Producentobunden läkemedelsinfo

Transkript

1 Producentobunden läkemedelsinfo Oktober November 2009 Klinisk Farmakologi - enhet för rationell läkemedelsanvändning lakemedel@lio.se

2 Innehåll Nya riktlinjer för behandling av KOL. Nytt läkemedel mot opioidinducerad obstipation samt nytt smärtläkemedel med inbyggd effekt mot opioidinducerad obstipation. Avregistrering av dextropropoxifen. Nytt antidepressivt läkemedel.

3 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) KOL är en inflammatorisk luftrörs-/lungsjukdom: som oftast är en följd av långvarig tobaksrökning. som karakteriseras av kronisk luftvägsobstruktion. där diagnos ställs genom sänkt FEV 1 /VC-kvot vid spirometri. där progression mäts som årlig försämring av FEV 1. Källa: Läkemedelsverket

4 Stadieindelning av KOL Gränser Benämning enligt GOLD, som föreslås för Sverige Benämning enligt GOLD Tidigare svensk benämning FEV 1 80% pred. Stadium 1 Mild COPD Preklinisk KOL 50% FEV 1 < 80 % Stadium 2 Moderate COPD Lindrig KOL 30% FEV 1 < 50 % Stadium 3 Severe COPD Medelsvår KOL FEV 1 < 30% eller FEV 1 < 50% samt definierade negativa prognosfaktorer. Stadium 4 Very severe COPD Svår KOL Spirometrisk stadieindelning och benämning enligt en av de två modellerna i den internationella rekommendationen GOLD föreslås för Sverige. Indelningen baseras på spirometrivärden efter bronkdilation. Kvotkriteriet FEV 1 /FV <0.7 (0,65) ska vara uppfyllt. Källa: Läkemedelsverket

5 Rökavvänjning vid KOL Rökavvänjning måste ingå i långsiktig behandling. Ett rökstopp minskar exacerbationsrisk samt förbättrar allmäntillstånd och livskvalitet. Expertgruppen Andningsorgan, Läkemedelskommittén i Östergötland: 1:a hand nikotinläkemedel 2:a hand bupropion (Zyban) 2:a hand vareniklin (Champix) Källa: Läkemedelsverket

6 Farmakologisk behandling av KOL Behandlingsmål: minska symtom. förbättra livskvalitet. förebygga exacerbationer. förbättra fysisk prestationsförmåga. bibehålla lungfunktion. Viktigt att efter nyinsättning och vid varje återbesök utvärdera effekt av insatt behandling och avsluta icke effektiv behandling. Frågeformulär för utvärdering på LISA. Källa: Läkemedelsverket

7 Behandlingstrappa Stadium 1 2 utan symtom FEV 1 50 % Stadium 1 2 med symtom FEV 1 50 % Stadium 3 30 FEV 1 < 50 % Stadium 4 FEV 1 < 30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt. Källa: Läkemedelsverket

8 Vid behovsmedicinering Bronkdilaterare: Vid akut behov av bronkdilaterare används kortverkande β 2 -agonist eller ipratropium (Atrovent). ipratropium ska inte användas hos patienter som behandlas med tiotropium (Spiriva). Källa: Läkemedelsverket

9 Underhållsbehandling β 2 -agonister och antikolinergika: Långverkande antikolinergika är förstahandsval för behandling av KOL-patienter med symtom. Långverkande β 2 -agonister kan prövas som alternativ eller tillägg. Kortverkande β 2 -agonister ska inte ges som underhållsbehandling. Källa: Läkemedelsverket

10 Underhållsbehandling Inhalationssteroider: Viss förebyggande effekt på exacerbationer jämfört med placebo. Tillägg av långverkande β 2 -agonist till inhalationssteroid ger ytterligare positiv effekt. Perorala steroider rekommenderas inte som underhållsbehandling. Acetylcystein har endast visat exacerbationsförebyggande effekt hos patienter som inte har inhalationssteroider. Källa: Läkemedelsverket

11 Behandlingstrappa Stadium 1 2 utan symtom FEV 1 50 % Stadium 1 2 med symtom FEV 1 50 % Stadium 3 30 FEV 1 < 50 % Stadium 4 FEV 1 < 30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt. Källa: Läkemedelsverket

12 REK-lista komplettering Expertgruppen Andningsorgan, Läkemedelskommittén i Östergötland: För symtomlindring vid behov rekommenderas: salbutamol (Ventoline) terbutalin (Bricanyl) ipratropium (Atrovent) Vid behov av regelbunden behandling rekommenderas: tiotropium (Spiriva)

