk ~ 250 ml/min = Reservkapacitet 3

4 Blodgas Alveolärt PaO2 (11,3-13,3 kpa, runt 11 kpa 60+) ger en mättnadsgrad på runt 98.5% (artärblod) Hur regleras andningen? Av inspiratoriska pacemaker nervceller i medulla oblongata (i respirationscentrat) Vid forcerad utandning aktiveras exspiratoriska nervceller i samma centra Normal andning startas av att partialtrycket för CO 2 stiger den s.k. hyperkapniska andningsdriven Kemoreceptorer känsliga för po 2, pco 2, H + finns även för reglering i medulla samt ph i cerebrospinalvätskan. Kemoreceptorer finns även perifert bla i aortabåge och n. vagus Dyspné - definition En subjektiv upplevelse av ett ökat andningsarbete eller av en obehaglig känsla r/t andingen. Andfåtthet är INTE en klinisk observation och kan inte direkt r/t något fysiologiskt mätvärde eller en laboratorietest 4

5 Dyspnéupplevelsen: individuell Individer med likvärdig kondition - även om de utfört likvärdig ansträngning Likartade sjukdomstillstånd graden av andfåddhet - variera mycket mellan individer Värdering vansklig inga dyspnéreceptorer Patofysiologi smygande eller akut debut? Akut: Astma, pnthx, lungemboli, högt andningshinder Mer långsam: Hjärtsvikt, pneumoni, lungfibros, KOL Lungsjukdomar Astma KOL Interstitiell lungsjukdom Pleurit Pneumothorax Pneumoni Lungtumör CF Högt sittande andningshinder Kemiska orsaker Acidos vid diabetes ASA intox Uremi Fysiologiska tillstånd Fysisk ansträngning oträning Graviditet Övervikt Hjärt-kärlsjukdomar Iscemisk hjärtsjkd Lungödem Klaffel Kardiomyopati Rytmrubbningar Hypertoni Pulmonell hypertension Lungemboli Massiv blödning Kronisk anemi Övervätskning Neuromuskulära sjukdomar Myopatier Myastenia gravis ALS (amyotrofisk lateral skleros) Hyperventilationssyndrom Hypertyreos Psykogena tillstånd 5

6 Dyspnéns natur Andfåddhet en flerdimensionell sensorisk upplevelse Variabler som påverkar perceptionen av ett symtom Ålder Kön Socioekonomiska faktorer Tidigare erfarenheter Kulturella faktorer Individens toleransförmåga KOL Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease Definition: Långsamt fortskridande lungsjukdom med kronisk luftvägsobstruktion till följd av en permanent inflammation i luftvägarna Börjar med inflammation i de minsta luftvägarna (bronkiolit) samt en alveolit Inflammationen l/t ökad slemproduktion samt att luftvägarna konstringeras vilket l/t att luften får svårare att passera ner till alveolerna 6

7 Emfysem: (gr. blåsa upp ) Emfysemblåsor Alveolväggen - två epitelcellstyper - mycket tunt membran som möjliggör gasutbytet. Emfysem membran kaputt Emfysem Storleken på emfysemblåsorna kan variera från kubikcentimeter till flera deciliter (bullöst emfysem). Dead space ökar! Resultat Lungorna växer i storlek och får tillslut inte plats i thorax Andningsutrymmet minskar Det typiska kliniska uttrycket är en kortandad patient som snabbt blir andfådd vid ansträngning. Det blir svårare att tömma lungorna på luft och mängden luft som är kvar efter en utandning ökar betydligt, så kallad ökad reservvolym (residualvolym). Denna uppblåsthet ger en uttalad andfåddhet, framför allt i samband med ansträngning 7

