Urban Säfwenberg Akutsjukvården Akademiska sjukhuset

Transkript

1 Urban Säfwenberg Akutsjukvården Akademiska sjukhuset

2 Djup Ventrombos / Vanligare hos män än kvinnor ( 1,2:1) Mortalitet : 21% inom 1 år ( VTE= riskmarkör) Lungembolirisk: 10-15% 15% med påvisad DVT har symtom på LE 50% har LE - fynd vid scint

3 Virchows Triad Kärlskada Venstas Hyperkoagulation

4 Riskfaktorer 1) Förvärvade: Aktiv cancer Nyligen eller pågående p gipsning Tidigare haft DVT Sjukhusvårdad de senaste 2 månadernam Nyligen trauma mot det affekterade benet Hög ålder Ulcerös s colit, CVL, AMI, hjärtsvikt, vaskulit, Nefrotiskt syndrom

5 Riskfaktorer 1) Förvärvade: Graviditet, puerperium Inflammatorisk bindvävssjukdom, vssjukdom, Trombocytos, polycytemi IV. narkotikamissbruk Kirurgi inom 4 veckor. Neuroleptikabehandling Pares Nyligen inmobiliserad > 3 dagar Östrogenbehandling Övervikt

6 Riskfaktorer 2) Ärftliga: Antitrombinbrist, Protein C-brist, C Protein S-brist, S Aktiverat protein C(APC)-resistens mfl

7 DVT - symtom Svullnad, Ömhet, Rodnad, Konsistensökning, Ökad venteckning och Värmeökning OBS!Endast % av patienterna med symtom på DVT visar sig ha DVT

8 Hohmans tecken <1/3 av pat med DVT har + Homans tecken > 50% av patienter utan DVT har positiv Homans tecken = Tveksamt medicinskt värde

9 Sannolikhet för DVT Att prediktera utifrån riskfaktorer har större diagnostisk säkerhet än utifrån fynd. ANAMNESEN VIKTIG!!!!

10 Biokemiska markörer för DVT D-dimer - sensitivitet 90-95% 95% - specificitet 40 85%

11 Sannolikhet DVT + D- Anamnes/fynd: Dimer Poäng Aktiv canser ( pågående beh.. Senaste 6 mån) 1 Pares/ gipsad i nedre extr.. el. kirurgi (inom 4 v) 1 Nyligen immobiliserad > 3 dgr.. El. tidigare DVT 1 Ömhet över djupa vensystemet 1 Vadsvullnad > 3cm ( 10 cm ned. tibia periost) 1 Ensidigt pittingödem 1 Svullna ytliga vener ( jfrt med andra benet) 1 Alternativ diagnos mer trolig än DVT Alternativ diagnos mer trolig än DVT -2 (Wells et al. J Thrombosis and Haemostasis 1: )

12 Poängbedömning 1. Hög sannolikhet 2. Intermediär 3. Låg sannolikhet > 2 p 1 eller 2 p < 1 p

13 Ginsberg JS. Arch Intern Med 1997;157: Beslutsträd Neg prediktivt värde > 98 % DVT- poäng < 1 p 1-2 p > 2 p Neg D-dimer Pos D - dimer Neg D-dimer Pos D-dimer Utred STOP Utred Klinisk upföljning Utred STOP

14 DVT - diagnostik Flebografi- högt negativt prediktivt värde U-ljud - högt positivt prediktivt värde - sämre ju mer distalt - utmärkt på armvenstrombos

15 Diagnostik Flebografi och Ultraljud (kompressionstest) Tromben hindrar kontrastfyllnad Venen icke komprimerbar

16 % Svullet ben vanligt Svullet ben vanligt 7,89 7,21 6,06 5,52 5,46 4,78 4,74 3,67 Vanligt symtom 3,53 3,23 2,51 2,48 (%) 2,11 2,06 1,95 1,89 0,85 1,32 0,84 Bröstsmärta Dyspnoe Förlamning Svullet ben Dåligt AT Andnöd (astma) Yrsel intox Huvudvärk Övrigt Allergi Arytmi Syncope Ep.anfall Hosta Hyperglukemi Ospec. Värk Feber Hypoglukemi Ödem

17 med symtom Bröstsmärta Förlamning Dåligt AT Yrsel Huvudvärk Allergi Syncope Hosta Ospec. Värk Hypoglukemi En kostsam diagnos

18 med symtom Bröstsmärta Dyspnoe Förlamning Svullet ben Dåligt AT Andnöd (astma) Yrsel intox Huvudvärk Övrigt Allergi Arytmi Syncope Ep.anfall Hosta Hyperglukemi Ospec. Värk Feber Hypoglukemi Ödem En kostsam diagnos 800 flebografier

19 med symtom Bröstsmärta Dyspnoe Förlamning Svullet ben Dåligt AT Andnöd (astma) Yrsel intox Huvudvärk Övrigt Allergi Arytmi Syncope Ep.anfall Hosta Hyperglukemi Ospec. Värk Feber Hypoglukemi Ödem En kostsam diagnos 800 flebografier 250 DVT = > 5000 kr per diagnostiserad DVT

20 DVT - Behandling LMH + Waran Distala och proximala Mobilisering efter stödstrumpa Kateterburen Trombolys Massiv svullnad, svår smärta V. Cavatrombos Isolerad Ileofemoral trombos + symtom Subclavia/axillarvenstrombos axillarvenstrombos

21 Varför kateterburen Trombolys Vid konventionell behandling får ca 20-50% PTS Ca patienter har DVT- orsakade bensår i Sverige

22 Kateterburen trombolys Fördelar: 1. Ringa systempåverkan, styrbart. 2. Stentning i efterförloppet 3. Venkalffarna bevaras När: 1. Inom 2 veckor, ju tidigare dess bättre 2. Dagtid ( sätt patienten på LMH/ heparin i väntan på åtgärd, ej Waran) 3. Remittera till trombolyscenter (angiolab)

23 DVT- Behandlingslängd Förstagångs- trombos Temporär riskfaktor avlägsnad Okänd orsak Distal DVT 1,5 mån 6 mån Proximal DVT 6 mån 6 mån

24 DVT- Behandlingslängd 2:a gångs trombos Temporär riskfaktor avlägsnad Okänd orsak Distal DVT 1,5 6 mån Långtidsbeh. Proximal DVT Långtidsbeh. Långtidsbeh.

25 Varför olika behandlingstid Risk för waranorsakad död ca 0,3-0.4% / år Mortalitet vid re-dvt ca 2 4% DVS. När risken för ny DVT < 10%/ år är risken för död pga. Waranbehandling större än dödsrisken vid ny DVT

26 (Douketis et al. 98) Recidivlokalisation vid VTE Primärlokalisation DVT 79% får DVT som recidivlokalisation Primärlokalisation LE 81% får LE som recidivlokalisation