13 REK-lista komplettering Vid frekventa exacerbationer rekommenderas för regelbunden behandling: fluticason/salmeterol (Seretide forte) budesonid/formoterol (Symbicort forte)

14 oxikodon+naloxon (Targiniq) Nytt preparat där oxikodon kombinerats med naloxon för att minska opioidinducerad obstipation. Indikation: Svår smärta där endast opioider ger tillräcklig analgetisk effekt. Vid peroral administrering genomgår naloxon en uttalad förstapassage-metabolism i levern. Naloxon kan därmed blockera opioidreceptorerna i tarmen utan att inhibera de centrala receptorerna. Källa: FASS, Läkemedelsverket

15 oxikodon+naloxon (Targiniq) - användning Finns som depottablett i flera styrkor. (5 mg/2.5 mg, 10mg/5 mg, 20 mg/10 mg, 40 mg/20 mg) Doseras en tablett två gånger dagligen. Vid behov av högre dygnsdos än 80 mg oxikodon ska tillägg av rent oxikodon ges, men då kan den positiva effekten på tarmfunktionen förloras. Källa: EMEA

16 oxikodon+naloxon (Targiniq) - studie 322 patienter med moderat till svår icke-cancer smärta. 12 veckors behandling med oxikodon +/- naloxon och vanliga laxermedel. En signifikant förbättring av bowel function index efter 4 veckor med naloxontillägg (55% jmf med 31%). En extra tarmtömning per vecka och ett minskat behov av laxermedel. Ingen försämring av den analgetiska effekten på grund av naloxon i provade doser. Källa: Simpson et al 2008

17 oxikodon+naloxon (Targiniq) - säkerhet Biverkningar (utöver oxikodons): buksmärtor, diarré, illamående, flatulens. Försiktighet hos äldre eller svaga patienter, opioidinducerad paralytisk ileus samt nedsatt lever- och njurfunktion. Säkerhet och effekt är inte fastställd hos cancerpatienter med eller utan levermetastaser. Källa: FASS

18 oxikodon+naloxon (Targiniq) - pris TLV har ännu inte fattat beslut om eventuell förmån. Prisjämförelse: Targiniq 20 mg/10 mg Oxycontin 20 mg Oxycodon Ratiopharm 20 mg Dolcontin 40 mg 18 kr 9 kr 6 kr 4 kr Källa: TLV

19 oxikodon+naloxon (Targiniq) - utlåtande Expertgruppen smärta/neurologi, Läkemedelskommittén i Östergötland: Nytt intressant angreppssätt på opioidinducerad obstipation. Nackdelar är dock: Maximal dygnsdos 80 mg oxikodon/40 mg naloxon med bibehållen effekt på obstipationsbiverkan. Fast kombination med oxikodon. Ej utprovat och rekommenderat för cancersmärta. Dyrt. Targiniq rekommenderas inte av expertgruppen.

20 metylnaltrexon (Relistor) Metylnaltrexon är en perifert verkande opioidreceptorantagonist som inte passerar blod-hjärnbarriären. Blockerar opioidreceptorerna i tarmen utan att påverka de centrala receptorerna. Indikation: Behandling av opioidframkallad förstoppning hos patienter med avancerad sjukdom som erhåller palliativ behandling då effekten av vanliga laxermedel varit otillräcklig. Källa: FASS

21 metylnaltrexon (Relistor) - användning Ges subkutant. 8 eller 12 mg beroende på kroppsvikt. Används som tillägg till laxermedel. Ofta fås tarmtömning inom minuter. Källa: FASS

22 Studieresultat 133 palliativa patienter (främst cancer) följdes i 2 veckor. Dosering varannan dag. 60% 50% Stapel 1. Andel patienter med tarmtömning inom 4 tim vid engångsdos. Stapel 2. Andel patienter med avföring inom 4 tim vid minst 2 av 4 tillfällen. Andel patiener med tarmtömning 40% 30% 20% 10% Metylnaltrexton Placebo Effekten varaktig under studiens 0% två veckor. Inom 4 h Vid 2 av 4 tillfällen Källa: Thomas et al 2008

23 metylnaltrexon (Relistor) - säkerhet Biverkningar: buksmärta, illamående, flatulens, diarré. Kontraindikationer: misstänkt tarmobstruktion, akuta kirurgiska buktillstånd. Försiktighet: vid gravt nedsatt njurfunktion ska dosen minskas. Källa: FASS

24 metylnaltrexon (Relistor) - pris TLV: Vi bedömer att Relistor är en effektiv tilläggsbehandling för svårt sjuka patienter som lider av förstoppning orsakad av opioidbehandling. Grundbehandling mot förstoppning är vanliga laxermedel. Relistor som tillskott till laxermedel har visat sig ge god effekt mot förstoppning jämfört med endast behandling med laxermedel. Pris: ca 300 kr/injektion. Ingår i Läkemedelsförmånen.