8 KOL Emfysem och bronkiolit förekommer vid KOL tillsammans men i varierande grad Perifera manifestationer Även centrala luftvägar kan vara påverkade vid KOL men då r/t till den ökade slemproduktionen Astma Orsakas också av inflammation i luftvägarna med symtom som Andnöd Pip i bröstet och hosta men Besvären är episodiska och oftast förenad med en variabel luftvägsobstruktion som är reversibel (spontant/ med lm) Men ibland ses en inte helt reversibel obstruktion hos astmatiker anamnes: om rökare då ökar risken för att det rör sig om KOL Dyspné vid astma Kardinalsymtom Andnödens karakteristika: astmans svårighetsgrad Indikerar grad av astmakontroll 8

9 Symtom och tecken akut astma, vuxen Akut astma debutsymtom eller snabb försämring Lindrigt anfall: Lätt dyspné, förlängt exspirium utan påtaglig begränsning av fysisk aktivitet. Patienten kan ligga ner. Måttligt till rikligt med ronki. Måttligt anfall: Måttlig dyspné, Påtagligt begränsad fysisk aktivitet, Patient vill sitta, auxilliär andning, vanligt med rikligt med ronki m. scalenus m. sternocleidomastoideus Symtom och tecken akut astma, vuxen Svårt anfall: Svår dyspné. Ligga ner uteslutet, påverkat tal. Uttalad auxiliär andning. Rikligt med ronki eller avtagande (ojoj) Livshotande: Uttalad dyspné, Uttröttad, omtöcknad (CO2- acidos?). Ibland avsaknad av ronki. Ambulans - IVA Farmakologisk intervention Astma Beta-2- receptor agonister: bronkdilatation, kortverkande och långverkande Kortverkande: terbutalin, salbutamol (4-6 h) med snabbt insättande effekt Långverkande: salmeterol, formoterol (ca 12 h) Biverkningar: tremor, palpitationer, muskelkramper toleransutveckling Kombinationsbehandling: fast respektive variabel dosering 9

10 Farmakologisk intervention Antileukotriener: peroral behandling (ett underhållsalternativ när inhalation är uteslutet) God effekt vid lindrig och medelsvår astma samt vid NSAID-intolerant astma Montelukast I kombination med inhalationssteroid- behandlingseffekt bibehållas med sänkt steroiddos Farmakologisk intervention Natriumkromoglikat tros verka: hämma frisättning av inflammatoriska mediatorer via hämmade Cl - kanaler. Används endast förebyggande vid allergenexonering Antikolinergika ipratropiumbromid- kan ges som tilläggsmedicin till beta-2-stimulerare muntorrhet Teofyllin bronkdilaterande effekt kan ges vid akut astma långsamt iv, eller rektalt - arytmirisk Farmakologisk intervention Anti-IgE-antikroppar (monoklonal ab) Omalizumab (Xolair) binder till cirkulerande IgE, minskar IgE inbindning till receptorer på mediatorcellytan. S.c injektion 1x/månad 10

11 Kronisk bronkit Tobaksrökning skadar flimmerhåren Svårt städa luftvägarna Lättare att drabbas av luftvägsinfektioner Slemhinnan inflammerar i de nedre luftvägarna Antal slemproducerande celler (bägarceller) ökar Kronisk slemhosta under minst tre sammanhängande månader i två på varandra följande år Kan vara ett första tecken på KOL Kronisk bronkit Denna sjukdom är skild från KOL Många med KOL har kronisk bronkit Men en patient med kronisk bronkit utan obstruktion har endast kronisk bronkit Detsamma gäller om en patient med emfysem saknar obstruktivitet i luftvägarna då = emfysem Bronkiektasier Ytterligare en sjukdomskarakteristika hos KOL patienten Inflammationen som leder till nedbrytning av den elsatiska vävnaden kan också ge skador på Bronkväggarna och i de små luftvägarna. Resultatet blir Bråckbildning i luftrören. I dessa utvidgningar samlas lätt slem, bakterier = källa för upprepade infektioner Med tunnsnittsdatortomografi kan dessa bronkiektasier upptäckas 11

