Preanalys- Varför så viktigt? Susanne Samuelsson Koagulationslaboratoriet Klinisk Kemi SU/Sahlgrenska

Transkript

1 Preanalys- Varför så viktigt? Susanne Samuelsson Koagulationslaboratoriet Klinisk Kemi SU/Sahlgrenska

2 Hur definieras preanalys? Beställning av analys Provtagning Provtransport Omhändertagande av prover Laboratory Preanalytic Key Processes- Adapted from CLSI document GP26 A Quality System Model for Health Care.

3 Hur mycket påverkar preanalytiska fel? 5 studier: miljon resultat % av alla fel berodde på preanalytiska faktorer Största andelen beror på den mänskliga faktorn Ref. Bonini P et al. ClinChem 2002; 48:

4 Preanalytiska faktorer Fenomen, som kan påverka provet så att dess koncentration av den aktuella komponenten är annorlunda vid analysen än den brukar vara hos patienten Förändringen kan inträffa vid provtagningen, under förvaring och transport till laboratoriet eller vid hantering av provet före analysen Provsvaret är korrekt men det återspeglar inte patientens kliniska status Feldiagnostik eller felbehandling

5 Preanalytiska faktorer Koagulationssystemet är extra känsligt för preanalytiska faktorer. Bara genom att ta ett prov så sker en aktivering av hemostasen. Exempelvis: Komplexiteten i själva analyserna Instabiliteten av flertal koagulationsproteiner Calciumberoende reaktioner Lättaktiverade trombocyter

6 Hur definieras preanalys? Beställning av analys Provtagning Provtransport Omhändertagande av prover

7 Remiss Val av analys

8 Remiss Olika remisser beroende på vart man skickar sina prover Viktigt att man fyller i relevanta uppgifter på remissen T.ex. Anamnes Rätt analyser för rätt frågeställning! Aktuell medicinering Gravid Blodgrupp redan känd eller komplettera? mm. Anamnes-saknas alltför ofta

9 Patientinformation Rutinkoagulation (PK (INR), APTT, D-Dimer, Fibrinogen, Antitrombin) Koagulationsutredningar Trombosutredning Screening för lupusutredning Blödningsutredning Övrig koagulation Fibrinolysprover Trombocytfunktionstester Övrigt

10 Patientinformation Är det något patienten behöver veta inför provtagning? Dygnsvariation Kost Rökning/snusning Kaffe/Te Alkohol Stress Fysisk aktivitet Läkemedelsuppehåll beroende på vilket läkemedel det gäller Gravid Dag i menstruationscykel Abstinens??

11 Patientidentifiering standardiserade rutiner Inträffar fel trots att man har rutiner. Mänsklig faktor slarv man följer ej gällande rutin! Kan få allvarliga konsekvenser Felaktig diagnos/behandling merjobb för sjukvården och lidande för patienterna Kan inträffa vid t.ex. provtagning eller efter centrifugering vid alikvotering

12 Blodgrupp Vad behöver jag veta? Gravid och post partum Dag i menstruationscykel Östrogenbehandling Pågående infektion, inflammation Fysisk aktivitet (extrem) Aktuell medicinering Hematokrit.. Olika frågor beroende på vilka prover

13 Blodgrupp Blodgrupp 0 i AB0-systemet har koncentration av koagulationsfaktor VIII och von Willebrand faktor Därför är det viktigt att man vet blodgruppen vid blödningsutredningar där ovanstående analyser ingår

14 Graviditet Koagulationsfaktor VII, X, FVIII von Willebrand faktor Fibrinogen Plasminogen, PAI-1 och PAI-2 Protrombinfragment 1+2 TAT, trombin-antitrombinkomplex D-dimer Fritt protein S Koagulationsfaktor XI Koagulationsfaktor XIII

15 Dag i menstruationscykeln Miller et al., Thromb Haemost 2002

16 Östrogenbehandling? T.ex. p-piller, postmenopaus behandling Påverkan på koagulationen beror fr.a. på halten av östrogen. T.ex. kan fritt protein S vara sänkt.