25 metylnaltrexon (Relistor) - utlåtande Expertgruppen smärta/neurologi, Läkemedelskommittén i Östergötland: Användning av metylnaltrexon är ett intressant sätt att behandla opioidinducerad obstipation. Det förefaller vara ett värdefullt tillskott till en liten grupp svårt sjuka patienter. Relistor ska endast användas vid palliativ behandling när patienten trots adekvat laxantiabehandling lider av förstoppning. Preparatet är mycket dyrt.

26 Opioidinducerad obstipation Morfin i form av Dolcontin är förstahandsval vid behandling av opioidkrävande smärttillstånd. Vid opioidbehandling får de flesta mer eller mindre besvär av förstoppning. I de flesta fall kan detta lindras/förhindras om lämpligt laxermedel insätts vid behandlingsstart.

27 Opioidinducerad obstipation Förstoppningsprofylax till alla med opioid: 5-10 droppar natriumpikosulfat (Laxoberal) till natten (för att öka tarmperistaltiken). + 1 dos makrogol m.m. (Movicol) eller makrogol (Forlax) på morgonen (för att ge mjukare konsistens). Källa: PKC, PM på LISA inom kort

28 Opioidinducerad obstipation forts Om insatt förstoppningsprofylax inte räcker rekommenderas: Ökning av natriumpikosulfat (Laxoberal) till droppar (bör då ges som delad dos, 1x2). Om avföring i rektum prova vätekarbonat (Relaxit) eller bisakodyl (Dulcolax) 2 st + öka Movicol/Forlax. Om ovanstående inte hjälper kan metylnaltrexon (Relistor) s.c. provas. Källa: PKC, PM på LISA inom kort

29 dextropropoxifen Riskerna överväger nyttan EMEA har beslutat att dextropropoxifen ska dras in från marknaden i hela EU inom 15 månader från i somras. Förskrivande läkare uppmanas att successivt föra över behandlingen från dextropropoxifen till andra behandlingar. Nyinsättningar avrådes. I Östergötland förskrevs under 2008 knappt recipe till en kostnad av 1.2 milj kr. Källa: EMEA, Läkemedelsverket

30 agomelatin (Valdoxan) Agomelatin är en analog till melatonin med antidepressiv effekt och påverkan på dygnsrytm. Indikation: Behandling av egentliga depressionsepisoder hos vuxna. Mekanism: Melatoninagonist och serotoninantagonist som ökar noradrenalin och dopaminfrisättning. Källa: EMEA

31 agomelatin (Valdoxan) - studier Huvudsakligen 6 stora studier med 5800 patienter. Jämförelse mot placebo och/eller SSRI. Måttlig till svår egentlig depression, år. Före sänggåendet (p.g.a. melatonerg aktivitet). Analys efter 6-8 veckor. Uppföljning upp till 46 veckor. Källa: EMEA

32 agomelatin (Valdoxan) - resultat Sammanfattning: 3 studier visade bättre effekt jämfört med placebo. 1 studie visade ingen skillnad mot placebo. 2 studier var ej konklusiva (varken agomelatin eller SSRI visade effekt jämfört med placebo). EMEA sammanfattar att den antidepressiva effekten är av tveksam klinisk relevans. Positiva effekter på sömnen har noterats. Källa: EMEA

33 agomelatin (Valdoxan) biverkningar Biverkningar: Generellt i nivå med placebo. Levertoxicitet. Leverprover vid behandlingsstart samt vecka 6, 12 och 24. Ingen viktuppgång, låg risk för sexuella biverkningar, inga utsättningsbesvär. Ska inte användas av äldre dementa patienter. Källa: EMEA

34 agomelatin (Valdoxan) - pris och förmån TLV har ännu inte fattat beslut om eventuell förmån. Behandlingskostnad kr / dag.

35 agomelatin (Valdoxan) - utlåtande Expertgruppen psykiatri, Läkemedelskommittén i Östergötland: Valdoxan kan utgöra ett alternativ hos patienter som inte svarat på eller inte tolererat hittills tillgängliga behandlingsalternativ. Risk för leverbiverkningar måste noggrant beaktas och leverfunktion bör följas kontinuerligt.