12 Bronkiektasier HRCT Cylinderformad bronkiektasier Vid dilaterad bronk med förtjockad vägg. Åter till KOL Luftvägsobstruktionens innehåll Glattmuskelkontraktion Slemhinneödem Slemskretion Invandring av inflammatoriska celler Plasmaexudation Dessa komponenter är reversibla och kan påverkas med lm Irreversibla komponenter Vävnadsdestruktion Förslust av kontakt mellan de små luftvägarna och alveolväggarna Emfysem 12

13 Ytterligare ingående komponenter i KOL Exacerbationer ofta infektiösa som påverkar Långtidsprognosen och Livskvaliteten Kan i viss mån påverkas av farmaka Behandling syftar till att minska besvären förbättra livskvaliteten förebygga försämringsperioder förbättra fysiska prestationsförmågan bibehålla lungfunktionen De olika läkemedelstyperna som används är: Rökavvänjningslm luftrörsvidgande medel, som verkar genom att musklerna kring luftrören slappnar av steroider (kortison), PDE4 antagonist som dämpar inflammationen i luftvägarna acetylcystein, som verkar slemlösande och gör slemmet lättare att hosta upp (viss risk för bronkospasm försiktighet vid astma) syrgas 13

14 Rökavvänjningsläkemedel Nikotinläkemedel har använts under lång tid och är väl beprövade mot abstinensbesvär. Vareniklin (Champix ) är en partiell agonist till en specifik neuronal nikotinreceptor med större affinitet till receptorn än nikotin. Detta ger en tillräcklig effekt på röksuget och på abstinensbesvären men däremot uteblir den belönande effekten som rökningens nikotin medierar. Luftrörsvidgande läkemedel Långverkande beta-2-stimulerande läkemedel (formoterol och salmeterol), som har god effekt på lungfunktionen och besvären och som kan förbättra livskvalitet och fysisk prestationsförmåga. Salmeterol förebygger också perioder av försämring. Långverkande antikolinergika (tiotropium), som kan förbättra lungfunktion, besvär, livskvalitet, fysisk prestationsförmåga och förebygger perioder av försämring (t.ex. upprepade lunginflammationer). 14

15 Steroider och vaccination Steroider (kortison) Inhalationssteroider ska användas tillsammans med långverkande luftrörsvidgande medel, eftersom detta har visat sig ge bättre effekt. Influensavaccination Årlig influensavaccination rekommenderas till alla patienter med KOL. För att minska risken att drabbas av svår lunginflammation bör man även vaccinera sig mot pneumokocker. Fosfodiesteras4 antagonist Roflumilast (Daxas) underhållsbehandling av svår kroniskt obstruktiv lungsjukdom associerad med kronisk bronkit hos vuxna patienter med upprepade exacerbationer i sjukdomshistorien, som tillägg till bronkdilaterande behandling. PDE4 är ett av de huvudsakliga camp-metaboliserande enzymerna i strukturella och inflammatoriska celler. Läkemedel mot osteoporos Läkemedel som förebygger benskörhet ska ges till alla personer med KOL som regelbundet använder steroider (kortison) som har en konstaterad benskörhet Behandlingen innebär att se till att personen får i sig tillräckligt med näring, inklusive kalcium och D-vitamin Bisfosfonater 15

16 Syrgas och näring Syrgasbehandling Vid svår KOL med svår andnöd kan man behöva syrgasbehandling i hemmet. På grund av brandfaran måste man ha slutat röka helt innan man kan påbörja syrgasbehandlingen. Viktnedgång Många KOL-patienter har svårt att behålla sin normala kroppsvikt eftersom det går åt mycket energi för att andas. Det är därför viktigt att man äter en energirik kost och att man gör regelbundna mätningar av vikt och längd. Perspektiv på KOL Mellan den 5 och 9 december 1952 var det kallt i London Uppvärmning med svavelrikt kol i kombination med det kraftiga högtrycket hindrade rökgaserna Rökgaserna bildade en tjock gulgrå dimma Londonborna drabbades av luftvägsinfektioner och mer än 4000 personer med luftvägs- lung- hjärtbesvär dog under veckan Katastrofen blev startskottet för luftvägsforskning och 1964 nämndes KOL för första gången KOL och COPD Är egentligen gamla akronymer I en modernare definition av KOL ska det förutom en obstruktion även finnas en orsaksbeteckning I GOLD (Global Initiativ for Chronic Obstuctive Lung Disease) definieras KOL som En icke helt reversibel luftvägsobstruktion orsakad av kronisk inflammation inducerad av toxiska gaser och partiklar Rökning är då den dominerande toxiska gasen 16

