TROMBOEMBOLISM OCH GRAVIDITET. Maria Revelj Specialistläkare Kvinnokliniken Östra sjukhuset Göteborg

Transkript

1 TROMBOEMBOLISM OCH GRAVIDITET Maria Revelj Specialistläkare Kvinnokliniken Östra sjukhuset Göteborg

2 FALL Frisk, inga lkm. BMI 23, ålder 27 år 0-para, gravid vecka Söker för diffus smärta i buken och bäcken. Haltar. Bedöms ha symfyseolys och går hem med smärtstillande. En vecka senare åter pga fortsatt smärta, Nu tydligare smärtlokalisation åt vänster. Gör ont i ljumsken Vänsterbenet har nu också svullnat. Pat berättar att hennes mor hade en propp när hon var gravid.

3 Utredning UL visar ocklusion i v. Femoralis. Övre begränsningen går inte att se MR visar ocklusion upp till konfluensen av v iliaca communis men inte i v cava BÄCKENVENTROMBOS vanligast under graviditet

4 Behandling LMH E x 2 i 4 veckors tid (enligt vikt, 125E/kg kroppsvikt x 2) LMH 5000E x 2 tills partus LMH och Waran postpartumbehandling. Behandlingstid 1 år from insjuknandet. Kvarstående förändringar i kärlen. Trombofiliutredning visade Faktor V Leiden, heterozygot form.

5 Trombos kvarstår som ledande orsak till direkt mödradödlighet i västvärlden Ca 1/6 av de maternella dödsfallen beror på lungemboli (ca 0,4-1/ / år)

6 t

7 TROMBOSRISK Fertila kvinnor år 1/ år 1/ år 2-3/ Graviditet 5-10/ Postpartum 6-20/ Risk störst under pp-perioden Varför ökar trombosrisken

8 Virchows triad, triad associerad med trombos Hyperkoagulabilitet (förändringar i koagulationssystemet) Venös stas (förlångsammat blodflöde i venerna, som påverkas såväl av progesteron som av minskat återflöde pga mekansikt hinder) Vaskulär skada ( ex trauma, skada under förlossningen, endotelskada som exempelvis vid PE)

9 Förlångsammat blodflöde i venerna påverkas av progesteron men även mekaniska hinder. Uterus o foster utövar kompression på v.cava samt vä v. iliaca som också komprimeras av hö a. iliaca samt a. ovarica

10 Under graviditet beydligt vanligare med bäckentrombos jmfr icke-gravid population. 70% jämfört 9% Vänstersidig iliofemoralistrombos vanligast.

11 (Flem Jacobsen et al, 2008

12 LUNGEMBOLI Beroende på storlek och lokalisation varierar symptomatologin avsevärt. Nytillkommen plötslig andfåddhet vanligast. Bröstsmärta. CIRKULATORISKT INSTABIL LE -> t ex sadelemboli el huvudgrensemboli. Symptom som vid chock. Kallsvettig, blek, hypoton, hög puls, svimningstendens eller syncoperat. STABIL PERIFER EMBOLI -> Utöver andfåddhet te x pleural smärta, hosta, oro o ångest. Kan likna pneumoni (oklart febertillstånd och försämrat AT)

13 Symtom vid lungemboli, % graviditet (38) puerperium (50) Dyspne Bröstsmärta Hjärtfrekvens > Pleuravätska PCO2 < 35 mm Hg Sat O2 < 90% 3 3 Normalt EKG (Blanco-Molina et al 2010)

14 Fatal obstetrisk lungemboli i Sverige År antal incidens per ( ) ( ) * 0.38 ( ) *6 st < 21 gestationsveckor uteslutna Samuelsson et al,acta Obstet Gynecol Scand, 2007

15 DIAGNOSTIK Säkerställ diagnosen! Fördröjning kan leda till mer utbredd trombos ev med sequele och/eller lungemboli. Avgörande för ev framtida graviditeter, val av preventivmedel (både för kvinnan själv och ev döttrar), postmenopausal östrogensubstitution och ev andra situationer med ökad risk för trombos

16 DVT Ultraljud-> Förstahandsmetod, bäst mellan knä och inguinalligament. (Flebografi - thyreoideastörning (TSH kontrolleras)) MR- övre begränsning ses, hög misstanke vid neg u-ljud Lungemboli Lungskintigrafi, UCG, EKG CT - jodhaltigt kontrast Pulmonalisangiografi Små perifera lungembolier kan missas både vid CT och scint. Komplettera med UL ben Cerebral venös trombos, sinustrombos CT, MR

17 Stråldoser mot fostret, msv

18 Använd inte d-dimer för diagnostik av trombos hos gravid! Ett lågt värde kan inte med säkerhet utesluta trombos Ett högt värde kan finnas normalt hos gravid

19 LABORATORIE ANALYSER VID NORMAL GRAVIDITET APTT -6 till -9 PK(INR) -20 till -30 TPK -10 till -20 Fibrinogen +50 % Antitrombin -5 till -10 D-dimer O Karlsson et al, Anesth Analg,2012

20 BEHANDLING (provtagning avseende hemofili före beh. start) LMH förstahandsval. Vid planerad eller hög risk för kirurgi används ibland ofraktionerat heparin pga den bättre styrbarheten. Man titrerar fram ett dropp som ökar APTT kring sek. (protaminsulfat kan användas för att reversera effekten)

21 Graviditet LMH( viktjuserad dos); följ antixa -behandlingsdos minst 1 mån, därefter - reducerad behandlingsdos resten av graviditet Partus LMH s.c. alt i.v. Heparin Ej EDA/spinal om högre doser före partus Post partum LMH s.c. minst 6 veckor. Waran fungerar pp KOMPRESSIONSSTRUMPOR!

22 Ha en FÖRLOSSNINGSPLAN samt en plan PP! Behandlingstider lika långa som för ickegravida. Tex skall LE ofta behandlas upp till ett år. Således planera för hur behandlingen skall se ut pp och om antikoagulantia skall fortsättas efter 6 veckor pp Kontakt med andra specialiteter mm

23 Risker mamman Blödningskomplikationer vid LMH ökar med ökande dos. Påverkan på fostret, barnet Placentapassage Ingen påverkan av LMH/heparin på 115 barn vid behandling Waran passerar placenta!! Kontraindicerat under graviditet. Amning Ingen påverkan av heparin/lmh eller Waran

24 BIOKEMISK UTREDNING HEREDITÄR TROMBOFILI ANTITROMBIN, PROTEIN C, FRITT PROTEIN S, APC RESISTENS (F V), PROTROMBINGENMUTATION (F II), HOMOCYSTEIN FAKTOR VIII (?) FÖRVÄRVAD TROMBOFILI KARDIOLIPIN/BETA 2 GLYKOPROTEIN ANTIKROPPAR, LUPUS ANTIKOAGULANS

25 RISKFAKTORER TROMBOS Riskscore-> Att identifiera kvinnor med hög risk så förebyggande behandling kan ges TROMBOSPROFYLAX (under graviditet LMH, ASA, Kompressionsstrumpor)

26 1 poäng 2 poäng 3 poäng 4 poäng Mycket hög risk Heterozygot APCresistens utan VTE Heterozygot protrombingenmutat ion utan VTE. Protein S-brist utan VTE Protein C-brist utan VTE Immobilisering ** Homozygot APCresistens utan VTE Homozygot protrombingenmut ation utan VTE Tidigare VTE Lupus antikoagulans utan VTE Kardiolipin / beta2glykoproteini a-k utan VTE *** Antikoagulantiabehandling omedelbart före aktuell graviditet Lupus antikoagulans med VTE Hereditet för VTE BMI > 28 vid inskrivning Ålder > 40 år Dubbeltrombofili utan VTE Antitrombinbrist utan VTE Kardiolipin /beta2glykoproteini a-k med VTE *** Antitrombinbrist med VTE Inflammatorisk tarmsjd Dubbeltrombofili med VTE Ablatio Upprepade VTE Hyper- Homocysteinemi Svår preeklampsi /eklampsi Annan riskfaktor ex stor blödning SFOG 2012

27 Finns en litet antal specialfall som inte låter sig grupperas enligt riskscore. Mycket hög risk grupp Mätbar antifaktor Xa-nivå hela dygnet. Tex antitrombinbrist, mekaniska hjärtklaffar(superliten grupp ), APS med tidigare VTE (dessa kvinnor även hög risk för arteriell trombos och skall även få ASA) Behövs nära samarbete obsteriker, koagulationsexpert och tex kardiolog eller reumatolog.

28 Ovanliga tromboser Jugularisventrombos- IVF 100 ggr vanligare vid OHSS Sinustrombos Retinalvenstrombos

29 Trombosrisk ökar fem- till tiofaldigt under graviditet Dominans av bäckentrombos och ffa vä sida DRIV DIAGNOSTIKEN Behandla med LMH Identifiera riskpatienter för att kunna erbjuda trombosprofylax HA EN FÖRLOSSNINGSPLAN