Det senaste inom NOAK metoder. Karin Strandberg Klinisk kemi, Malmö Labmedicin i Skåne

Transkript

1 Det senaste inom NOAK metoder Karin Strandberg Klinisk kemi, Malmö Labmedicin i Skåne

2 Labperspektiv-NOAK-metoder Tillgänglighet Finns NOAK? Hur mycket? Principer Vilka används? Ideal analys? Analys när? Specifika NOAKanalyser Tolkning av resultatet? Terapeutiskt intervall? Analys- begränsningar Andra tester som påverkas PNA Specialkoagulationsanalyser

3 NOAK-analyser- Analys när? Hög inter- och intraindividuell variabilitet-beror av ålder och njurfunktion! Terapeutiskt intervall? Reilly PA et al JACC 2014

4 Rek. Läkemedelsverket 2017:1 NOAK-analyser Vad finns idag? Screening-tester- Begränsat värde PK(INR) APTT Specifika NOAK-tester- Av värde i vissa kliniska situationer P-Dabigatran P-Rivaroxaban P-Apixaban Masspektrometri-Klin. Farm. Stockholm- Gold standard

5 Rek. Läkemedelsverket 2017:1 NOAK-analyser: Mäta när avgör hur? Kliniska situationer: Akuta-Mäta nära och snabbt Blödning, trombos, kirurgi, intox Elektiva -Skicka fryst plasma Behandlingsoptimering/Compliance Malabsorption, extrem kroppsvikt, gravt nedsatt njurfunktion, läkemedelsinteraktion Tolkningsstöd!

6 NOAK och Exponerings-intervall Vilken typ av metod: Screening Screening Screening Monitorering Cuker et al Hematology 2015:117-24

7 Koncentrationsbestämning- Ideal assay? Metodens prestanda: Linearitet (mot LC/MS) i låga till höga området God precision Liten interferens- andra antikoagulantia, lupus, faktorbrister Tillgänglig i akuta situationer Snabb Ingen metod uppfyller alla krav för alla NOAK Samuelson B and Cuker A Blood Rev 2016 epub

8 Fibrin Direkta Xa- och IIa hämmare (po): Screening med PK(INR) och APTT APTT FXII FXI FVII PK(INR) FXa-hämmare Xarelto Eliquis Lixiana FVIII FIX FV FX Protrombin Trombin- hämmare Pradaxa Fibrinogen

9 Metodbegränsningar-PK och APTT för effekt av NOAK? Dos-effekten inte linjär i låga området- Ej för monitorering! Med anpassningar av reagens (PK) kan metoderna göras användbara + Fibrinogen för koagulationsscreening vid blödning Vilken användning? Viss användning i akutsituation för att påvisa höga läkemedelsnivåer

10 Dabigatran-metoder Substansgrupp (Dabigatran) Metoder för monitorering dil. Trombin tid (dtt) Anti-IIa ECT/ECA Direkt FIIainhibitor Screeningmetoder som påverkas APTT PK(INR) P-Dabigatran;masskonc mg/l

11 1/ Metod för monitorering av trombinhämmare- Trombintid (TT)/ diluted Trombintid (dtt)-testplasman spädd i normalplasma Trombin (reagens) + Trombinhämmare (prov) Trombin (återstående) Princip TT/dTT: Tiden till koagelbildning mäts Trombin Trombinhämmare i patientprovet Fibrinogen Fibrin

12 2/ Metod för monitorering av trombinhämmare- Anti-IIa/Trombin Chromogen assay Trombin (reagens) + Trombinhämmare (prov) Trombin (återstående) Princip: Kromogen mätning Trombin Trombinhämmare (prov) patientprovet Trombin (återstående)

13 Metodanvändning- Dabigatran-ECAT 2016 Metodgrupper ECAT Dabigatran: Anti-IIa N=42 dtt N=102 ECA N=7 ECAT-2 Prov ng/ml Anti-IIa: CV 11,6% (N=49) ECAT-2 Prov ng/ml 14,3% (N=49) ECAT-4 Prov ng/ml 9,2% 8,9% ECAT-4 Prov ng/ml dtt: CV 16,8% 16,2% 11,3% 11,3%

14 Rivaroxaban-metoder Substansgrupp Metoder för monitorering Anti Xaaktivitet Screeningmetoder som påverkas Direkt FXainhibitor (Rivaroxaban) PK(INR) APTT P-Rivaroxaban;masskonc mg/l

15 Apixaban-metoder Substansgrupp Metoder för monitorering Anti Xaaktivitet Screeningmetoder som påverkas Direkt FXainhibitor (Apixaban) PK(INR) APTT P-Apixaban;masskonc. mg/l

16 Edoxaban-metoder Substansgrupp Metoder för monitorering Anti Xaaktivitet Screeningmetoder som påverkas Direkt FXainhibitor (Edoxaban) (PK(INR)) (APTT) P-Edoxaban;masskonc. mg/l Gosselin et al Int Jnl Lab Hem 2016; 38:

17 Metod för monitorering av Xa-hämmare: Anti-Xa-aktivitet (Chromogen) FXa (överskott) + Xa-hämmare (prov) FXa (återstående) Xa (reagens) Xa-hämmare patientprovet Princip: Kromogen mätning FXa (återstående)

18 Xa-hämmar NOAK-metoder-ECAT utskick 2016 ECAT-2 Prov ng/ml ECAT-2 Prov ng/ml ECAT-4 Prov ng/ml ECAT-4 Prov ng/ml Rivaroxaban: CV (N=197) 12% 11,9% 9,7% 12,7% Prov ng/ml Prov ng/ml Prov ng/ml Prov ng/ml Apixaban: CV (N=153) 9,1% 9,8% 8,6% 9,1%

19 Xa-hämmar metoder? Kan en anti-xa-metod för Heparin/LMH användas för alla NOAK? Anti-Xa-Heparin/LMH-metod kan utesluta sign. NOAK konc. Gosselin et al Int Jnl Lab Hem 2016; 38:

20 Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Patientnära koagulationsanalyser och NOAK Coaguchek kan vara användbart vid rivaroxabanbehandling men inte för dabigatran eller för terapeutiska apixabankoncentrationer. Inte för monitorering! Ebner et al Stroke 2015;46: Tid sedan intag

21 Dale et al 2016; 172: Eller T et al Clin Chem Lab Med 2014 Effekten av NOAK på ACT, ROTEM, TEG Parametrarna CT på ROTEM eller R på TEG påverkas av höga NOAK-konc. Terapeutiska nivåer, inte förväntat att säkert se någon effekt. Supraterapeutiska nivåer kan påvisas. Rekommenderas inte för monitorering ACT ROTEM EXTEM CT INTEM CT

22 NOAK-påverkan på specialkoaganalyser- Blödnings- och trombosutredning Gosselin et al JTH 2016; 14:886-93

23 Hur påverkas specialkoagulationsanalyser av NOAK? Allmän regel: NOAKs interfererar mer eller mindre med de flesta analyserna Lupus diagnostik-falskt positiva Antitrombin-påverkas olika om reagenset är trombin- eller FXa-baserat, beroende på vilket NOAK-preparat patienten har- Falskt höga Faktoranalyser- Falskt låga Provtagning innan behandling eller ev. vid dalvärde Gosselin et al JTH 2016; 14:886-93

24 Patientfall Kvinna, f.-86, Trombosutredning beställd via Akutmottagningen Analys Resultat Ref. intervall P-APT-tid 45* 26-33s P-PK(INR) 1,4* <1,2 P-AntiFXa, LMH 1,90* <0,10 kie/l P-dRVVT (sållning) 136* <42 s P-dRVVT (mix 1:1) 87* <42 s P-dRVVT (verif) 66* <32 s P-dRVVT (kvot) 2,0* <1,5 P-Kardiolipin-ak IgG <5 <10 kie/l P-Protein C (enz) 1,27 0,70-1,30 kie/l P-Protein S, fritt 1,25* 0,50-1,20 kie/l Har patienten Lupus? P-Antitrombin (IIa) 1,1 0,8-1,2 kie/l

25 NOAK och alternativt test för monitorering-tga TGA för monitorering av flera NOAK- Tillgänglighet och användbarhet begränsande Dinkelaar et al Clin Chem Lab Med 2014

26 NOAK och alternativt test för screening-drvvt drvvt för screening av flera NOAK- Enkel, användarvänlig

27 Vilket test vid kliniskt behov när specifika test inte finns tillgängliga eller tar för lång tid Kan kombinationen: drvvt+ PK+ APTT svara på ex: Patient med stroke Nej till trombolys! Patient med blödning Patient inför kirurgi Blöder inte pga NOAK! Liten kvarvarande NOAK-effekt! Negativ drvvt kan utesluta NOAK

28 Sammanfattning: Vilka test för NOAK mätning? Supraterapeutisk Hög terapeutisk (topp-värde) Låg terapeutisk (dal-värde) Subterapeutisk Påverkas Påverkas ej Rek. Läkemedelsverket 2017:1

29 NOAK-test-Analysbegränsningar Patofysiologisk variation Preanalytiska faktorer Analytiska aspekter Interaktioner Topp-Dalvärden (Tid för given dos) Specifika test för Xa- och IIa- hämmande NOAK Standardisering Tillförlitlighet vid låga nivåer? (Dabigatran) Tillgänglighet

30 Labperspektiv-NOAK-metoder Vissa kliniska situationer: Akuta: Behandlingsoptimering Ideal analys? Analys när? Specifika NOAKanalyser Möjligheter: Tillgängliga på fler lab Vilka används? PNA Koagulationsutredning Andra tester som påverkas Specifika NOAKanalyser Begränsningar: Tolkning av resultatet? Terapeutiskt intervall? CV kring 10% Tack för uppmärksamheten!