17 Även icke rökare drabbas I länder där matlagning sker över öppen eld i kombination med undermålig ventilation KOL hos icke-rökande kvinnor Individer som arbetar i rökiga miljöer Ökad exponering av damm, kemikalier ökar risken för att drabbas av KOL (speciellt om man de facto röker) Alfa-1-antitrypsin är en proteashämmare som skyddas elastisk vävnad från nedbrytning och brist på detta enzym ses hos cirka 2 procent av individer med KOL vilket medför stor risk att utveckla KOL redan i yngre år efter minimalt tobaksbruk Morbiditet och Mortalitet i SE beräknas ha KOL (om vi räknar in förstadier får vi nästan dubbla) 90-95% av alla KOL patienter är rökare/ fd rökare Bland 77 åringar har 43% av rökarna/ fd rökarna KOL (5% bland icke rökare) Ca 1 miljon svenskar röker År 2012 rökte 23,5 procent av flickorna och 17,4 procent av pojkarna i årskurs 9. År 2012 rökte 39,3 procent av flickorna i årskurs 2 och 34,1 procent av pojkarna 2007 avled 2274 personer i KOL i SE och det var första gången antalet kvinnor var fler än männen (1177) 2020 beräknas KOL vara den 3:e vanligaste dödsorsaken Prevalens I Sverige finns en otvetydig och stark koppling mellan rökning och KOL-prevalens vilket innebär att risken ökar med ökande rökfrekvens. Rökbördan räknas i antal paketår KOL utvecklas som regel efter cirka 20 paketår och ökar sedan drastiskt med rökbelastningen 17

18 Att utveckla KOL eller inte, det är Det finns ju trots allt rökare som inte utvecklar KOL Friskhetsfaktorer Genetiken Socioekonomi Kosten bättre lungfunktion hos de som äter mycket frukt och grönt Diagnosen KOL Med hjälp av spirometri (en lungmekanik test) Den volym luft pat. kan andas ut under 1 sekund (FEV 1 forcerad exspiratorisk volym). Normalfrisk: tömmer 80% av lungorna under 1 sekund 1. Den totala volymen luft personen kan blåsa ut under ett andetag = VC (vital kapacitet) Kvoten mellan FEV 1 och VC ska vara inte vara < 0.7. Är personen äldre än 65 år = 0.65 Alla patienter +40 år, rökare, luftvägsbesvär och dyspné spirometri KOL Stadieindelning Stadium 1: Lungfunktionen är nära normal. Patienten har kronisk hosta och ökad slemproduktion. Vissa förändringar kan synas på röntgen. Stadium 2: Luftflödet har försämrats men patienten har anpassat sig och är troligen ovetande om sin KOL. Patienten lider av en kronisk hosta och ökad slemproduktion samt början på dyspné och upplever en bristande ork 18

19 Stadieindelning av KOL Stadium 3: Det försämrade luftflödet orsakar andfåddhet vid ansträngning. Patienten söker vanligtvis medicinsk hjälp. I detta skede kan exacerbationer förekomma Stadium 4: Luftflödet har försämrats betydligt, symtomen är allvarliga och försämringsperioderna kan vara livshotande. Patienten är starkt begränsad i sitt vardagsliv. Troligen syrgasberoende. Varför stadieindelning? För att kunna bedöma 1. Exacerbationsrisken 2. Livskvalitet 3. Mortalitetsrisk 4. Sjukvårdskostnader 5. Vilken farmakologisk behandling som ska ordineras 6. Eventuella andra åtgärder Att leva med KOL Är att leva med andnöd/ dyspné som beror på 1. Svårt att tömma lungorna på luft 2. Utandningen tar lång tid 3. Luft finns kvar i lungorna när utandningen är avslutad vilket 4. Leder till att mindre luft kan andas in som l/t 5. Kontinuerligt ökat andningsarbete som beror på ett ökat dead space (ger minskat alveolärt gasutbyte). 19

20 Att leva med KOL När inte patientens andning klarar av att syresätta blodet r/t ökat dead space Öka minutvolymen Tills patienten inte orkar mer Då börjar KOL patienten samla på sig CO 2 Att leva med KOL Innebär ett ständigt kämpande Upplevd ohälsa Skuldkänslor Ett dolt handikapp Symtomvariation Komorbiditet: systeminflammation: hjärta/kärl, osteoporos, muskelförlust, ångest, depression KOL Anses i dag vara en systemsjukdom Hos en lungfrisk person åtgår ca 2% av kroppens energi till andning Vid svår KOL krävs uppemot 20% av kroppens totala energi för att upprätthålla andningen, vilket l/t Avmagring ffa i form av muskelutarmning (malnutrition) både r/t energiåtgång men också r/t att diafragma tryckt ner i bukhåla (mindre utrymme till ventrikel mättnad) Hypoxi och andningssvikt i senare stadier leder ofta till vätskeretention som l/t kardiell påverkan 20

21 KOL Hypoxitecken Cyanos Oro Plockighet Kognitiv svikt Pittingödem Hypoxitecken föranleder oxygenbehandling med försiktighet Koldioxidretention Sömnig Rödblossigt ansikte Förvirrad Medvetandesänkt Om patienten är utmattad ska patienten sättas in på assisterad ventilation (NIV eller tub) Att stödja en patient vid dyspné Som personal behålla lugnet Andas med patienten, försöka lugna andningen, visa patienten på motståndsandning Prata lugnande, men inte ställa frågor Bekräfta patienten ex vid oro Lossa på kläder Öppna fönster/ starta fläkt Ge luftrörsvidgande Dyspné i livets slutskede 70% av alla terminalt sjuka cancerpatienter upplever andnöd/anfåddhet 95% av alla KOL patienter upplever grav dyspné det svåraste svåra. Svårt ångestframkallande ofta kombinerat med depression adekvat behandling för detta om ovan inte riktigt hjälper morfin visst andningsdeprimerande men ångesten!!!! Kortison avsvällande, sekretionshämning i luftvägarna 21

22 Dyspné i livets slutskede Patient med hjärtsvikt diuretika för symtomatisk behandling O2 behandling vid hypoxi ( beroendeframkallande ) Döende patienter rosslig andning (ofta)r/t slemansamlingtroligen mest lidande för närstående (?) Morfin- scopolamin Vid pleuravätska torakocentes. Varför känner KOL patienten oro? Att ligga plant med huvudet Att det är bråttom stress är dessa patienters värsta fiende Att luften ska ta slut Kvävningsdöden Blodgas är Facit Normalvärden för arteriell blodgas (utan O 2 ) PO kpa PCO kpa ph BE mmol/l Standardbikarbonat mmol/l 22

23 Några riktmärken O2 mättnad O2-tension Kommentar 25% 2.5 kpa Absolut överlevnadsgräns 70% 5.0 kpa Risk för hypoxiska organskador (accepteras endast ett par timmar) 80% 6.0 kpa Kan accepteras över natten beror på omständigheterna 90% 8.0 kpa Målvärde före hemgång, annars risk f hypoxiska skador på sikt Uti min lunga där växa segt slem Kom sjukgymnast Vill du så provar jag inhalation. Kom oxis och symbicort Kom ailos med ipramol Kom ljuva ipraxa kom ipramol. Uti min lunga där sitter en slang Kom thoraxdrän. Utav min lunga så tog de en bit. Kom kilex via tomi Kom pleurabiopsi Gör ljuva kirurger lobectomi Melodi: Uti vår hage 23