17 Infektion inflammation nyopererad FVIII Plasminogen aktivator inhibitor typ 1 (PAI-1) von Willebrandfaktor Fibrinogen Akutfasreaktanter som stiger vid infektion, inflammation eller nyligen genomgången operation

18 Extrem fysisk aktivitet? Ökning av FVIII och vwf (kvarstår >10 tim) Trombocytaktivering Ökning av koagulationsmarkörer Ökning av fibrinolys

19 Aktuell medicinering För vissa analyser är det viktigt att veta eftersom man följer en viss behandling. LMH behandling, t.ex. Fragmin. Enskilt eller förprov/efterprov Faktorpreparat vid behandling av hemofili Enskilt eller förprov/efterprov Trombocythämmare vid trombocytfunktionstest

20 Aktuell medicinering Interaktion icke önskvärd påverkan på analyser. Dels enskilt läkemedel men även två samtidigt tillförda läkemedel. In vitro analytisk interferens In vivo biologisk effekt

21 Acetylsalicylsyra Waran Aktuell medicinering Trombocytfunktionstester protein C fritt protein S Ingår t.ex. i trombosutredning PK (INR) LMH APTT Kan påverka screening för lupusutredning Kan påverka APTT Kan påverka screening för lupusutredning

22 Aktuell medicinering Finns nya läkemedel på marknaden som är godkända för behandling av vissa patientgrupper och dessa grupper kommer att öka. Pradaxa (Dabigatran, trombinhämmare) Xarelto (Rivaroxaban, FaktorXa-hämmare) Eliquis (Apixaban, FaktorXa-hämmare).. Vi vet att de påverkar rutinkoagulationsanalyser och även vissa specialkoagulationsanalyser. Men det är fortfarande mycket vi inte vet. Var medveten och uppdaterad!

23 Hematokrit > 55 % Hematokrit = EVF de röda blodkropparnas andel av blodets totalvolym Ett icke förväntat förlängt APTT skulle kunna bero på ett högt hematokrit hos patienten. Påverkar t.ex. analys av PK(INR) på helblod vid kapillärt taget prov. Tag venöst prov istället på dessa patienter. CLSI dokument H21-A3 har riktlinjer för hur man kan korrigera citratkoncentration för patienter med hematokrit > 55%

24 Schematic showing effect of hematocrit on relative volume of citrate anticoagulant in blood collection tube. Förhållandet plasma/citrat är i balans. I det högra röret är det en patient med ett högt hematokritvärde. Detta gör att den plasmamängd som finns I provröret blir fel i förhållande till citratmängden. För att få ett korrekt förhållande skulle man behöva korrigera citratmängden. Kamal A. H. et.al. Mayo Clin Proc. 2007;82: Mayo Foundation for Medical Education and Research

25 Hur definieras preanalys? Beställning av analys Provtagning Provtransport Omhändertagande av prover

26 Vila En generell rekommendation är att patienterna ska sitta i minuter innan provtagning eftersom vissa komponenter är lägesberoende. Upp till 12 % skillnad i plasmavolym mellan liggande till stående. Har man cyklat, sprungit eller är väldigt stressad till sin provtagningen bör vilan vara längre för att minska en eventuell påverkan på analyserna

27 Rör Natriumcitratrör koncentrationen 0.109M (3,2%). Citrat i provröret binder calcium reversibelt som får koagulationen att avstanna. CTAD Innehåller ytterligare komponenter som trycker ner trombocyternas aktivering. Stabyliterör Innehåller citratbuffert ph 4,3 som sänker ph i röret till 5,9 (till tpa-aktivitet) Hirudinrör till vissa trombocytfunktionstester. Man får kolla sina lokala provtagningsanvisningar

28 Nålstorlek 19 > 23 Rekommenderad storlek är gauge (1-0,7mm). På barn är rekommendationen 23 gauge. För trombocytfunktionstester bör man ha 19 gauge. Detta för att trombocyterna inte ska bli påverkade. För patienter med hemofili A och B, svår von Willebrands sjukdom och på patienter som står på heparin eller Waran där risken är stor för blåmärken rekommenderas en mindre nålstorlek

29 Butterfly Man har inte sett någon påverkan på rutinkoagulation (PK och APTT). Påverkar troligen inte övrig koagulation. Om man måste använda är det viktigt att först ta ett slaskrör (utan aktivator eller ett citratrör) eftersom det finns luft i slangen. Butterfly är dyrare än en vanlig nål

30 Var tar jag provet? Venös provtagning i armvecket. Aldrig i arm där man samtidigt får infusion. Kapillärt fungerar inte när det gäller koagulationsanalyser, förutom för PK. (OBS! hematokrit)

31 Var tar jag provet? Undvik om möjligt provtagning genom CVK eller artärnål. Framförallt om de har innehållit heparin.

32 ERROR: stackunderflow OFFENDING COMMAND: ~ STACK: