AKUT BLÖDNING. Kristina Sonnevi, specialistläkare VO Internmedicin Sektionen för hematologi och koagulation

Transkript

1 AKUT BLÖDNING Kristina Sonnevi, specialistläkare VO Internmedicin Sektionen för hematologi och koagulation

2 Hemostas

3 Blödningsbenägenhet

4 Akuta blödningar Hemostas och koagulation: Systemet Risk för att blöda mer; sjukdomar och tillstånd och läkemedel som påverkar hemostas och koagulation Akut behandling Massiv blödning

5 Hemostas vid blödning Primär hemostas Vasokonstriktion Trombocytplugg Plasmakoagulation TF-FVIIa Trombin Fibrin

6 Primär hemostas

7 Plasmakoagulation TF-VIIa TFPI-Xa PS FX FIX APC FVa-FXa FX FVIIIa-FIXa FV FII AT FVIII FIX FIIa Thrombin FXI FXIa FVIII FVIIIa Fibrinogen Fibrin Cross linked fibrin

8

9 Defekt primär hemostas Trombocytopeni Benmärgssvikt, ökad destruktion Blödning vid TPK ca < Trombocytfunktionsdefekt ärftlig, läkemedel von Willebrands sjukdom

10 Trombocythämmande medel Acetylsalicylsyra Klopidogrel GPIIb/IIIa hämmare ex Aggrastat, Reopro Dipyridamol SSRI, calciumhämmare, statiner Alkohol, fiskleverolja, Omega-3 NSAID

11 I samband med kirurgi/regional anestesi ASA utsättes 3-4 dagar före op Klopidogrel utsättes 5-7 dagar före op ASA påbörjas så snart hemostas tillåter postoperativt.

12 Åtgärder vid blödning Cox 1 hämmare: ASA - irreversibel hämning Desmopressin (Octostim ) + ev Trc ADP-hämmare: Plavix, Ticlid, Efient - irreversibel hämning Brilinta- reversibel hämning -Trc 2-4 enheter som kan behöva upprepas + Octostim

13 Plasmakoagulation PK APT-t

14 PK

15 FII, FVII och FX Förhöjt PK/INR Förhöjt värde vid Leverskada Behandling med antivitamin K-läkemedel K-vitaminbrist Malabsorption Brist på FII, FVII eller FX DIC

16 APT-t

17 Förlängd APTT FXII, FXI, FX, FIX, FVIII, FV, FII och fibrinogen. Förlängd vid Behandling med heparin (LMH) Brist på ingående faktorer Antikropp mot koagulationsfaktor (förvärvad hemofili) Lupus antikoagulans Provtagning i hepariniserat rör/ infart Blödningssymtom?

18 Blödningsanamnes Primär hemostas Plasmakoagulation Slemhinneblödningar Näsblod Menorragi Förlossning Urinvägar Mag-tarmblödningar Peteckier Andra blödningar Leder Tandextraktion Kirurgi Mjukdelsblödningar Hudblödningar

19 Massiv blödning Stora blödningar, trauma, förlossning Utblödda: Hb, TPK, APTT Definition Ersättande av en blodvolym inom 24 timmar Transfusion av > 4 E-konc på en timme där blödningen fortsätter. Ersättning av > 50% av blodvolymen inom tre timmar En enhet E-konc/10 kg kroppsvikt/timme och pågående blödning

20 Massiv blödning - behandling Kirurgisk hemostas Håll patienten varm Sträva efter EVF > 0,30 Korrigera acidos och hypocalcemi Håll patienten lugn och smärtfri

21 Massiv blödning forts. behandling Provtagning: Blodstatus, PK(INR), APTT, Fibrinogen, Antitrombin, D-dimer, blodgas Behandling: 4:4:1 # 4 E-konc, 4 plasma, 1 Trc + Tranexamsyra 10 mg/kg x 3 i.v + Fibrinogenkoncentrat (Haemocomplettan) 2-4 g + Ev NovoSeven ug/kg

22 Massiv blödning - behandlingsmål TPK > 50 x 10 9 /L PK/INR < 1,5 APTT kortare än 1,5 ggr referensvärdet (ca 53) Fibrinogen > g/l EVF > 0,30

23 Dags för ett fall

24 71-årig kvinna med Waran Hypertoni, op carotisstent feb -11, CABG mars -10, förmaksflimmer. Waranbehandlad. Inkommer maj -11 efter trafikolycka. Avsvimmad, sårskada hjässan Normalt neurologstatus akuten

25 Kvinnan med Waran CT skalle INR 2,5 Inläggs Waran, Trombyl kryssas MEWS x 6

26 Kvinnan med Waran 4 timmar senare vä-sidig pares

27 Vid allvarlig blödning Waraneffekten bör reverseras snabbt till PK/INR < 1.5 oavsett indikation

28 Reversera Waran Uppehåll med Waran K-vitamin Protrombinkomplexkoncentrat (PKK)

29 PKK Ocplex (Octapharma), Confidex (CSL- Behring) Förstahandsmedel tillsammans med K-vitamin vid allvarlig blödning Dos: enheter/kg. + Konakion 10 mg i.v.

30 Riskfaktorer för blödning vid Waran Ålder Allvarlig blödning < 60 år 1.5% / år > 80 år 4.2% / år PK/INR-värde Dramatisk riskökning vid PK/INR > 4-5

31 Antikoagulantia

32 NOAC Varför ersätta Waran? Slow onset, interaktioner, hög risk ICH Vad har vi lärt oss från studier? Lika effektiva som Waran Mindre ICH

33 Pradaxa (dabigatran) Direkt trombinhämmare Indikation profylax vid ort.kirurgi, FF T½ timmar. Utsöndras via njuren. PK oftast normal, APTT förlängs Vid blödning Ocplex /Confidex NovoSeven Dialys

34 Xarelto (rivaroxaban) FXa-hämmare Indikation profylax vid ort.kirurgi, FF, DVT, LE T½ 7-11 timmar PK oftast normal, APTT kan förlängas Vid blödning Ocplex /Confidex (NovoSeven )

35 Sista fallet

36 Fall hematom 70-årig kvinna tidigare väs frisk 3/ inkommer pga flanksmärta, hematuri 4/ åter pga blödning från venpunktion Lab. Hb 112 (ref ) PK/INR 1,0 (ref < 1,2) APTT 164 (ref 28-42)

37 Vidare utredning FVIII < 0,01 kie7l (ref. 0,5-1,8) Antikroppar påvisas mot FVIII

38 Förvärvad hemofili IgG antikroppar riktade mot koagulationsfaktor, vanligen FVIII Kan vara associerat med systemsjukdomar, malignitet, graviditet / post-partum Incidens : 1-2 / miljon / år Klinik: blödningar, ej typiska hemofiliblödningar (dvs. ej leder)

39 Förvärvad hemofili

40 Sammanfattning Vid allvarlig blödning hos Waranbehandland, reversera effekten snabbt till PK/INR < 1,5 Vid blödning och inför invasiva undersökningar kontrollera, TPK, PK/INR och APTT. Blödningsanamnes! Vid nytillkommen blödningsanamnes tänk läkemedel, förvärvad hemofili. TPK, PK/INR, APTT.

41 Vidare läsning Behandlingsrekommendationer Profylax mot och reversering av blödning orsakade av antivitamin-k-läkemedel Externa riktlinjer, vårdprogram och pm inklusive nya antokoagulantia Läkemedelsboken, Kapitlet Blödningstillstånd Koagulationsnytt 2006, Margareta Blombeck mfl praktisk handledning i diagnostik, utredning och behandling av hemostasrubbningar Essential Guide To Coagulation, M Blombeck mfl n